Contract

許可申請

新規 更新 変更 xxx市指令道管第 号 年 月 日

道路占用 書

協 議

（あて先）宇都宮市長

第３２条 許可を申請

〒

住 所

氏 名担当者

℡

令和 年 月 日

道路法 第３５条 の規定により 協 議 します。

占

用 の 目

的

占

用 の 場

所

路線名

市道

号線

車 道 ・ 歩道 ・ その他（

）

場所

xxx市

町 丁目 番

番地号

占

用

物

件

名

称

規          模

数

量

占

用 の 期

間

令和令和

年年

月月

日から 日まで 間

占 用 物 件の 構 造

工

事 の 時

期

令和令和

年年

月月

日から 日まで x

x 事 実 施の 方 法

直 営 ・

請

負

道復

路 旧 方

の法

別紙復旧図のとおり

添 付 書 類

位置図 、案内図 、平面図 、横断図 、構造図復旧図 、現況写真 、その他（ ）

上記の

申請協議

許可 xxx市指令道管 第 道路占用 書回答 ３２ 許可 のあった道路占用については、道路法 第３５条 の規定により、回答 します。

号

条

件

別紙条件書のとおり

道路占用料金

金 円也 （別途発行する納入通知書により納入のこと。 年度以降の占用料金は、毎年度決定し通知する。）

令和

年

月

日

宇都宮市長 x x x x

【記載 要領】		「許可申請	「第３２条	「許可を申請
	１．	協 議」	第３５条」	及び 協 議」	については、該当するものを ○ で囲むこと。

新規 更新 変更

２． については 、該当するものを ○ で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号及び年月日を記載すること。

３． 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。

４． 「場所」の欄には、地番又は番地先まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを ○ で囲むこと。

５． 「添付書類」の欄には，添付した書類に○を付し，その他必要な書類を添付した場合には，その書類名を（ ）内に記載すること。

記入例【提出先：道路管理課（本庁８Ｆ）℡632-2527】

○許可申請

新規 更新 変更 xxx市指令道管第 号 年 月 日

道路占用 書

協 議

（あて先）宇都宮市長

〒 ○○○－○○○○

令和○○年○○月○○日

※提出日を記入してください。

住 所 ○○市○○町○－○－○

氏 名 x x x x

担当者 x x x 子

℡ ○○○－○○○－○○○○

○第３２条 ○許可を申請

道路法 第３５条 の規定により 協 議 します。

占	用 の 目	的	（例）外壁塗装の塗り替え工事に伴う足場の設置 《具体的に記入》
占	用 の 場	所	路線名	市道 ○○○○ 号線 ※市道番号は窓口で確認できます。	○車 道 ・ 歩道 ・ その他（ ）
			場所	xxx市 ○○町 ○丁目 ○○番 ○号
占	用 物	件	名          称 足 場		規          模 長さ ○○ｍ 幅 ○○ｍ	数          量 x x ○○㎡
占	用 の 期	間	令和○○年○○月許可日から 令和○○年○○月○○日まで 間		占 用 物 件の 構 造	鉄骨，鋼板 等
工	事 の 時	期	令和○○年○○月許可日から 令和○○年○○月○○日まで○○x		x 事 実 施の 方 法	○直 営 ・ 請 負
道復	路 旧 方	の法	別紙復旧図のとおり		添 付 書 類	○位置図 ， ○案内図 ， ○平面図 ，横断図 構造図，復旧図， ○現況写真 ，その他
	上記の	申請協議		許可 xxx市指令道管 第 号 道路占用 書回答 ３２ 許可 のあった道路占用については、道路法 第３５条 の規定により、回答 します。
条		件	別紙条件書のとおり
道路占用料金			金 円也 （別途発行する納入通知書により納入のこと。 年度以降の占用料金は、毎年度決定し通知する。）
	令和	年		月 日 宇都宮市長 x x x x

※ 申請書は，３部提出してください。

申請書の処理に２週間程度かかりますので，早めの申請をお願いします。

ご不明な点がある場合は，道路管理課 管理グループ℡ 632‐2527 までご連絡ください。