居室・設備の種類 室数 備考 個室（１人部屋） ５室 電動ギャッギアップベッド、コールブザーボタン式並びにマイクスピーカー、ベッドヘッドライト、固定式整理タン ス、キャビネット（カード式施錠金庫内臓）、来客用イス、加湿器、空気清浄機、掛時計、温度・湿度計、スクリーンカーテン（出入口用、窓用）、インターネット接続 LAN ２人部屋 １３室 合 計 １８室
障害者支援施設（生活介護・施設入所支援）となみ療護園 利用契約書
（保護者 ） （以下「利用者」という。）と社会福祉法人
明和会（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者の設置運営する「となみ療護園」から提供される施設障害福祉サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下、「本契約」という。）を締結します。
第１条（目的）
本契約は、障害者総合支援法等関係法令の理念に則り、利用者の基本的人権を享有する個人としての尊厳と社会経済活動への参加を促進するために、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。
第２条（期間）
本契約の契約期間は、 令和 年 月 日
から利用者の施設障害福祉サービス給付決定期間までとします。
第３条（個別支援計画）
事業者においては、利用者の状況等ならびに課題と意向を常に把握するとともに目標を設定し、利用者への面接とサービス担当者会議を経て、サービス管理責任者が利用者の個別支援計画を作成します。この個別支援計画については、事業者が利用者にその内容を説明し、文書による同意を得たうえで作成するもので、その写しを利用者に交付します。
なお、利用者はいつでも個別支援計画についての説明を求め、意見を述べることができます。
第４条（サービス内容）
事業者は、前条に定める個別支援計画に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。
（１）施設入所支援
① 心身の状況に応じた適切な介護
② 食事の提供
③ 健康管理
④ 相談及び援助
（２）生活介護
① 心身の状況に応じた適切な介護
② 食事の提供
③ 健康管理
④ 相談及び援助
⑤ 個別的なリハビリテーション
⑥ 創作活動又は生産活動の機会の提供
第５条（利用料）
１ 利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額（サービス利用説明書にも記載）を、食費・光熱水費とあわせて事業者に支払います。ただし、サービス利用料金のうち介護給付費等から支給される部分（全体額の 9 割）については、原則として、事業者が市町村から代理して受領しますから、利用者が直接支払う必要はありません。
２ 利用者は、事業者が計算して請求した前項の利用者負担額について、当月分を翌月５日までに支払います。
第６条（生産活動と工賃の支払）
１ 事業者は、第３条に規定する個別支援計画において生産活動の内容を定めた場合は、当該利用者に対して就労に関する適切な訓練・支援等の機会を提供します。
２ 事業者は、生産活動において事業収入がある場合は、必要経費を控除した額に相当する工賃を生産活動に従事された利用者に支払います。
第７条（事業者の基本的義務）
１（自立等の支援）事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動への参加促進の観点から、できる限り居宅に近い環境の中で、個別支援計画に基づくサービス提供と利用状況の把握を適切に行います。
２（利用者の意思等の尊重）事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、障害福祉サービスを提供します。
第８条（事業者の具体的義務）
１（安全配慮義務等）事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するとともに、非常災害対策ならびに衛生管理等に必要な措置を講じます。
２（説明義務）事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３（秘密保持等）事業者及び従業者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た利用者やその家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。また、秘密を漏らすことが無いよう、必要な措置を講じます。
４（身体拘束の禁止）事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
５（苦情対応）事業者は、苦情の受付・解決に際し、その内容を記録します。また、苦情に対して市町村等が行う調査等に協力し、指導又は助言を受けた場合は、必要な改善を行います。
６（記録整備保存義務）事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供完了日から 5 年間保存します。利用者は、事業者の窓口業務時間内（午前９時～午後５時）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることもできます。
第９条（事故と損害賠償）
１ 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに利用者の家族等及び都道府県、市町村に連絡して必要な措置を講じます。また、事故状況及び処置について記録します。
２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。
第１０条（契約の終了事由）
本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。一 利用者が死亡した場合
二 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合三 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
四 施設が事業者の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第１１条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合
六 第２条の契約期間が満了した場合（但し満了前に契約更新の手続きがとられた場合は除く）
第１１条（利用者からの中途解約等）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者が、第１項の通知を行わずに施設から退去した場合には、事業者が利用者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
第１２条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設支援サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第８条１項から４項に定める義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 事業者もしくはサービス従事者が利用者又は利用者の家族等に対して、悪意を持った不当な対応又は制約をした場合
五 他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合
第１３条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 利用者に支払能力があるにもかかわらず第５条に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合
二 利用者が、他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
四 利用者又は利用者の家族等が、事業者又はサービス従事者に対して、悪意を持った不当な要求又は言動を行った場合
五 利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合または現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合
第１４条（利用者の入院に係る取り扱い）
利用者が医療機関に短期入院した場合、入院期間中において、重要事項説明書に定める利用料金を事業者に支払うものとします。
第１５条（利用者の外泊に係る取り扱い）
１ 利用者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。この場合、利用者は外泊開始日の３日前までに事業者に届け出るものとします。
２ 前項に定める外泊期間中において、重要事項説明書に定める利用料金を事業者に支払うものとします。
第１６条（サービス利用のキャンセル）
サービス利用のキャンセルについては、サービス利用日の３日前までに申出のない場合、その申出がなされた日から３日間については、利用者は重要事項説明書に定めるキャンセル料として食費の実費相当額を事業者に支払うものとします。
第１７条（苦情解決）
１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、重要事項説明書に記載された都道府県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
第１８条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。
令和
年
月
日
利 | 用 | 者 | 住 | 所 | |
利 | 用 | 者 | 氏 | 名 | 印 |
保 | 護 | 者 | 住 | 所 | |
保 | 護 | 者 | 氏 | 名 | 印 |
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。 | |||||
立 | 会 | 人 | 住 | 所 | |
立 | 会 | 人 | 氏 | 名 | 印 |
利 用 者 と の 続 柄 | |||||
※立会人の欄は利用者が不要と判断できる場合は省略する。 | |||||
事 | 業 | 者 | 住 | 所 | xxxxxxxxxxxxxxxxxx00x２４５ |
事 | 業 | 者 | 名 | 社会福祉法人 明和会 | |
代 | 表 | 者 | 氏 | 名 | 理事長 xxx 印 |
障害者支援施設（生活介護・施設入所支援）となみ療護園 重要事項説明書
１．サービスを提供する事業者
令和 3 年 10 月 1 日更新
本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。
当事業所では、利用者に対して生活介護、施設入所支援サービスを提供します。
当サービスの利用は、原則として介護給付の支給決定を受けた方が対象となります。
名 称 | 社会福祉法人 明和会（めいわかい） |
所在地 | 青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５ |
電話番号 | ０１７５－３３－１１００ |
代表者氏名 | 理事長 xxx（xxxxxx） |
法人設立年月 | 平成１１年５月２４日 |
事業所の種別 | 指定障害者支援施設（青森県指定 第０２１１６００３１７号） |
事業所の名称 | となみ療護園 |
事業所の所在地 | 青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５ |
電話番号 | ０１７５－３３－１１００ |
施設長（管理者） | xxxx（xxxxxx） |
事業所の運営方針 | 運営規程による |
指定年月日 | 平成２４年３月１日（施設の開設は平成１２年４月１日） |
入所定員 | 生活介護５０人 施設入所支援３０人 |
２．ご利用事業所
３．居室の概要
（１）居室の概要
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
個室（１人部屋） | ５室 | 電動xxxxアップベッド、コールブザーボタン式並びにマイクスピーカー、ベッドヘッドライト、固定式整理タンス、キャビネット（カード式施錠金庫内臓）、来客用イス、加湿器、空気清浄機、掛時計、温度・湿度計、スクリーンカーテン（出入 口用、窓用）、インターネット接続 LAN |
２人部屋 | １３室 | |
合 計 | １８室 |
利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
（２）居室以外の施設設備の概要
当事業所では、居室以外に下記の施設･設備をご利用いただくことができます。これらは、厚生労働省が定める基準により、障害者支援施設（生活介護・施設入所支援）に設置が義務づけられている施設・設備です。これらの利用については、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
施設設備の種類 | 数 | 備 考 |
機能訓練室 | ３ | 作業テーブル２、コンピュータ１、歩行訓練機２、訓練用ベッド１、滑車運動機１、ルームバイク１他 |
食堂 （多目的室） | ２ | 食堂テーブル１６、椅子６０、温冷配膳車１、冷蔵庫３、テレビ２、ビデオ２、ホワイトボード２ |
浴室 | ３ | 機械浴室１（車椅子用機械浴槽、ストレッチャー用機械浴槽）、一般浴槽２ |
洗面所 | ４ | ロングレバー蛇口栓、傾斜鏡、うがい液器 |
便所 | ６ | 電動昇降便座１、シャワートイレ 10、コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ 10（全箇所）コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ並 びにマイクスピーカー10（全箇所）電動自動ドア２箇所 |
相談室 | ２ | 机２、椅子８、パテーション２ |
医務室 | １ | 必要な医薬品及び医療用具 |
非常災害設備 | スプリンクラー、室内 2 号消火栓 7、自動火災報知機、非常通報装置設備、非常用自家発電設備、非常用放射性物質除去空調設備 |
（３）居室の変更
利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
（４）利用に当たって別途利用料金をご負担いただく施設・設備
支援の対象外の事項を目的とした時に使用する場合
車輌
※ 上記は、介護給付費の支給対象とならないため、ご利用の際は、ご利用者に別途利用料金をご負
担いただきます。
（５）施設・設備ご利用上の注意事項
当事業所において、居室その他の施設・設備をご利用いただくにあたって以下の点にご注意ください。
① 居室
・ 施設内は禁煙です。各居室内では火気厳禁となっています。又、危険物の持ち込みも一切禁止となっています。
・ テレビ・ラジオ等の音量は、周りの人に配慮してください。
・ 居室内での飲酒は、体調の急変・不慮の事故等を考えまして禁止となっています。
・ 壁に穴をあけたり、備品類などに接着材などを使用して物を固定したりする場合又は改造する場合は、事前に管理者の承諾を得て下さい。
② 食堂（集会室兼用）
・ 飲食場所の関係上、清潔に保つことに心がけてください。
・ 備え付け備品使用の際は、公共モラルを守ってください。
③ 浴室
・ 入浴日時のスケジュールにご協力ください。それ以外の日時での入浴支援サービスはありません。
④ 洗面所
・ 衛生管理上、誤使用防止のため、できるだけ私物を置かないようお願いします。
⑤ 医務室
・ 医療器具がありますので、必要外の出入りは控えてください。
⑥ 機能訓練室
・ 訓練器具使用にあたって付き添い人が必要とされている場合は、事故になりかねませんので、無断で使用しないでください。
・ 娯楽性の高い器具の使用にあたっては、独占しないようお願いします。
４．従業者の配置状況
職種（職名） | 従事者人数 | 常勤換算 | 指定基準 |
１． 管理者（施設長） | 1 人 | 1.0 人 | 1.0 人 |
２． 施設長補佐役 | 1 人 | 1.0 人 | |
３． サービス管理責任者 | 1 人以上 | 1.0 人以上 | 1.0 人 |
４． 医師 | 嘱託 1 人 | 0.1 人 | 必要数 |
５． 看護職員 | 3 人以上 | 3.0 人以上 | 1.0 人 |
６． 理学療法士 | 嘱託 1 人 | 0.1 人 | 必要数 |
７． 機能訓練指導員 | 1 人 | 1.0 人 | |
８． 生活支援員 | 22 人以上 | 22.0 人以上 | 1.0 人 |
９． 栄養士 | 1 人 | 1.0 人 | |
１０． 調理員 | 3 人以上 | 3.0 人以上 | 1.0 人 |
１１． 事務職員等（事務員） | 1 人以上 | 0.6 人以上 | |
１２． 管理宿直員 | 1 人以上 |
当事業所では、ご利用者に対して指定施設障害福祉サービスを提供する従業者として、上記の職種の従事者を配置しています。
<主な従事者の配置状況>※従事者の配置については、指定基準を遵守しています。
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤従事者の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の従事者が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1名）となります。
〈生活介護における専門的な支援等に係る従業者の配置状況〉
職 種 | |
１．生活支援員等の直接サービス提供に関わる職員 （生活支援員、看護職員、理学療法士、機能訓練指 導員等） | ① 当事業所では、上記のとおり指定基準上求められる職員の配置を上回る、職員体制（1.7：1）でより質の高いサービス提供に努めております。 ② 当事業所では、「生活支援員」として常勤で配置している職員のうち、18 人が介護福祉士であり、専門的なサービス提供に努 めております。 |
２．医師、理学療法士、機能訓練指導員 | 当事業所では、利用者に対して日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行っております。 |
〈施設入所支援における専門的な支援等に係る従業者の配置状況〉
職 種 | |
１．生活支援員（夜勤職員） | 当事業所では、指定基準上求められる職員の配置を上回る、夜勤職員 2 人の体制でより安心・安全な夜間のサービス提供に努めて おります。 |
〈主な職種の勤務体制（標準的な時間帯における最小配置人員）〉
職種 | 勤 務 体 制 | |
生活介護 | 施設入所支援 | |
9：00～15：15 | 15：15～9：00 | |
１．生活支援員 | 13 人 | 5 人（17：30～20：00 3 人） （20：00～07：00 2 人） |
２．看護職員 | 1 人 | 17：30 まで 1 人 |
３．機能訓練指導員 | 1 人 | |
４．理学療法士 | 第１・３土曜日 11：30～15：00 | |
５．医師 | 第１・３木曜日 15：00～17：00 | |
☆土日は上記と異なります。理学療法士と医師は、日時が変更する場合もあります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護給付費の対象となるサービス（契約書第４条、第５条参照）
以下のサービスについては、食費・光熱水費を除き、9 割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費を代理受領する場合には、利用者は、利用者負担分として、個別減免等が適用されない場合、サービス利用料金の 1 割の額を事業者にお支払いいただきます（定率負担）。
なお、介護給付費対象サービスの場合でも、法定代理受領を行わない場合（償還払いの場合も含む）については、一旦全額を事業者にお支払い頂きます。
<介護給付費の対象となるサービスの概要>
施設入所支援
① 心身の状況に応じた適切な介護
② 食事の提供
③ 健康管理
④ 相談及び援助
生活介護
① 心身の状況に応じた適切な介護
② 食事の提供
③ 健康管理
④ 相談及び援助
⑤ 個別的なリハビリテーション
⑥ 創作活動又は生産活動の機会の提供
医療および健康管理についてア 医 療
嘱託医師による診察・治療氏 名 xx xxx 診療科 内 科
診察日 第１・３木曜日 15：00～17：00（変更する場合もあります。）
なお、利用者が、専門医師等の診断・治療を要することになった場合には、下記の協力医療機関において受診・治療をうけることができます。
協力医療機関 むつ総合病院 ますだ歯科医院イ 服薬の支援
ウ 通院と治療（但し、協力医療機関以外又は、むつ市外の医療機関への通院・治療を希望される場合の支援サービスは介護給付費に含まれていません。）
【サービス利用料金（1 日あたり）】
本書１３Ｐの料金表によって、ご契約者の障害支援区分に応じたサービス利用料金から、介護給付費の給付額を除いた金額（利用者負担）と食費・光熱水費の合計金額をお支払いいただきます。（個別減免等の負担軽減措置が別途ございます。個別加算等があります。）
☆ご負担いただく金額は、市町村が発行する介護給付費受給者証に記載された利用者負担上限月額金額の範囲内の額、及び食費、光熱水費から特定障害者特別給付費を差し引いた額の合計金額です。
☆ご契約者が、入院又は外泊をされた場合の１日あたりの施設入所支援サービス費は、下記の通りです。但し、出発日と帰園日は施設を通常に利用した日として算定します。（契約書第 14 条、第 15条参照）本書６．参照
内容 | 入院 1～8 日目 | 以降引続き 82 日まで |
１．施設入所支援サービス費 | 3,200 円 | 1,910 円 |
〔サービス利用の取り消し（キャンセル）について〕（契約書第 16 条）
☆ご契約者が、サービス利用を取り消し（キャンセル）する場合は、利用予定日の３日前までに当施設までお申し出ください。
☆なお、３日前以降のお申し出の場合、下記キャンセル料をいただく場合があります。
1,430 円
キャンセル料（食費の実費相当額）
<利用者負担の減免について>
〔利用者負担に関する月額上限〕
１ヶ月あたりのサービス利用にかかる「定率負担」については、所得に応じて 4 区分の月額負担上限額が設定され、それ以上の負担は必要ありません。
区 分 | 世帯の収入状況 | 1 ヶ月あたりの負担上限額 |
生 活 保 護 | 生活保護受給世帯 | 0 円 |
低 所 得 | 市町村民税非課税世帯 | 0 円 |
一 般 １ | 市町村民税課税世帯（20 歳未満） | 9,300 円 |
一 般 ２ | 市町村民税課税世帯 | 37,200 円 |
（２）介護給付費の対象外のサービス〔高額障害福祉サービス費について〕
障害者の場合は、障害者と配偶者の世帯で、障害福祉サービスの負担額（介護保険も併せて利用している場合は、介護保険の負担額も含む。）の合算額が基準額を超える場合は、高額障害福祉サービス費が支給されます（償還払いの方法によります）。
〔食費等実費負担の軽減について〕
施設入所支援における食費・光熱水費の実費負担に関する軽減措置
《施設入所支援を利用する場合》
食費・光熱水費の実費負担をしても、少なくとも手元に 25,000 円（障害基礎年金 1 級受給者、60
～64 歳の方、65 歳以上で施設入所支援に合わせ生活介護を利用する方は 28,000 円が残るように補足給付が行われます。就労収入がある場合、24,000 円までは全額、24,000 円を超える場合は超えた額の 30％と 24,000 円を合わせた額が控除されます。つまり、就労収入が 24,000 円までは、食費等の負担は生じないことになります。
《20 歳未満で施設入所支援を利用する場合》
20 歳未満で入所施設を利用する場合、地域で子どもを養育する世帯と同様の負担（その他生活費 25,000 円を含めて生活保護世帯、低所得世帯、一般世帯（市町村民税所得割 160,000 円未満世帯）で 50,000 円、一般世帯（市町村民税所得割 100,000 円以上世帯）で 79，000 円）となるように補足給付が行われます。さらに 18 歳未満の場合には、教育費相当分として 9,000 円が加算されます。
（注）利用者負担を行うことにより、生活保護世帯の対象に該当する場合は、生活保護の対象とならない額まで定率負担の月額上限額や食費等実費負担額を引き下げます。
下記のサービスについては、介護給付費の対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合
には、別紙の記載に従いサービスを提供し、所定の料金をお支払い頂きます。
なお、上記の所定料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
①特別なサービスの提供とこれに伴う費用
②介護給付費から支給されない日常生活上の諸費用
③預かり金管理：別途預かり金管理契約を締結して頂き、これに従い管理を行います。
④その他施設において提供される便宜に要する費用のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、利用者に負担させることが適当と認められるもの
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）＊
ア. 金融機関口座からの自動引き落とし（ご利用できる金融機関：みちのく銀行）イ. 指定口座への振り込み
前記（１）（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
６．ご契約者が入院等された場合の対応について 当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合、または外泊時の対応は、以下の通りです。
（契約書第 14 条参照）
①短期間の入院（外泊）の場合（入退院日を含まない 8 日まで）
入院（外泊）期間中であっても、介護給付費の施設入所サービス費として１日あたり 3,200 円が発生します。ただし、入退院日当日は通常の利用としてカウントします。
②上記期間を超える入院（外泊）の場合
上記 8 日以降引続き 82 日まで 1 日あたり 1,910 円が発生します。ただし、入退院当日は、は通常の利用としてカウントします。
3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。ただし、この期間中も所持品を居室などに保管した場合は所持品保管料（介護給付費対象外）をご負担いただきます。
③3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合（再入院することを予定し、一時的な退院により入院期間の算定を更新することを含みます。）は、契約は解除になります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
７. 虐待の防止のための措置に関する事項 事業者は、利用者の権利擁護、虐待防止等を推進するため、次の措置を講じます。
（１）虐待の防止に関する責任者の選定（管理者を責任者として選定しています）
（２）xx後見人制度の利用支援
（３）従事者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施
８. 利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第 8 条第 5 項参照） 事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。閲覧・複写ができる窓口業務時間 午前９：００～午後５：００）
９．損害賠償保険への加入（契約書第 9 条参照） 本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保 険 名 ： しせつの損害補償
補償の概要 ： 傷害補償・賠責補償・感染症補償
10．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
氏名 | 職名 | 受付時間 | 連絡先 | |
苦情受付xx | x x x x | サ ー ビ ス管理責任者 | 随時 | 事業所 |
苦情解決責任者 | x x x x | x x 者 | 随時 | 事業所 |
第 三 者 委 員 | x x x xx x x x | 運営協議員評 議 員 | 月～金曜日（祝祭日除く） 9：00～17：00 | 事業所 |
（２）行政機関その他苦情受付機関
障害福祉サービスを支給する市町村の障害福祉係 | 受付時間 | 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く） |
所 在 地 | xxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxx 0 x | |
青森県社会福祉協議会 | 電話番号 | （017）000-0000 |
運営適正化委員会 | ＦＡＸ番号 | （017）731-3098 |
受付時間 | 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く） |
令和
年
月
日
施設障害福祉サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事 業 所 名 となみ療護園
担 当 者 氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、施設障害福祉サービスの提供開始に同意しました。
利 用 者 氏 名 印
保 護 者 氏 名 印
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。
この重要事項説明書は社会福祉法第 76 条及び第 77 条に基づく、厚生労働省令の規定により、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
障害者支援施設（生活介護・施設入所支援）となみ療護園 利用料金表
（令和 4 年 10 月 1 日改正）
＜利用料金＞
◆ 介護給付費給付対象サービスに関する利用料金 | |||||||
内容 | 算定対象 | 費用単価 | 利用者 負担額 | ||||
生活介護サービス費 | 生活介護サービス費 （基本額） | 障害支援区分６ | 11,080 円/日 | 費用の一割で本人の月額上限負担額まで | |||
障害支援区分５ | 8,200 円/日 | ||||||
障害支援区分４ | 5,620 円/日 | ||||||
人員配置体制Ⅰ加算 | 施設の体制が基準を満たす場合 | 2,120 円/日 | |||||
常勤看護職員等配置加算Ⅲ | 330 円/日 | ||||||
福祉専門職員配置等Ⅰ加算 | 150 円/日 | ||||||
初期加算 | 初回日又は 30 日を超える入院後に 再度利用した日から 30 日までの間 | 300 円/日 | |||||
リハビリテーション加算１ | 実施計画を策定している利用者 | 480 円/日 | |||||
リハビリテーション加算２ | 実施計画を策定している利用者 | 200 円/日 | |||||
福祉介護職員処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 6.1％ | ||||||
福祉介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 1.7％ | ||||||
べースアップ等支援加算 | 本体報酬の 1.1％ | ||||||
施設入所支援サービス費 | 通常利用 | 施設入所支援サービス費 （基本額） | 障害支援区分６ | 4,590 円/日 | |||
障害支援区分５ | 3,870 円/日 | ||||||
障害支援区分４ | 3,120 円/日 | ||||||
入所時特別支援加算 | 初回日又は 30 日を超える入院後に 再度利用した日から 30 日までの間 | 300 円/日 | |||||
夜勤職員配置体制加算 | 施設の体制が基準を満たす場合 | 600 円/日 | |||||
重度障害者支援加算Ⅰ | 施設の体制が基準を満たす場合 | 280 円/日 | |||||
一定の条件を満たす場合 | 220 円/日 | ||||||
重度障害者支援加算Ⅱ | 施設の体制が基準を満たす場合 | 70 円/日 | |||||
夜間支援を行った場合 | 1,800 円/日 | ||||||
加算算定開始から 90 日間 | 7,000 円/日 | ||||||
栄養マネジメント加算 | 施設の体制が基準を満たす場合 | 120 円/日 | |||||
経口移行加算 | 経管から経口による食事へ移行する 場合 | 280 円/日 | |||||
経口維持加算Ⅰ 経口維持加算Ⅱ | 著しい摂取機能障害を有する場合 摂取機能障害を有する場合 | 400 円/日 100 円/日 | |||||
療養食加算 | 療養食を提供する場合 | 230 円/日 | |||||
入院外 泊 | 入院・外泊時加算 [入院 90 日まで] | 入院 1～8 日目 以降引続き 82 日まで | 3,200 円/日 1,910 円/日 | ||||
福祉介護職員処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 8.6％ | ||||||
福祉介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ | 本体報酬の 2.1％ | ||||||
べースアップ等支援加算 | 本体報酬の 2.8％ | ||||||
◆ 介護給付費給付対象外サービスに関する利用料金
（１） 日常生活でかかる費用
自己負担する内容（ご利用サービス） | 費用額（利用料金） | |
１ | 食費（食事提供にかかる人件費、材料費など） ※所得に応じて補足給付があります。 ※1 日単位で算定します。1 食あたりでの減算は行いません。 ※経管栄養の場合も食事提供にかかる人件費として同額を頂きます。 | 1,446 円/日 |
２ | 光熱水費（居住に係るもの、調理時の光熱水費など） ※所得に応じて補足給付があります。 | 330 円/日 |
３ | 被服費 | 実費 |
４ | タオル等 | 実費 |
５ | 歯ブラシ、歯磨き粉 | 実費 |
（２） 必要に応じてかかる費用
自己負担する内容（ご利用サービス） | 費用額（利用料金） | |
１ | 利用者等の強い希望（選択）により、協力病院（むつ総合病院）以外の 医療機関に通院する場合（むつ市内）にかかる交通費（ケア輸送サービス運賃） | 実費 |
２ | 利用者等の強い希望（選択）により、遠隔地の医療機関に通院する場合、 （むつ市外）にかかる同行する職員の人件費相当額 ※ 諸事情により応じられない場合もあります。 （交通費は前項１のとおり） | 職員 1 人につき 1,200 円/時間 |
３ | 特別な食事 ・ オプショナルメニュー（基本献立の内容がお気に召さない場合や当日の食欲等、嗜好に対応するメニューです。） ・ ご自身で外部業者へ発注されもの | 200 円より 実費 |
４ | 特殊な用器具等個人で使用するもの | 実費 |
５ | 金銭の出納管理（預り金管理サービス契約） | 1,000 円/月 |
６ | 個人の希望に応じての新聞、雑誌代 | 実費 |
７ | 理美容代（理髪店による出張サービス） | 実費 |
８ | 私物のクリーニング代 | 実費 |
９ | 嗜好品の購入 | 実費 |
10 | 化粧品 | 実費 |
11 | 所持品保管料 ※ 居室内に収まらない場合 ※ ８日を越える入院・外出期間に所持品等を保管した場合（９日目か ら適用） | 320 円/日 |
12 | コピー代 | モノクロ 10 円/1 枚カラー40 円/1 枚 |
13 | ＦＡＸ代 | 一般文書日本国内 10 円/1 枚 |
14 | インフルエンザ等の予防接種に係る費用等 | 実費 |
15 | その他社会生活するうえで、一般的に本人が負担するべき費用と判断さ れるもの | 実費 |
個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。
記
1. 使用目的
（1） サービスの提供を受けるにあたって、適切な支援計画を作成するために、ケア会議等において、私の状態、私の家族の状況を把握するために必要な場合。
（2） 私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師等に説明をする場合等。
（3） 他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）
2. 個人情報を利用する事業所
（1） となみ療護園
（2） サービス利用計画及び継続サービス利用支援計画を作成する計画相談支援事業所
（3） 障害福祉サービス費等の給付費を支給する市町村
（4） 病院又は診療所（疾病などの治療のために定期通院している場合や体調を崩し又はケガ等で緊急で病院へ行ったとき）
（5） 情報の提供を許可する他の福祉サービス事業者名：
3. 個人情報を使用する期間
（1） 福祉サービスを受けようと希望するとき
（2） 福祉サービスを受けている期間
4. 使用する条件（サービス提供事業者の責務）
（1） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（2） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経緯を記録すること。
以上
令和 年 月 日
社会福祉法人 明和会 理事長 殿
利 用 者 氏 名 印
保 護 者 氏 名 印
※保護者の欄は利用者が未xxの場合に記入する。