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陆家嘴国泰人寿[2023]医疗保险 012 号

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陆家嘴国泰附加新康乐医疗保险条款

2023.06

本条款中，“您”指投保人，“我们”指陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司。

条款是保险合同重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款中黑体或是黑体                                                                                                        加下划线的文字特别关系着您的重要权益，请您阅读时尤其注意。为帮助您快速把握本条款的核心，请您认真阅读下列【重要提示】，具体内容请以【条款内容】为准。

【重要提示】

※ 您拥有的重要权益

犹豫期 2.3

您于收到本附加合同并书面签收的次日起,有 15 日的犹豫期。在此期间，如您认为本保险不适合您，您可以解除本附加合同，并取回全部已交的本附加合同的保险费。

保证续保 3.2

本附加合同保险期间为一年，每三年为一保证续保期间。保证续保期间内，我们不能拒绝您的续保申请；续保时您可以按续保生效当时被保险人年龄对应的费率继续交付保险费。

二、质子重离子治疗保险金

一、一般医疗保险金

被保险人享有的保险保障 3.5

宽限期 6.2

对于续保保险费，如您因故未能按时交付的，自保险费应交日的次日起六十日为宽限期，在宽限期内，我们仍然承担保险责任。

申请保险金的权利 8.2

被保险人发生本附加合同约定的保险事故，受益人有权向我们申请保险金，申请保险金时需提供相应的证明资料，我们会依照本附加合同的约定给付保险金。

退保 10.1

犹豫期过后，您还享有退保的权利，但退保后实际退还的数额可能小于您所交的保险费，请您慎重考虑。

※ 您应履行的义务

如实告知 5.1

您有如实告知的义务。若您故意或因重大过失未履行如实告知的义务，可能严重影响您的权益。

按时交纳保险费 6.1

您应按时交纳保险费。若超过宽限期您仍未交纳保险费，则本附加合同效力中止，中止期间我们将不承担保险责任。

及时通知保险事故 8.1

被保险人发生保险事故后，您或受益人应及时通知我们。若未及时通知，可能导致我们难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，并影响到您的权益；也可能导致我们无法作出正确的续保决定，并影响续保合同的效力。

及时通知职业、职务、工种变更 11.2

部分职业、职务、工种属于我们的拒保范围。因此被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。

※ 您应特别注意的事项

释义 1.1

我们在每页底部对一些专业名词进行了释义，并做了显著标识，释义为条款的重要组成部分。

等待期 3.4

本附加合同生效后三十日为等待期，在等待期内被保险人确诊的疾病，我们将不承担保险责任。

给付限制 3.5

我们在给付一般医疗保险金和质子重离子治疗保险金时，对给付条件有一定限制。

费用补偿原则 3.5.4

本附加合同适用费用补偿原则，我们所给付的保险金，合并其他途径的给付，不能超出该次保险事故实际支出的金额。

责任免除 4.1

发生 4.1 项下的情形，我们将不承担保险责任。

请您特别注意本附加合同中有关免赔额、给付比例等免除或减轻我们责任的条款和释义。

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【条款目录】

1.释义 7.合同效力的中止和恢复

1.1 释义 7.1 合同效力的中止

7.2 合同效力的恢复

2.您与我们订立的合同

2.1 合同的构成 8.保险金的申请

2.2 合同生效 8.1 保险事故的通知

2.3 犹豫期内合同解除 8.2 保险金的申请

8.3 一般证明文件资料

3.我们提供的保障 8.4 申请一般医疗保险金（住院医疗费用）特

3.1 保险金额和基本保险金额 别证明文件资料

3.2 保险期间及保证续保 8.5 申请一般医疗保险金（门诊手术费用）特

3.3 免赔额 别证明文件资料

3.4 等待期 8.6 申请一般医疗保险金（住院前后门急诊、

3.5 保险责任 特殊门诊医疗费用）特别证明文件资料

3.5.1 一般医疗保险金 8.7 申请质子重离子治疗保险金特别证明文

3.5.1.1 住院医疗费用 件资料

3.5.1.2 门诊手术费用 8.8 诉讼时效

3.5.1.3 住院前后门急诊费用 8.9 保险金的给付

3.5.1.4 特殊门诊医疗费用

3.5.2 质子重离子治疗保险金 9.受益人

3.5.3 保险金计算方法及给付比例 9.1 受益人的指定

3.5.4 费用补偿原则 9.2 保险金转变为遗产的处理

4.责任免除 10.合同解除和效力终止

4.1 责任免除 10.1 您解除合同的手续及风险

10.2 合同效力的终止

5.如实告知、年龄错误

5.1 明确说明与如实告知 11.其他您应注意的事项

5.2 年龄的计算及错误的处理 11.1 争议的处理

5.3 我们解除权的限制 11.2 职业、职务或工种变更的通知

11.3 基本医疗保险或公费医疗身份变更的通知

6.保险费 11.4 适用主合同条款

6.1 保险费的交付

6.2 宽限期 附件一：甲状腺癌的TNM分期定义标准

1.释义

【条款内容】

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1.1 释义

我们在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。

2.您与我们订立的合同

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2.1 合同的构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依您的申请，经我们同意后订立。本附加合同须附加于主保险合同（以下简称“主合同”）后始为有效。

本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注（批单），以及和本附加合同有关的投保书、变更申请书等其他约定书面文件共同构成。主合同的构成文件及其条款也适用于本附加合同，但本附加合同与主合同有抵触时，则以本附加合同为准。

前述构成本附加合同的文件正本须留我们存档，我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同。

2.2 合同生效

本附加合同如与主合同同时投保，以主合同的生效日为生效日。您已交付首期保险费且经我们同意承保后至本附加合同签发前所发生的保险事故1，我们仍承担保险责任；如属中途申请附加的，以本附加合同上所批注的日期为生效日。

2.3 犹豫期内合同解除（犹豫期）

您于收到本附加合同并书面签收的次日起,有15日的犹豫期。在此期间，您可以书面形式连同本附加合同向我们提出解除本附加合同的申请。

您依前款规定行使合同解除权利的，解除的效力自我们收到书面形式申请及保险合同（若为邮寄，则以邮戳为准）的次日零时起生效，本附加合同自始无效，我们应向您退还所有已交本附加合同的保险费。

如受益人于犹豫期内向我们提出理赔申请或本附加合同是由其他险种依约定转换而来的，则不可以再行使本条的合同解除权利。

3.我们提供的保障

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3.1 保险金额和基本保险金额

保险金额是指我们承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

本附加合同的基本保险金额由您在投保、续保时与我们约定，为本附加合同保险费的计算基础，并载明于保险单或批注（批单）上。

1、保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

3.2 保险期间及保证续保

本附加合同的保险期间为一年。

主合同有效期间内，于本附加合同保险期间届满时，您可以按续保生效当时被保险人年龄对应的费率继续交付保险费，使本附加合同继续有效。您与我们双方均无书面反对的意思表示的，则本附加合同视为续保一年。续保的始期以原附加合同届满日的次日为准。

自本附加合同的生效日起，每三年为一个保证续保期间。保证续保期间内，您享有保证续保的权利，我们不得拒绝。

每个保证续保期间届满时，我们将审核被保险人是否符合续保条件。如果经我们审核同意，则被保险人在下一个保证续保期间继续享有保证续保的权利。如果审核后我们不接受续保，将会以书面形式通知。

我们接受续保的被保险人年龄最高不超过80周岁2。

3.3 免赔额

本附加合同的免赔额根据您选择的保障计划确定，并载明于保险合同或批注（批单）上。

本附加合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本附加合同每个保单年度内，应由被保险人自行承担的，本附加合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险3和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

3.4 等待期

您首次投保或非续保本附加合同时，自本附加合同生效之日起30日为等待期。续保或者因意外伤害事故4需要住院治疗、门诊手术、住院前后门急诊治疗、特殊门诊治疗或质子重离子治疗的无等待期。

被保险人在等待期内确诊的疾病，无论由该疾病导致的治疗是否发生在等待期内，我们均不承担任何保险责任。

3.5 保险责任

在本附加合同有效期间内，我们承担下列保险责任：

本附加合同以下约定的被保险人各项就医费用均须发生在境内5医院6。

3.5.1 一般医疗保险金

在每个保险期间内，如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院医生7确诊因疾病必须接受治疗的，则我们按照第3.5.3条的计算方式，在符合本附加合同第3.5.1.1至3.5.1.4条约定的情况下按约定的比例给付一般医疗保险金。

2、周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

3、基本医疗保险：包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

4、意外伤害事故：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，猝死不属于意外伤害事故。

5、境内：指中华人民共和国境内。出于本附加合同目的，本附加合同所指的境内不包括台湾地区、香港

特别行政区及澳门特别行政区。

6、医院：指国务院卫生部门评审确定的属于二级（含）以上的公立医院。但不包括诊所、康复、疗养、护理、联合病房休养、戒酒、戒毒、养老等的医疗机构。

我们累计给付的一般医疗保险金以本附加合同约定的基本保险金额为限，当我们累计给付金额达到本附加合同约定的基本保险金额时，我们不再承担给付一般医疗保险金的责任。

同时，我们累计给付的一般医疗保险金合并第3.5.2条约定给付的质子重离子治疗保险金之和，以本附加合同约定的基本保险金额的两倍为限，当我们累计给付金额达到本附加合同约定的基本保险金额的两倍时，我们不再承担给付一般医疗保险金和质子重离子治疗保险金的责任。

3.5.1.1 住院医疗费用

指被保险人每次住院发生的、必需且合理8的住院费用，包括实际发生的住院药品费9、住院手术费用10、床位费11、膳食费12和其他费用13。若被保险人入住医院高端病房（包括特需病房、外宾

7、医生：指在医院内行医并拥有处方权的医生，亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生；但不包括被保险人本人、被保险人的代理人、合伙人、雇员或雇主，或被保险人的家庭成员，如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有类似亲密关系的人。

8、必需且合理：指发生的医疗费用需满足以下要求：

（一）符合通常惯例：

指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核：如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审慎鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： a.治疗疾病所必需的项目；

b.不超过安全、足量治疗原则的项目； c.由医生开具的处方药；

d.非试验性的、非研究性的项目；

e.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目； f.非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。

对是否医学必需由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核：如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审慎鉴定。

9、药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

1.主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃 K 口服液，十全大补丸，十全大补膏等；

2.部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；

3.用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

10、手术费用：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

11、床位费：指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用。不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。

12、膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准。

13、其他费用：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用，

（1）化验费、检查费；

（2）输氧费；

（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；

（4）救护车费；

病房、干部病房、国际医疗部病房、VIP病房或其他不属于基本医疗保险范畴的高等级病房），则我们不承担给付一般医疗保险金的责任。

3.5.1.2 门诊手术费用

指被保险人经医院医生确诊需在医院进行门诊手术的，被保险人已发生的、必需且合理的门诊手术费用。

3.5.1.3 住院前后门急诊费用

指被保险人经医院医生确诊必须住院治疗的，则对其在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）因与该次住院相同的原因所进行的门急诊治疗所产生的费用，包括医生诊断费、处方费、救护车费、药品费、检查费、护理费、医疗用品费等在医院内发生的费用。

3.5.1.4 特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）器官移植后的门诊抗排异治疗费;

（3）门诊恶性肿瘤——重度14治疗费用，包括：化学疗法15、放射疗法16、肿瘤免疫疗法17、肿瘤

（5）注射费；

（6）器官移植费，但不包含器官本身的费用；

（7）包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。

14、恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查*（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）* 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：

（1） ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2） TNM 分期*为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3） TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4） 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5） 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6） 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

（7） 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

*甲状腺癌的 TNM 分期：甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体定义标准见本合同附件一。

*组织病理学检查指，组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

*《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）指，《疾病和有关健康问题的国际统

计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病

内分泌疗法18、肿瘤靶向疗法19的治疗费用。

3.5.2 质子重离子治疗保险金

在每个保险期间内，如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院医生确诊发生恶性肿瘤——重度，并在我们认可的特定医疗机构20接受质子重离子放射治疗21的，则我们按照第3.5.3条的计算方式，对被保险人实际支出的合理且必要的质子重离子治疗费用22按约定的比例给付质子重离子治疗保险金。

我们累计给付的质子重离子治疗保险金合并第3.5.1条约定给付的一般医疗保险金之和，以本附加合同约定的基本保险金额的两倍为限，当我们累计给付金额达到本附加合同约定的基本保险金额的两倍时，我们不再承担给付一般医疗保险金和质子重离子治疗保险金的责任。

3.5.3 保险金计算方法及给付比例

我们对被保险人发生的属于本附加合同3.5.1条保险责任范围内，被保险人需个人支付23的必需且合理的费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付。

我们对被保险人发生的属于本附加合同3.5.2条保险责任范围内，被保险人需个人支付的必需且合理的费用，依照约定的给付比例进行给付。

分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。

* TNM 分期指，TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合

会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

15、化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

16、放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

17、肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

18、肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

19、肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

20、特定医疗机构：指陆家嘴国泰人寿官网公布的质子重离子治疗特定医疗机构。

21、质子重离子放射治疗：指利用质子和重离子对恶性肿瘤进行放射治疗的技术。本附加合同所指的质子重离子放射治疗是指被保险人根据医嘱，在特定医疗机构（陆家嘴国泰人寿官网上公布）的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。

22、质子重离子治疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及质子重离子放射治疗实施费用，包括药品费、床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等。

23、个人支付：在医疗费用中，基本医疗保险和公费医疗保险支付以外由被保险人自己支付的金额与医保个人账户支付的金额之和。

给付比例：

指我们根据以下情形确定的每次保险金给付的比例：

若被保险人以有基本医疗保险或公费医疗身份投保，且以基本医疗保险或公费医疗参保人员的身份在医院接受治疗，并申请了基本医疗保险或公费医疗补偿的，给付比例为100%。

其他情形下，给付比例为60%。

若被保险人住院期间、门诊期间跨保险期间，则该次保险金金额计入住院首日、门诊首日所属的保险期间。

3.5.4 费用补偿原则

被保险人如已通过基本医疗保险、公费医疗、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分住院费用、门诊手术费用、住院前后门急诊费用、特殊门诊费用、质子重离子治疗费用补偿的，则我们所给付的一般医疗保险金及质子重离子治疗保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本附加合同约定范围的医疗费用为限。

4.责任免除

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4.1 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人需住院治疗、门诊手术、住院前后门急诊治疗、特殊门诊治疗或进行质子重离子治疗的，我们不承担任何保险责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴24、自伤身体、自杀；

（三）被保险人在本附加合同生效前的既往症25，但在投保时告知并经我们同意承保的，不在此限；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品26，但被保险人被强迫、欺骗情形下服用、吸食或注射毒品的除外；

（五）遗传性疾病27、先天性畸形、变形或染色体异常28；

（六）被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院的；

（七）矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；

（八）美容、所有牙科治疗、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术、牙科手术或美容手术；

24、斗殴：指两人或两人以上相互打斗的行为。

25、既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。

26、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

27、遗传性疾病： 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

28、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

（九）被保险人在首次投保或非续保的合同生效之日起九十日内接受腺样体肥大29、疝气30、扁桃腺的疾病31或女性生殖器官的疾病32的检查与治疗。

（十）疗养、康复治疗或一般健康检查；

（十一）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十二）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；

（十三）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药33不在此限；

（十四）被保险人酒后驾驶34、无合法有效驾驶执照驾驶35，或驾驶无有效行驶证36的机动车；

（十五）被保险人感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）37，但经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染不在此限；

（十六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（十七）核爆炸、核辐射或核污染；

（十八）任何恐怖分子行为38；

（十九）被保险人进行潜水39、滑水、滑雪、滑翔翼、跳伞、攀岩运动40或探险活动41；

29、腺样体肥大：指咽扁桃体增生，鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。

30、疝气：指人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位；或胚胎时的裂隙未能完全闭合，遗留成为裂孔。

31、扁桃腺的疾病：包括慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤和扁桃体切除术。

32、女性生殖器官的疾病：指阴道、子宫、输卵管、卵巢、阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口、阴道口和处女膜疾病。

33、非处方药：指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，被保险人可以自行判断、购买和使用的药品。

34、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

35、无合法有效驾驶执照驾驶：指下列情形之一：（1）没有驾驶执照驾驶；（2）驾驶与驾驶执照准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶执照驾驶；（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶执照驾驶；（5）持学习驾驶执照学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶执照驾驶的情况。

36、无有效行驶证：指没有机动车行驶证或机动车被依法注销登记或未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

37、感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

38、恐怖分子行为：指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的，无论是否宣布该利益，而对任何自然人、财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破坏，或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为，或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动。

39、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

40、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

41、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中等行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、高山等活动。

（二十）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技42表演、各种车辆表演、赛马或赛车等；

（二十一）被保险人因任何医疗事故43所导致的伤害或未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。

5.如实告知、年龄错误

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5.1 明确说明与如实告知

订立本附加合同时，我们会向您明确说明本附加合同的内容。

我们会就您、被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。

我们通知解除本附加合同时，若您因身故、住所不明或其他原因致使通知不能送达的，则我们可以将该项通知传达被保险人或受益人。

您故意不履行如实告知义务的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

5.2 年龄的计算及错误的处理

被保险人的年龄以周岁计算。您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明，若发生错误，则按下列规定办理：

（一）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合我们对被保险人年龄限制的要求，我们有权解除本附加合同。我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还本附加合同的未满期保险费44；

（二）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若您未补交保险费，我们有权解除本附加合同，并退还本附加合同的未满期保险费；

（三）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们应将多收的保险费无息退还给您。

5.3 我们解除权的限制（不可抗辩、禁反言）

发生下列情形之一的，我们不得依照第5.1条、第5.2条解除本附加合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任：

（一） 自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使解除权的；

（二） 自本附加合同成立之日起超过两年的；

（三）订立本附加合同时，我们已经知道您有未如实告知情况，或已知道被保险人的年龄不真

42、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

43、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

44、未满期保险费：指“（保险费-手续费）*﹝1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间）﹞”。经过天数不足一天的按一天计算。本附加合同的手续费为 35%的保险费。

实的。

6.保险费

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6.1 保险费的交付

本附加合同如与主合同同时投保，保险费应与主合同保险费同时交付；如属中途申请附加的，本期应交保险费按本附加合同的生效日至主合同下一期保险费应交日的日数比例计算交付。自下一期起，与主合同保险费同时交付。

如主合同的交费期间早于其保险期间届满的，则于主合同交费期间届满后，本附加合同的保险费限以年交交费方式交付。

6.2 宽限期

续保保险费，您应按主合同所载的交费方式及日期向我们交付。除本附加合同另有约定外，续保保险费到期未交付的，自保险费应交日的次日起六十日为宽限期，宽限期内本附加合同仍然有效。

被保险人在宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

7.合同效力的中止和恢复

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7.1 合同效力中止

宽限期结束之后您仍未交付当期保险费，本附加合同效力中止；主合同效力中止时，本附加合同的效力亦同时中止。在本附加合同效力中止期间，我们不承担给付保险金的责任。

7.2 合同效力的恢复（以下简称“复效”）

本附加合同效力中止后两年内，您可以向我们提出复效的书面形式申请，并提供被保险人的健康声明书或我们指定或认可的医疗机构45出具的体检报告书，经我们审核通过并交付保险费之日，本附加合同的效力恢复。其保险费应按当期应交保险费，就未到期的日数比例计算。但主合同未申请复效的，本附加合同不可以申请复效。

8.保险金的申请

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8.1 保险事故的通知

您或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

未依照本条约定及时通知我们，即使我们依照3.2条约定已签发续保合同，我们仍有权对续保合

45、指定或认可的医疗机构：指国务院卫生部门评审确定的属于三级（含）以上医院。但不包括专供康复、疗养、门诊、护理、戒酒、戒毒等的医疗机构。

同重新核定，决定是否续保或变更续保条件、解除续保合同。

但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的，或不可抗力46导致的延误除外。若因不可抗力而不能在规定的十日内通知我们,应在不可抗力消除后十日内通知我们。

8.2 保险金的申请

申请人申请保险金时，应提供 8.3 条约定的一般证明文件资料和 8.4、8.5、8.6、8.7 条约定的特别证明文件资料。

如申请人提供的证明文件资料不齐全的，我们将一次性通知补齐。

8.3 一般证明文件资料

申请保险金时，应提供下列一般证明文件资料：

（1）保险金给付申请书；

（2）保险合同；

（3）申请人的户籍证明及身份证明；

（4）若申请人委托他人代为办理的，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（6）保险金如转变为被保险人遗产时，申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

8.4 申请一般医疗保险金（住院医疗费用）特别证明文件资料

申请一般医疗保险金（住院医疗费用）时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列特别证明文件资料：

（1）完整的门、急诊病历；

（2）出院小结；

（3）医疗费用原始凭证正本；

（4）住院费用清单（如有通过其他途径取得部分医疗费用补偿的，应一并提出证明文件）。

8.5 申请一般医疗保险金（门诊手术费用）特别证明文件资料

申请一般医疗保险金（门诊手术费用）时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列特别证明文件资料：

（1）完整的门、急诊病历；

（2）医疗费用原始凭证正本；

（3）门诊费用清单（如有通过其他途径取得部分医疗费用补偿的，应一并提出证明文件）；

（4）由医生出具的诊断书、手术记录。

8.6 申请一般医疗保险金（住院前后门急诊、特殊门诊医疗费用）特别证明文件资料

申请一般医疗保险金（住院前后门急诊、特殊门诊医疗费用）时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列特别证明文件资料：

（1）完整的门、急诊病历；

（2）医疗费用原始凭证正本；

（3）门诊费用清单（如有通过其他途径取得部分医疗费用补偿的，应一并提出证明文件）。被保险人申请住院前后门急诊费用保险金的，还应提供出院小结。

46、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.7 申请质子重离子治疗保险金特别证明文件资料

申请质子重离子治疗保险金时，除提供一般证明文件资料外，还应提供下列特别证明文件资料：

（1）完整的门、急诊病历；

（2）出院小结；

（3）医疗费用原始凭证正本；

（4）住院费用清单、门诊费用清单（如有通过其他途径取得部分医疗费用补偿的，应一并提出证明文件）。

8.8 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

8.9 保险金的给付

我们收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，我们会将进展情况通知受益人，并应在三十日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们承诺，我们应尽可能在收到完整的保险金申请证明文件和资料后三十日内履行给付保险金

义务，但不归责于我们原因导致的给付延误或不属于我们应承担的保险责任的除外。逾期未给付保险金，我们除支付保险金外，还将按给付当月中国人民银行一年定期存款基准利率加计利息给付。此外，对于给付保险金的数额不能确定的，我们将针对可以确定的数额先予给付，等最终确定给付保险金的数额后，再支付相应的差额。

9.受益人

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9.1 受益人的指定

本附加合同各项保险金的受益人为被保险人本人。

9.2 保险金转变为遗产的处理

若被保险人本人在领取保险金之前身故的，则保险金作为被保险人的遗产，由我们依照现行有效的关于继承的法律法规的规定履行给付保险金的义务。

10.合同解除和效力终止

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10.1 您解除合同的手续及风险（退保）

在本附加合同有效期间内，您可以书面形式通知我们要求解除本附加合同。申请解除本附加合同时，您应提供下列证明文件和资料：

（1）解除合同申请书；

（2）保险合同；

（3）您的身份证明。

我们接到解除合同申请的次日零时起，本附加合同效力终止。我们将于收齐前述证明文件和资料后三十日内退还本附加合同的未满期保险费。

您于犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

10.2 合同效力的终止

在本附加合同有效期间内，有下列情形之一的，其效力即行终止。如有未满期保险费，我们将向您退还，但法律另有规定的，从其规定：

（1）您或我们解除本附加合同的；

（2）您或我们解除主合同的；

（3）主合同已经终止的；

（4）您或我们中的任一方做出不续保的书面意思表示的；

（5）主合同变更为减额交清保险的。

11.其他您应注意的事项

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11.1 争议的处理

因履行本附加合同发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，合同争议解决方式由您和我们从下列两种方式中选择一种：

（1）提交双方同意的仲裁委员会仲裁；

（2）依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

11.2 职业、职务或工种变更的通知

被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。

被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类47其危险程度减低且造成原收保险费多于应收保险费时，我们自职业、职务或工种变更的次日起，按差额比例退还未满期保险费。

被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类其危险程度增加时，我们自职业、职务或工种变更的次日起，按差额比例增收未满期保险费，但被保险人所变更的职业、职务或工种依照职业分类在拒保范围内者，我们于接到通知后有权解除本附加合同，并退还本附加合同的未满期保险费。

被保险人所变更的职业、职务或工种，依照职业分类其危险程度增加的，如您或被保险人未依本条的约定通知我们而发生保险事故，则我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但变更的职业、职务或工种依照职业分类在拒保范围内者，我们对变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并退还本附加合同的未满期保险费。

11.3 基本医疗保险或公费医疗身份变更的通知

保险期间内不可变更被保险人的基本医疗保险或公费医疗身份。

如果被保险人是否拥有基本医疗保险或公费医疗的身份发生了变更，您可以在续保时变更被保险人的基本医疗保险或公费医疗身份，但须于续保前的保险期间届满前30日内书面通知我们。

47、职业分类：指我们对国内各种职业、工种依其危险程度所划分的归类。

我们将以书面形式或者双方认可的其他形式通知您，您须自身份变更后的首个新续保保险合同生效日起按照新的保险费率支付保险费。

11.4 适用主合同条款

主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同：

（1）住所或通讯地址的变更

（2）批注（批单）

如果本附加合同的条款与主合同不一致，则以本附加合同的条款为准。

附件一：甲状腺癌的 TNM 分期定义标准

甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
	T	N	M
Ⅰ期	任何	任何	0
Ⅱ期	任何	任何	1
年龄≥55 岁
Ⅰ期	1	0/x	0
	2	0/x	0
Ⅱ期	1～2	1	0
	3a～3b	任何	0
Ⅲ期	4a	任何	0
ⅣA 期	4b	任何	0
ⅣB 期	任何	任何	1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期	1	0	0
Ⅱ期	2～3	0	0
Ⅲ期	1～3	1a	0
ⅣA 期	4a	任何	0
	1～3	1b	0
ⅣB 期	4b	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期	1～3a	0/x	0
ⅣB 期	1～3a	1	0
	3b～4	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。