TEL 03-5935-7401
＜2024 年 4 月 1 日現在＞
（以下、「利用者」という。）と
特別養護老人ホーム サンライズxx（以下、「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行なう短期入所生活介護サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護を提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１．この契約の期間は 年 月 日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。
２．利用者は、利用開始予定日から７日以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は契約期間中であれば追加利用を申しいれることができます。
３．利用者は、利用開始日の午前１０：００以降に入所し、利用終了日の午後５：０
０までに退所するものとします。
４．利用者は、契約期間満了日から次の要介護認定の有効期間満了日までの期間を契約期間として契約を更新することができます。この場合、契約期間満了日までに更新後の契約期間中の利用期間を登録するものとします。但し、他の利用者の登録により、すでに定員に達している期間を含めた利用期間は登録できません。
第３条（短期入所生活介護計画）
利用期間が 4 日間以上の場合、事業者は利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。
第４条（短期入所生活介護の提供場所・内容）
１． 短期入所生活介護の提供場所は特別養護老人ホーム サンライズxxです。所在地および設備の概要は【契約書別紙】の通りです。
２．利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】のとおりです。事業者は【契約書別紙】に定めた内容について、利用者に説明します。
３．事業者は利用者の希望、状態等に応じて、第２項に定める各種サービスを適切に提供します。
４．事業者は「短期入所生活介護計画」が作成されている場合は、当該計画に沿ってサービスを提供します。
５．事業者はサービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
６．利用者はサービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第５条（サービスの提供の記録）
１．事業者は短期入所生活介護の実施終了後、サービスの内容等を書面に記載し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控を利用者に交付します。
２．利用者に同居の家族がいる場合、事業者は短期入所生活介護の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族に説明します。
３．事業者はサービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護の実施終了後
２年間保管します。
４．利用者は事業者の営業時間内にその事業所にて、第１項のサービス提供記録を閲覧できます。
５．利用者は当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を有償で受けることができます。
第６条（料 金）
１．利用者はサービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２．事業者は料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 15 日前後に利用者に通知します。
３．利用者は料金の合計額を利用月翌月 28 日までに支払います。
４．事業者は利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。ただし、口座自動引落・振込み送金を利用した場合は、この限りではありません。
第７条（料金の変更）
１．事業者は利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料及び食費等の単価の変更を申し入れることができます。
２．利用者は料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第８条（利用開始前のサービスの中止）
１．利用者は事業者に対して、利用開始予定日の前日午前９時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２．利用者が利用開始予定日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、１日分の利用料の全部または一部を請求することができます。この場合事業者は、明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は翌月 28 日までに支払うものとします。
第９条（利用期間中の中止）
１．利用者は事業者に対して前日までに申出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は実際の退所日までの日数を基準に計算します。
２．事業者は利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取扱いについては【契約書別紙】に記載したとおりです。
３．第１項、第２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は入院日を含む日数を基準に計算します。
第１０条（契約の終了）
１．利用者は現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２．事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３．次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に対して、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、５日間の予告期間をおきます。
① 利用者がサービス利用料金を正当な理由なく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
② 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい背信行為、迷惑行為（身体的暴力・精神的暴力・セクシュアルハラスメント等）を行うこと等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
③ 利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし改善の見込みがない場合。
４．次の事項に該当した場合はこの契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が自立と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第１１条（居室の明け渡し）
１．第１０条（契約の終了）により契約が終了した場合において、利用者はすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務を履行した上で居室を明け渡すものとします。
２．利用者は契約終了日までに居室を明け渡さない場合または前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までに係わる所定の料金を事業者に対し支払うものとします。
第１２条（残置物の引き取り等）
１．利用者は契約が終了した後、残置物がある場合には、以下の者を引き取り人（以下、「残置物の引き取り人」という。）といたします。
氏 名 続柄
２．事業者は契約が終了した後、残置物がある場合には、身元引受人又は残置物引き取り人にその旨連絡するものとします。
３．身元引受人又は残置物引き取り人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。
ただし、身元引受人又は残置物引き取り人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。
４．事業者は、前項ただし書きの場合において、身元引受人又は残置物引き取り人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物（高価品を除く）を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を身元引受人又は残置物引き取り人に引き渡すものとします。ただし、その引渡しに係る費用は身元引受人又は残置物引き取り人の負担とします。
第１３条（秘密保持）
１．事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合、事業者は利用者及びその家族から予め出来うる限り文書で同意を得るようにします。
第１４条（個人情報の保護）
事業者は「個人情報保護規定」に基づいて個人情報の保護及び適正な利用を行います。
第１５条（賠償責任）
事業者はサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１６条（緊急時の対応）
事業者は現に短期入所生活介護の提供を行なっているときに利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、予め届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１７条（連携）
１．事業者は短期入所生活介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２．事業者はこの契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第９条２項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第１８条（相談・苦情対応）
事業者は利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１９条（身元引受人）
１．事業者は利用者に対して、身元引受人を求めることがあります。ただし、身元引受人を立てることが出来ない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２．前項の身元引受人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する債務について、利用者と連帯して履行の責めを負うとともに、次の各号に定める事項について、事業者に対し、又は利用者に代わって履行の責めを負うものとします。
①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院申し込みの措置並びに入院等の費用の支払い負担
②利用者が契約解除の通告を受けた場合は、利用者の身柄の引き取り、又は転居先の確保の措置
③利用者が死亡した場合、遺体の引受、遺留金品の処理その他必要な措置
④前各号の他、利用者の身上に関する必要な措置
３．利用者は、利用者の身元引受人が死亡もしくは変更するときは、その旨を直ちに事業者に通知し、新たに身元引受人を立てるものとします。
第２０条（本契約に定めのない事項）
１．利用者及び事業者はxxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第２１条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため本書２通を作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 年 月 日契約者氏名
事業者
＜所 在 地＞ x000-0000 xxxxxxxxx0xx00x00x
＜事業者名＞ xxx 第 1372009009 号
社会福祉法人 サンライズ
特別養護老人ホーム サンライズxx
＜代 表 者＞ 施設長 x x x x ㊞
＜電話番号＞ ０３－５９３５－７４０１
利用者
＜郵便番号＞
＜住 所＞ふりがな
＜氏 名＞ ㊞
＜電話番号＞
署名代行者
＜郵便番号＞
＜住 所＞ふりがな
＜氏 名＞ ㊞
＜電話番号＞
＜署名を代行した理由＞
身元引受人
＜郵便番号＞
＜住 所＞ふりがな
＜氏 名＞ ㊞
＜利用者との続柄＞
＜電話番号＞
契 約 書 別 紙
＜2024 年 6 月 1 日現在＞
１．短期入所生活介護サービスの内容
（１）ご利用場所
xxxxxx 0 xx 00 x 00 x 特別養護老人ホーム サンライズxx入所時間 ： ご利用開始日の午前１０：００より
退所時間 ： ご利用終了日の午後５：００まで
（２）食事
原則として、自立支援のためユニットリビングにて食事をとっていただきます。生活習慣を尊重した適切な時間に食事を提供できるよう配慮致します。
（基本食事時間）
朝食 8：00～10：00 昼食 12：00～14：00 夕食 18：00～20：00
（３）入浴
１週間に２回以上の入浴または清拭を行ないます。
ただし、状態に応じて特別浴（機械浴）となる場合があります。
（４）介護
「居宅サービス計画」に沿った「短期入所生活介護計画」に沿って下記の介護サービスを行ないます。
① 洗面、整容、着替えの介助
② 食事の介助
③ 排泄の介助およびおむつ交換
④ 施設内の移動の付き添い
⑤ 体位の変換および離床、就床介助
⑥ シーツ交換等
（５）健康管理
短期入所生活介護の初日に簡単な健康チェックを行ないます。
また、処置室においてご利用者の身体の状況に応じ、診察を受けることができます。
（６） 生活相談
常勤の生活相談員が、介護以外の日常生活に関することも含め、相談サービスを行ないます。
（７）理美容
当施設では施設xx美容室にて、理美容サービスを実施しております。ただし、料金は別途かかります。
（８）レクリエーション
当施設では年間を通してご利用者に合わせ内容を工夫し、四季の変化に応じた内容のレクリエーションやクラブ活動を行なっています。
行事、クラブによっては別途参加費のかかるものもあります。
２． 料金
ご利用料に関しては、法改正及び自治体からの通知に合わせ、対応させて頂きます。変更の場合はご説明により了承頂くこととします。
（１）利用料金
地域区分（特別区）：１級地 １単位＝11.10 円
① 介護サービス費（併設型ユニット型短期入所生活介護費（Ⅰ））
介護度 | 1 日あたりの単位 | （1 日あたりの利用料） | 1 日あたりの自己負担額 |
要支援１ | 529 単位 | （5,871）円 | 588 円 |
要支援２ | 656 単位 | （7,281）円 | 729 円 |
要介護１ | 704 単位 | （7,814）円 | 782 円 |
要介護２ | 772 単位 | （8,569）円 | 857 円 |
要介護３ | 847 単位 | （9,401）円 | 941 円 |
要介護４ | 918 単位 | （10,189）円 | 1,019 円 |
要介護５ | 987 単位 | （10,955）円 | 1,096 円 |
＜その他の加算＞
人員配置、サービス状況により次の単位が加算されます。（1 日につき）
施設体制加算（1 日あたり） | 単位数 | 自己負担額 |
看護体制加算Ⅰ | 4 単位／日 | 5 円／日 |
看護体制加算Ⅱ | 8 単位／日 | 9 円／日 |
看護体制加算Ⅲイ | 12 単位／日 | 14 円／日 |
看護体制加算Ⅳイ | 23 単位／日 | 26 円／日 |
夜勤職員配置加算Ⅱ | 18 単位／日 | 20 円／日 |
夜勤職員配置加算Ⅳ | 20 単位／日 | 23 円／日 |
機能訓練体制加算 | 12 単位／日 | 14 円／日 |
生産性向上推進体制加算Ⅰ | 100 単位／月 | 111 円／月 |
生産性向上推進体制加算Ⅱ | 10 単位／月 | 12 円／月 |
サービス提供体制強化加算Ⅰ | 22 単位／日 | 25 円／日 |
サービス提供体制強化加算Ⅱ | 18 単位／日 | 20 円／日 |
サービス提供体制強化加算Ⅲ | 6 単位／日 | 7 円／日 |
介護職員等処遇改善加算Ⅰ | 総単位数 14.0％ | |
介護職員等処遇改善加算Ⅱ | 総単位数 13.6％ | |
介護職員等処遇改善加算Ⅲ | 総単位数 11.3％ | |
介護職員等処遇改善加算Ⅳ | 総単位数 9.0％ |
その他の加算（随時） | 単位数 | 自己負担額 |
送迎加算（片道） | 184 単位／回 | 199 円／回 |
療養食加算 | 8 単位／回 | 9 円／回 |
認知症行動・心理症状緊急対応加算 | 200 単位／日 | 217 円／日 |
若年性認知症利用者受入加算 | 60 単位／日 | 67 円／日 |
認知症専門ケア加算Ⅰ | 3 単位／日 | 4 円／日 |
認知症専門ケア加算Ⅱ | 4 単位／日 | 5 円／日 |
緊急短期入所受入加算 | 90 単位／日 | 99 円／日 |
個別機能訓練加算 | 56 単位／日 | 62 円／日 |
生活機能向上連携加算Ⅰ（3 ヶ月に 1 回） | 100 単位／日 | 111 円／日 |
生活機能向上連携加算Ⅱ | 200 単位／日 | 222 円／日 |
医療連携強化加算 | 58 単位／日 | 64 円／日 |
口腔連携強化加算 | 50 単位／回 | 56 円／回 |
看取り連携体制加算（死亡日及び死亡 日以前 30 日以下） | 64 単位／日 | 71 円／日 |
※ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は一旦１日あたりの利用料金を頂き、サービス提供証明書を発行致します。サービス提供証明書を後日区市町村の窓口に提出しますと、差額の払戻しを受けることができます。
② 食 費
介護保険からの補足給付に応じた金額をお支払い頂きます。
世帯非課税 | 1 日 |
第 1 段階 生活保護受給者など | 300 円 |
第 2 段階 年収 80 万円以下 | 600 円 |
第 3 段階① 年収 80 万円超 120 万円以下 | 1,000 円 |
第 3 段階② 年収 120 万円超 | 1,300 円 |
第 4 段階 課税世帯の方（補足給付なし） | 1,910 円 |
※第１～３段階の方は、基準費用額 1,445 円（１日）に設定致します。これに対して介護保険から補足給付が行われます。
※第４段階の方は基準費用額 1,445 円（１日）に対し、食費差額 465 円（１日）/133 円
（朝食）、166 円（昼・夕食）が追加される為、食費日額 1,910 円をお支払い頂きます。
食事内訳 | 第 1～3 段階 | 第 4 段階 |
朝食代 | 397 円 | 530 円 |
昼食代 | 524 円 | 690 円 |
夕食代 | 524 円 | 690 円 |
１日合計 | 1,445 円 | 1,910 円 |
※食費は実際に召し上がった１食毎にお支払い頂きます。
③ 滞在費
所得の段階により負担限度額認定を受けた方は、介護保険から補足給付が成されるため、所得に応じた金額をお支払い頂きます。
＜第 1～3 段階の方（市区町村民税非課税世帯）＞ 基準費用額 2,006 円（1 日）
所得段階 | 居住費 | 補足給付額 | 自己負担額 |
第 1 段階 生活保護受給者など | 2,006 円 | 1,186 円 | 820 円 |
第 2 段階 年収 80 万円以下 | 2,006 円 | 1,186 円 | 820 円 |
第 3 段階 ① 年収 80 万円超 120 万円以下 | 2,006 円 | 696 円 | 1,310 円 |
第 3 段階 ② 年収 120 万円超 | 2,006 円 | 696 円 | 1,310 円 |
世帯課税（補足給付なし） | 居住費 | 補足給付額 | 自己負担額 |
第 4 段階 課税世帯の方 | 3,527 円 | 0 円 | 3,527 円 |
＜第 4 段階の方（市区町村民税課税世帯、第 1～3 段階以外の方）＞居住費日額 3,527 円（1 日）をお支払い頂きます。
④ その他の日常生活費
（１）個人用の日用品、ご希望により参加されるクラブ活動や行事における費用等は個別に実費徴集させて頂きます。
（２）理美容代 理容 ３，０００円より、 美容 ３，０００円より
（３）通院 協力病院以外の通院に係わる費用
以上詳しくは別表「短期入所日常生活費金額一覧表」参照
⑤ 送迎代
片道 1,989 円 自己負担額は、１割（199 円）となります。
※通常の送迎サービス実施地域を超える交通費については、事業所から送迎サービス実施地域を超えて１ｋｍにつき 100 円頂きます。
（送迎サービス提供実施地域：西xx、xx泉町、南xx、東大泉、
xx学園町、大泉町）
⑥ その他
施設サービスの提供とはいえない費用については実費相当の範囲内で徴収させて頂きます。
（例）個人の趣味嗜好に関するもの、被服費、個人用の新聞雑誌、贅沢品、および一般的に想定されない、サービス提供の範囲をこえるもの
（２）支払い方法
毎月、１５日前後に前月分の請求を致しますので、２８日までにお支払い下さい。お支払い頂きますと、領収書を発行致します。
ただし、口座自動引落、振込みを利用した場合はこの限りではありません。お支払い方法は、口座自動引落、銀行振込、窓口支払いのいずれかです。
３．短期入所生活介護ご利用の中止
（１）利用開始予定日以前の中止
ご利用者のご都合でサービスを中止する場合下記のキャンセル料がかかります。
ご利用日の前日午前９時までにご連絡いただいた場合 | 無料 |
ご利用日の前日午後５時までにご連絡がなかった場合 | １日の利用料の 70％ |
※ご利用日が月曜日又は休前日の場合、前前日とする。
（２）利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合、ご利用期間中であってもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
① ご利用者が中途退所を希望した場合
② 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合、感染症が疑われる場合
③ ご利用中に体調が悪くなった場合
④ 他のご利用者の生命または健康に重大な影響をあたえる行為があった場合
以上の場合必要に応じてご家族または緊急連絡先へ連絡し、速やかに主治の医師にも連絡を取る等の必要な措置を講じます。
また、料金は退所日を含む日数を基準に計算します。
４． 緊急時の対応方法
緊急連絡先 | ||
氏 名 | ||
住 所 | 〒 | |
電 話 番 号携 帯 電 話 番 号 | ||
続 柄 | ||
主 治 医 | ||
病院・診療所名 | ||
医 師 名 | ||
住 所 | 〒 | |
電 話 番 号 | ||
５． 相談、要望、苦情等の窓口
短期入所生活介護に関する相談、要望、苦情等は下記窓口までお申し出下さい。
＜サービス相談窓口＞ | |||
生活相談員 | にしむら たけひろ 西村 雄大 | 電話番号 | ０３－５９３５－７４０１ |
受付時間 | 月曜～金曜 | 9：00～18：00 | |
以上内容の説明を行いました。
事業者
＜所 在 地＞ 〒178-0065 東京都練馬区西大泉４丁目２０番１７号
＜事業者名＞ 東京都 第 1372009009 号
社会福祉法人 サンライズ
特別養護老人ホーム サンライズ大泉
＜代 表 者＞ 施設長 大 竹 正 代 ㊞
＜電話番号＞ ０３－５９３５－７４０１上記内容の説明を受け、了承しました。
年 月 日
＜利用者氏名＞ ㊞
＜身元引受人氏名＞ ㊞
短期入所生活介護重要事項説明書
＜2024 年 7 月 1 日現在＞
１．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話番号： ０３－５９３５－７４０１ （９：００～１８：００）
にしむら
担 当 者： 生活相談員 西村
たけひろ
雄大
＊ご不明な点は、なんでもご相談ください。
２． 特別養護老人ホーム サンライズ大泉の概要
（１）提供できるサービスの種類
施 | 設 | 名 | 称 | 特別養護老人ホーム | サンライズ大泉 | |
所 | 在 | 地 | 東京都練馬区西大泉４丁目２０番１７号 | |||
介護保険指定番号 | 介護老人福祉施設（東京都 1372009009 号） | |||||
（２）同施設の職員体制（名）
職 種 | 常 勤 換 算 |
管 理 者 | 1 |
医 師 | 1 |
生 活 相 談 員 | 2 以上 |
看 護 職 員 | 3 以上 |
介 護 職 員 | 34 以上 |
（管理）栄 養 士 | 1 |
機能訓練指導員 | 1 |
介護支援専門員 | 2 以上 |
調 理 員 | 必要数 |
事 務 員 | 必要数 |
（３）同施設の設備の概要
定 | 員 | 特別養護老人ホーム | 100 名 | 短期入所生活介護 | 11 名 | |||||
ユニット数 | 12 ﾕﾆｯﾄ | 医 | 務 | 室 | 2 室 | |||||
共同生活室（19.98 ㎡～） | 12 室 | 理 | 美 | 容 | 室 | 1 室 | ||||
居 | 室 | 個 | 室(14.80 ㎡～) | 111 室 | 多 | 目 | 的 | 室 | 1 室 | |
浴 | 室 | 一 | 般 浴 槽 | 8 室 | 相 | 談 | 室 | 1 室 | ||
特 | 殊 浴 槽 | 4 室 | 面 | 接 | 室 | 1 室 | ||||
３.サービス内容
（１）ご利用場所
練馬区西大泉 4 丁目 20 番 17 号 特別養護老人ホーム サンライズ大泉ユニット型全室個室となっております。
入所時間 ： ご利用開始日の午前１０：００より退所時間 ： ご利用終了日の午後５：００まで
（２）食事
原則として、自立支援のためユニットリビングにて食事をとっていただきます。生活習慣を尊重した適切な時間に食事を提供できるよう配慮致します。
（基本食事時間）
朝食 8：00～10：00 昼食 12：00～14：00 夕食 18：00～20：00
（３）入浴
１週間に２回以上の入浴または清拭を行ないます。
ただし、状態に応じて特別浴（機械浴）となる場合があります。
（４）介護
「居宅サービス計画」に沿った「短期入所生活介護計画」に沿って下記の介護サービスを行ないます。
① 洗面、整容、着替えの介助
② 食事の介助
③ 排泄の介助およびおむつ交換
④ 施設内の移動の付き添い
⑤ 体位の変換および離床、就床介助
⑥ シーツ交換等
（５）健康管理
短期入所生活介護の初日に簡単な健康チェックを行ないます。
また、処置室においてご利用者の身体の状況に応じ、診察を受けることができます。
（６） 生活相談
常勤の生活相談員が、介護以外の日常生活に関することも含め、相談サービスを行ないます。
（７）理美容
当施設では施設内の理美容室にて、理美容サービスを実施しております。ただし、料金は別途かかります。
（８）レクリエーション
当施設では年間を通してご利用者に合わせ内容を工夫し、四季の変化に応じた内容のレクリエーションやクラブ活動を行なっています。
行事、クラブによっては別途参加費のかかるものもあります。
４．料金
（１） 利用料は契約書別紙に記載のとおりです。
（２）キャンセル料
ご利用日の前日午前９時までにご連絡いただいた場合 | 無料 |
ご利用日の前日午後５時までにご連絡がなかった場合 | １日の利用料の ７０％ |
入所前にご利用者のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
※ご利用日が月曜日又は休前日の場合、前前日とする。
（３）利用中の中止の場合
退所日を含む日数を基準に計算します。
（４）支払方法
毎月 15 日前後に前月分の請求を致しますので、28 日までにお支払い下さい。お支払い頂きますと、領収書を発行致します。ただし、口座引落、振込みを利用した場合はこの限りではありません。お支払方法は、口座引落、銀行振込、窓口支払いのいずれかです。
５．サービスの利用方法
（１）サービスの利用申し込み
まずは、お電話等でお申し込み下さい。
ご利用期間決定後、契約を締結いたします。
尚、ご利用の予約は２ヶ月前の毎月 11 日より受付をしています。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員と
ご相談下さい。
（２）利用期間中の中止
ご利用中であっても前日までのお申し出により、ご利用を中止することができます。
また、以下の事由に該当する場合、ご利用期間中であってもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
① ご利用者が中途退所を希望した場合
② 入所日の健康チェックの結果体調が悪かった場合、感染症が疑われる場合
③ ご利用中に体調が悪くなった場合
④ 他のご利用者の生命または健康に重大な影響をあたえる行為があった場合
上記の場合必要に応じてご家族または緊急連絡先へ連絡し、速やかに主治の医師にも連絡を取る等の必要な措置を講じます。
また、料金については退所日を含む日数を基準に計算します。
（３）サービス利用契約の終了
①ご利用者のご都合でサービス利用契約を終了する場合
実際に短期入所生活介護をご利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
○ご利用者が介護保険施設に入所した場合
○ご利用者がお亡くなりになった場合
○ご利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合
※この場合に限り、予約を有効にしたまま契約条件を変更して再度契約することができます。
③その他
・ご利用者がサービス利用料金の支払いを１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払わない場合、またはご利用者やご家族などが当施設或いは当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合は、文書で通知することにより、直ちにサービス利用契約を終了させていただくことがあります。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、５日間の予告期間をおきます。なお、この場合契約終了後の予約は無効となります。
・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了させていただくことがあります。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
６．当施設のサービスの特徴等
（１） 運営の方針
当施設は老人福祉法第ニ条、第三条の基本理念に従って、以下の実現に努める
① 健康で安らかな、より安定した生活の場を提供する。
② 利用者自身も自らの努力で健康保持に努める。
③ 利用者自ら社会活動への参加に努める。
④ 職員は積極的熱意をもって適切な援助を行ない運営にあたる。
⑤ 地域との交流を深め、福祉の向上に努める。
⑥ サービスの質の向上を図るため、職員は各種講習及び研修に参加する。
（２）サービス利用のために
事 項 | 有無 | 備 考 |
男性介護職員の有無 | ○ | |
従業員への研修の実施 | ○ | |
サービスマニュアルの作成 | ○ | |
身体的拘束 | × |
（３）施設利用に当たっての留意事項
① 外出、外泊 その都度外出外泊先、用件、帰着予定日時を届出る。
② 飲酒、喫煙 ご相談の上、定められた場所で喫煙をする。
③ 設備、器具の利用 職員の指示に従って利用すること。
④ 金銭、貴重品の管理 金銭・貴重品等の管理希望者は契約書に従うこと。
⑤ 所持品の持ち込み 身の回り品に限り持ち込めます。
⑥ 施設外での受診 送迎に係る費用の負担をしていただきます。
⑦ 宗教活動 他人を排撃し、他人の自由を侵すような行為は禁止しま
す。
⑧ ペット ペットの持ち込みは禁止します。
⑨ その他 その他運営規程による。
７．緊急時の対応方法
ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
８．非常災害対策
（１）防災時の対応 自衛消防隊が防災に当たる。
（２）防災設備 消防法令に基づき、消火設備、非常放送設備等を設置する。
（３）防災訓練 消防計画に基づき、月１回職員及びご利用者が参加して
消火、通報、避難の訓練を実施する。
にしむら
（４）防火責任者 西村
たけひろ
雄大
９．サービス内容に相談・苦情
（１）施設ご利用者相談・苦情担当
当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は下記の窓口までお申し出下さい。
＜サービス相談窓口＞
にしむら
生活相談員 西村
たけひろ
雄大
電話番号 ０３－５９３５－７４０１
おおたけ
相談・苦情受付責任者 大竹
ま さ よ
正代
受付時間 月曜～金曜 9：00～18：00
（２）公正な立場から相談、要望、苦情等に応じるシステムとして、有識者による第三者委員会を設置しております。
（３）その他
当施設以外に、「区市町村の相談・苦情窓口」や「東京都国民健康保険団体連合会」等でも相談、要望、苦情等を受け付けています。
「練馬区役所 介護保険課」 電話：３９９３-１１１１
「地域包括支援センター」
※別紙「地域包括支援センター 一覧」をご参照の上、お住みの地域を担当するセンターへご相談ください。
「東京都国民健康保険団体連合会苦情相談窓口」
受付時間（土・日・祝祭日を除く）…午前 9 時から午後 5 時まで苦情相談窓口専用ダイアル …６２３８-０１７７（直通）
10．当法人の概要
＜名称・法人種別＞ 社会福祉法人 サンライズ
＜代表者役職・氏名＞ 理事長 神田 明啓
＜本法人所在地＞ 東京都西多摩郡日の出町平井３０７６
＜電話番号＞ ０４２－５９７－２０２１
＜定款の目的に定めた事業＞
（１） 第一種社会福祉事業特別養護老人ホームの経営
（２） 第二種社会福祉事業
（イ） 老人短期入所事業の経営
（ロ） 老人デイサービスセンターの経営
（ハ） 小規模多機能型居宅介護事業の経営 年 月 日
短期入所生活介護ご利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
所在地 東京都練馬区西大泉 4 丁目 20 番 17 号社会福祉法人 サンライズ
事業者名 特別養護老人ホーム サンライズ大泉 ㊞東京都指定番号 第 1372009009 号
説明者
所属
氏名 ㊞
私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受け、了承しました。
＜利用者＞
氏名 ㊞
＜身元引受人＞
氏名 ㊞
介護老人福祉施設特別養護老人ホーム
〒178-0065 東京都練馬区西大泉 4 丁目 20 番 17 号
TEL 03-5935-7401
FAX 03-5935-7402
URL http://www.h-sunrise. com/