（電子調達システム https://www.geps.go.jp/）

入 札 公 告

次のとおり一般競争入札に付します。

平成３０年２月２７日

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xxxx

広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約（リコー製）

１ 調達内容

（１）履行内容

詳細は、仕様書のとおり。

（２）履行場所

詳細は、仕様書のとおり。

（３）契約期間

平成３０年４月２日（月）から平成３１年３月２９日（金）

（４）入札方法

入札にあたっては、入札書に記載された金額に８％に相当する額を加算した金額をもって落札金額とするので、入札者が消費税に係る課税事業者か免税事業者であるかを問わず、見積りをした金額の１０８分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。

２ 競争参加資格

（１）予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しないものであること。なお、未xx者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。

（２）予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。

（３）平成２８、２９、３０年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の「役務の提供等」で「Ａ」、「Ｂ」、「Ｃ」、「Ｄ」の等級に格付けされた中国地域の競争参加資格を有する 者であること。

（４）社会保険等（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険協会が管掌するもの）、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。）に加入し、該当する制度の保険料の滞納がないこと（直近２年間の滞納がないこと）。

（５）入札参加届等書類（証明書等）又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められる者であること。

（６）経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。

（７）電子調達システムにより入札に参加する者は、電子認証（ＩＣカード）を取得していること。

（８）障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）に基づく障害者雇用率以上の雇用率（２．０％）以上の身体障害者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること、又は障害者雇用率を下回っている場合にあっては、障害者雇用率の達成に向けて障害者の雇用状況の改善に取り組んでいる者であること。

（９）過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分等を受けていないこと。

３ 電子調達システム（入札業務）の利用について

本案件は、電子調達システム（入札業務）により行う。

（電子調達システム xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）

なお、電子調達システムによりがたい者は、当局へ申し出を行うことにより紙入札方式に変更することができる。

４ 競争執行の場所及び日時等

（１）入札書の提出場所、契約条項を示す場所及び問い合わせ先

〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６番３０号広島合同庁舎２号館５階広島労働局総務部総務課会計第二係 xxxx

電話番号：０８２－２２１－９２４１ ＦＡＸ番号：０８２－２２１－１７８６

（２）入札説明書及び仕様書等の交付期間及び交付場所

期間：平成３０年２月２７日（火）から平成３０年３月１３日（火）まで場所：広島労働局ホームページ

xxxx://xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xxxxx.xxxx.xx.xx

「調達・売払情報」⇒「入札情報」

（３）入札参加届等書類（証明書等）の提出期限平成３０年３月１３日（火）１７時００分

なお、この入札に参加を希望するものは、入札参加届提出時に支出負担行為担当官が別に指定する暴力団等に該当しない旨の誓約書を提出しなければならない。

（４）入札書の提出期限

平成３０年３月１４日（水）１０時５５分

（５）開札の日時及び場所

日時：平成３０月３月１４日（水）１１時００分場所：広島労働局総務部総務課内

５ その他

（１）契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨

（２）入札保証金及び契約保証金免除する。

（３）入札者に要求される事項

この一般競争入札に参加する者は、予め、広島労働局の交付する仕様書を受け、仕様内容に応じた契約を締結できるようにすること。

（４）入札の無効

ア 指定した日時までに、指定の場所に到達しない入札

イ 紙入札方式によっては記名押印のない入札又は要領の得ることができない入札ウ 紙入札方式によっては委任状を持参しない代理人が行った入札

エ 他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をしたものの入札オ 本公告に示した競争参加資格のない者が提出した入札書

カ その他、担当官において入札が不完全と認められた場合

キ ４（３）の誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとなったときは、当該者の入札を無効とするものとする。

（５）契約書の要否

要

（６）落札者の決定方法

予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。

（７）落札者の氏名、住所及び落札価格等の落札結果については公表することとする。

（８）詳細については入札説明書によるものとする。

入 札 説 明 書

広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約（リコー製）に係る入札については、この入札説明書によるものとする。

１ 契約担当官等

支出負担行為担当官 広島労働局総務部長 xxxx

２ 競争参加資格

（１）予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しないものであること。なお、未xx者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。

（２）予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。

（３）平成２８、２９、３０年厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の「役務の提供等」で「Ａ」、「Ｂ」、「Ｃ」又は「Ｄ」の等級に格付けされた中国地域の競争参加資格を有 する者であること。

（４）社会保険等（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険協会が管掌するもの）、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。）に加入し、該当する制度の保険料の滞納がないこと（直近２年間の滞納がないこと）。

（５）入札参加届等書類（証明書等）又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められる者であること。

（６）経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。

（７）電子調達システムにより入札に参加する者は電子認証（ICカード）を取得していること。

（８）障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）に基づく障害者雇用率以上の雇用率（２．０％）以上の身体障害者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること、又は障害者雇用率を下回っている場合にあっては、障害者雇用率の達成に向けて障害者の雇用状況の改善に取り組んでいる者であること。

（９）過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分等を受けていないこと。

３ 電子調達システムの利用について

本案件は、電子調達システムにより行うこととする。

なお、電子調達システムによりがたい場合は、当局へ申し出を行うことにより、紙入札方式に変更することができる。

４ 入札内容

（１）履行内容

詳細は、仕様書のとおり。

（２）履行場所

詳細は、仕様書のとおり。

（３）契約期間

平成３０年４月２日（月）から平成３１年３月２９日（金）

詳細は、仕様書のとおり。

（４）電子調達システムのＵＲＬ

電子調達システム xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

（５）入札等の問い合わせ先

〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６－３０広島合同庁舎２号館５階広島労働局総務部総務課会計第二係 xxxx

電話番号：０８２－２２１－９２４１ ＦＡＸ番号：０８２－２２１－１７８６

（６）入札書の提出期限及び提出場所

平成３０年３月１４日（水） １０時５５分

紙入札方式による場合は、持参若しくは郵送（書留郵便等の配達記録が残るものに限る。）の方法にて４（５）記載の場所に提出すること。

（７）開札の日時及び場所ア 開札日時

平成３０年３月１４日（水） １１時００分イ 開札場所

広島労働局総務部総務課内

広島市中区上八丁堀６－３０広島合同庁舎２号館５階

（８）入札保証金

全額免除する。

（９）入札に係る注意事項

ア 入札書に記載する金額は、消費税を除いた額とする。

イ 紙入札方式よって入札書を提出する場合の入札書は、別紙の書式により記載し、封筒に封入して、指定した日時までに提出しなければならない。

なお、電子調達システムによる場合は、電子データによる送付ができないときはファクシミリを除く方法で提出すること。

ウ 一旦、提出した入札書は、引換え、変更又は取り消すことができない。エ 開札は指定した場所及び日時に行う。

オ 次に該当する場合の入札は無効とする。

（ア）指定した日時までに、指定の場所に到達しない入札

（イ）紙入札方式によっては記名押印のない入札書又は要領の得ることができない入札書

（ウ）紙入札方式によっては他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をした者の入札

（エ）本注意事項の各号に反する入札

（オ）その他、担当官において入札書が不完全と認められた場合

（カ）５（１）の誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとなったときは、当該者の入札を無効とするものとする。

（1０）落札者の決定方法

ア 競争参加資格を満たし、入札価格が予算決算及び会計令７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内であり、かつ、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。

イ 落札となるべき同価の入札をしたものがあるときは、ただちにくじ引きで落札業者を決定する。

また、落札者決定のくじ引きを実施することとなった場合において、開札に立会を行っていない場合は、当局開札担当者以外の者がくじ引きを行うこととする。

ウ 開札の結果、入札価格に１００分の８に相当する額（消費税に相当する額）を加算した金額が予定価格以下とならないときは、ただちに再入札を行うこととする。

なお、紙入札方式によって入札書を提出し、開札に立会を行っていない場合は、この再入札に参加できないこととする。

また、電子調達システムにより入札に参加するものは、開札時にただちに再入札を行え

るように体制を整えておくこととし、再入札通知書に示す時刻までに再入札を行うこととする。

エ 開札に立会を行っていない者は、開札方法及び開札結果等の一切の事項について異議申し立てを行うことができないこととする。

オ 落札者は、落札後速やかに履行内容及び単価等を記載した「内訳書」を提出すること。なお、様式は任意とするが、商号又は名称及び住所を記載のうえ、押印すること。

５ 入札への参加について

この入札に参加しようとする者は、予め、担当官が作成した仕様書の交付を受けること。 また、入札参加届の提出時に、支出負担行為担当官が別に指定する暴力団等に該当しない旨

の誓約書を提出しなければならない。

（１）提出書類

電子調達システム及び紙入札による方式とも次の書類を提出すること。

・入札参加届（兼自己申告書）

・資格審査結果通知書（全省庁統一資格）の写

・暴力団等に該当しない旨の誓約書

（２）提出方法及び提出場所

ア 電子調達システムによる場合

（１）に示す書類をスキャナ等により電子データ化させて電子調達システムにより送信すること。

イ 紙入札方式による場合

持参もしくは郵送（書留郵便等の配達記録が残るものに限る。）の方法により、上記４

（５）記載の場所に提出すること。

（３）入札参加届等書類（証明書等）の提出期限平成３０年３月１３日（火）１７時００分

６ 仕様書の交付を受けるに当たっての注意事項

この入札に関して担当官が交付する仕様書は、この入札に係る競争参加資格を満たした者の うち、入札に参加しようとする者に対して、調達品目の仕様に関する具体的な情報を提供する 手段として作成しているものであるため、目的を遂行することのほかに複製することを禁ずる。

７ 入札に関する質問について

この入札に関しての質問は、仕様書の交付を受けた者に限って行うことができる。

質問する場合は、平成３０年３月１３日（火）１２時００分までに、任意様式にその事項を取りまとめ、ファクシミリで送付すること。

質問した者への回答等は適宜行うこととするが、回答事項については、仕様書を交付した全ての者に随時通知する。

なお、落札業者は仕様内容の不明を理由として異議を申し立てることはできないため留意すること。

仕 様 書（リコー製）

１ 仕様内容

（１）契約期間

平成３０年４月２日（月）から平成３１年３月２９日（金）まで。

（２）保守対象機器一覧

別紙保守対象機器一覧表（リコー）（以下「別紙１」という。）のとおり。

（３）保守内容

ア 電子複合機等を正常に稼動できるよう、１ヶ月に１回（又は積算カウンター１０，０００枚につき）１回以上の点検及び整備を行うこと。

イ 電子複合機等が故障した場合、技術員を機器設置場所に派遣し、速やかに正常な状態に回復させること。

なお、故障の通報は閉庁日を除く日の午前９時００分から午後５時１５分までとし、通報から４時間以内に到着できるよう、技術員の体制を整えること。

ただし、通報当日に機器設置場所へ技術員の派遣が困難な場合は、部署の担当者と協議のうえ、翌日（閉庁日を除く）の午前１１時００分までに対応すること。

ウ 電子複合機等の点検及び回復作業の実施等を行うにあたり、作業開始前及び終了時に担当者に報告すること。

なお、作業完了時には、実施日時、機種名、点検等作業内容、交換部品等を記載した保守報告書を部署の担当者へ提出すること。

エ 電子複合機等に必要なトナー等の消耗品（用紙及びステープルカートリッジを除く）は不足のないよう、確実に供給を行うこと。

なお、不足に担当者からの要求で供給を行う場合には、閉庁日を除き、４時間以内に供給を行うこと。

オ 保守契約で供給する使用済トナー等は、部署の担当者と調整を行い確実に回収及び適正に処理すること。

（４）保守料金

ア 別紙１の機種１台ごと別紙２の予定枚数を参考にモノクロ及びカラーそれぞれコピー１枚の単価を設定すること。

現在基本料金（最低保証金額）が設定されていない機器には、新たに基本料金を設定することはしないこととする。（仕様書別紙２参照。）

イ 単価は、小数点以下第２位（銭）までで設定すること。

２ 検査

毎月、別紙の機種ごとにカウンター数報告を実施すること。

報告は月末とし、設置場所の検査担当者に対し納品書又はそれに代わる書面をもって行うこと。

３ 再委託について

再委託を行う場合は、再委託契約金額の割合を２分の１未満とし、５０万円を超える再委託を行う場は、契約書（案）様式１を提出し、承認を得ること。その他契約書（案）第１１条から第１３条によりうこと。

４ 請求

上記２による検査後、当月のコピー枚数を算出し、総枚数から不良、テストコピー分を控除した枚数に上記１（４）のアによる単価（作業単価）を乗じた金額及び消費税額を設置機器ごとに算出し、それぞれ請求書を作成し、翌月１０日までに「官署支出官 広島労働局長」あて請求すること。

５ その他

（１）契約期間中の単価の変更は認めない。

（２）当局の検査担当職員による検査に合格しない場合は、料金は一切支払わない。

（３）料金の計算における合計金額の端数は、１円未満を切り捨てること。

（４）複合機の数量については後日増減があっても異議を申したてないこと。

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仕様書別紙１

仕様書 別紙１

NO.	品 名 （リコー製）	設置台数	設置施設名	施設住所
1	imagio ＭＰＣ４５００	１x	xx公共職業安定所	三次市十日xx3-4-6
2	ＭＰＣ２８００ＲＣ ＳＰＦ３１２２２９	１台	キャリア・サポート広島	xxxxxxx0-00 明治xx生命広島xxビル５F

【閉庁日】

1 土日祝、12/29～1/3

2 日祝、12/29～1/3

仕様書別紙２

平成３０年度予定枚数

【件名】広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約について（リコー製）

番号	設置場所	機 種	コピー単価	カウンタ数（先月との差分）												カウンター数合計
				H30．１月	2月	3月	H29.4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月
1	三次公共職業安定所	ﾘｺｰ imagio MPC4500	モノカラー	2,325	2,772	2,767	2,235	2,474	2,848	2,366	3,142	1,471	2,206	3,360	1,332	29,298
			フルカラー	0	1	10	38	0	12	3	3	32	0	10	0	109
2	キャリア・サポート広島	リコー ＭＰＣ２ ８００ＲＣ ＳＰＦ ３１２２２９（複合機）	モノカラー	3,242	2,073	1,581	2,877	2,353	3,477	1,490	2,421	5,693	2,267	2,437	2,907	32,818
			フルカラー	604	721	1,362	1,233	541	1,648	668	601	1,226	860	2,574	1,062	13,100
						合	計									75,325

平成２９年１月～１２月の使用実績枚数を記載。

この仕様書の交付を受けた（ダウンロードした）場合は、必ず「入札関係書類受領書（電子入札・紙入札共通）」を速やかに提出してください。

入札関係書類受領書（電子入札・紙入札共通）

【 Ｆ Ａ Ｘ 送 信 票 】

広島労働局総務部 総務課 会計第２係 xx 行

（ＦＡＸ番号 ０８２－２２１－１７８６）

入札件名	広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約（リコー製）
参加入札方式 （入札に参加する場合）	□ 電子調達システム □ 紙入札 （いずれかにチェック）
受領日（ダウンロード日）
事業所名
担当者名
担当者電話番号
担当者FAX番号
連絡事項

※ 入札関係書類を当局ホームページからダウンロードした場合には、本票に記載のうえ、上記 ＦＡＸ番号へ必ず送信して下さい。（郵送、持参でも可。）

※ 急な仕様の変更等をダウンロードした業者様にご連絡する際に使用します。

入札参加届（兼自己申告書）

平成 年 月 日

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xxxx x

届出人 住 所

名 称 印

入札有資格者氏名

入札説明書に基づき、次のとおり、広島労働局が行う入札に参加することを届け出ます。

なお、この届出に虚偽があった場合、契約解除・損害賠償の請求等について、契約後であっても一切異議は申し立てません。

【届出事項】

1 入札件名

広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約（リコー製）

2 競争に参加する者に必要な資格に関する事項について

（１）平成２８、２９、３０年度厚生労働省競争入札参加資格（全省庁統一資格）における等級

「 物品の製造 ・ 物品の販売 ・ 役務の提供等 」 （ ）等級

（２）予算決算及び会計令第７０条及び第７１条の規定に該当しない。 はい ・ いいえ

（３）社会保険等（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険協会が管掌するもの）、船員保険国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。）に加入し、該当する制度の保険料の滞納がない。（直近２年間の保険料滞納がない。） はい ・ いいえ

（４）経営の状況又は信用度が極度に悪化していない。 はい ・ いいえ

（５）入札参加届等書類（証明書等）及び添付書類に虚偽の事実を記載していない。

はい ・ いいえ

（６）障害者の雇用の促進等に関する法律に基づく障害者雇用率（２．０％）以上の身体障害者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること、又は障害者雇用率の達成に向けて障害者の雇用状況の改善に取り組んでいる。 はい ・ いいえ

（７）厚生労働省からの指名停止期間中ではなく、また過去1年以内に厚生労働省所管法令違反による行政処分等の対象となってはいない。 はい ・ いいえ

【添付書類】

・資格審査結果通知書（全省庁統一資格）の写し

・暴力団等に該当しない旨の誓約書

暴力団等に該当しない旨の誓約書

（ 私 ／ 当社 ）は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１ 契約の相手方として不適当な者

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同 じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。

（５）役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

２ 契約の相手方として不適当な行為をする者

（１）暴力的な要求行為を行う者

（２）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

（４）偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者

（５）その他前各号に準ずる行為を行う者

平成 年 月 日

住所（又は所在地）

社名又は代表者名 ㊞（代表者印）

※ 個人の場合は生年月日を記載すること。

※ 法人の場合は役員の氏名又は生年月日が明らかとなる（別添）資料を添付すること。

（別添）

法人（個人）名：            

役職名 フリガナ氏名 生年月日

※必要がある場合は、複写の上使用すること。

委任に関する届出書

【 紙 入 札 方 式 】

平成 年 月 日

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xxxx x

届出人 住 所

名 称

㊞

入札有資格者氏名

私は、広島労働局が行う入札に関して、『 』を代理人と定め、下記のとおり委任しております。

記

１ 委任事項

（１）入札書の記入に関する事項

（２）入札書の提出に関する事項

（３）その他、入札の場において、有資格者がなすべき事項

２ 委任案件

広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機等保守契約（リコー製）に係る入札事案について委任する。

３ 代理人の使用印鑑

入 札 書

【 紙 入 札 方 式 】

平成 年 月 日

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xxxx x

入 札 者

住 所

名 称

入札者名 印

（代理人名)

入札注意事項を承諾のうえ提出します。

入札件名

広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約（リコー製）

入札金額￥

但し、消費税は除く。

※ 平成２８、２９、３０年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の「役務の提供等」の資格を有する者以外（代理人）が入札書を提出する場合は、「委任に関する届出書」を提出すること。

入 札 金 額 内 訳 書

【件名】広島労働局管内で使用する平成３０年度電子複合機保守契約について（リコー製）

番号	設置場所	機 種	コピー単価		カウンタ数（先月との差分）												保守料金
					１月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月
1	三次公共職業安定所	ﾘｺｰ imagio MPC4500	モノカラー		2,325	2,772	2,767	2,235	2,474	2,848	2,366	3,142	1,471	2,206	3,360	1,332
			フルカラー		0	1	10	38	0	12	3	3	32	0	10	0
2	民キャリ	リコー ＭＰＣ２ ８００ＲＣ ＳＰＦ ３１２２２９（複合機）	モノカラー		3,242	2,073	1,581	2,877	2,353	3,477	1,490	2,421	5,693	2,267	2,437	2,907
			フルカラー		604	721	1,362	1,233	541	1,648	668	601	1,226	860	2,574	1,062
	合 計

なお、上記のカウンター数は平成２９年1月から１２月までの使用実績であり、本契約締結後のカウンター数を約するものではないこと。

注意事項

１ 平成２８、２９、３０年度厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の「役務の提供等」の資格を有する者以外（代理人）が入札書を提出する場合は、「委任に関する届出書」を提出すること。

２ 代理人が入札書及び封書へ押印する印鑑は、「委任に関する届出書」の３により押印した印を押印すること。

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xx xx

支出負担行為担当官

広島労働局総務部長 xx xx

【紙入札方式】封筒記載例

裏

表

支

広

x

x

x

労

担

【

働

入 行

札 局

為

件

】

名

総

務

守広 担

契島

（

約労 当

働 部

リ局 官

ー

長

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）

内製で

使

入

用 殿

す

る

札 平

成

３

書 ０

年

在 度

電

子

中 複

合機保

電 x x x

x x

話 所 名

年

月日