Contract
協議紀錄 表 3
（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議紀錄
請求權人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民身分證統一編號、職業及住居所。或法人、其他團體之名稱及主事務所或主營業所）
代理人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民身分證統一編號、職業及住所或居所）
請求權人○年度賠議字第○號請求損害賠償事件，於中華民國○年○月
○日○午○時，在○○○協議，出席人員如下：請求權人 ○ ○ ○
代理人 ○ ○ ○
賠償義務機關代表人 ○ ○ ○
（或指定代理人）
參加協議機關代表人 ○ ○ ○
（或指定代理人）
到 場 人 ○ ○ ○
專門知識經驗人 ○ ○ ○紀 錄 ○ ○ ○
協議事項：
一、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧二、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧三、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧四、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧五、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧協議結果‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧
出席人 （簽名或蓋章）
（ | 〞 | ） |
（ | 〞 | ） |
（ | 〞 | ） |
（ | 〞 | ） | ||
（ | 〞 | ） | ||
紀 | 錄 | （ | 〞 | ） |
中 華 民 國 年 | 月 | 日 | ||
附記：
協議事項應記載國家賠償法施行細則第二十三條第一項第四款至第七款之事項。
填寫說明：
一、關於請求權人及其委任代理人時之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。
二、「到場人」係指賠償義務機關依國家賠償法施行細則第十五條規定，以書面通知侵害行為之所屬公務員或受委託行使公權力之團體（由代表人到場）、個人、或公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害，而就損害原因有應負責之人，於協議期日到場xx意見，其受通知到場之人，記載方式如下：
「到場人○○○（本事件執行職務之人）」或「到場人○○○（本件公有公共設施事故應負責任之人，如設計人、承攬人、出賣人、使用人等）」。
三、「專門知識經驗人」係指就損害之應否賠償及應為如何之賠償，始為妥適等事項為xx及提供客觀意見之人。其記載方式如下：
「○○○（臺北市車輛行車事故鑑定委員會委員）」或「○○○（臺北市建築爭議事件評審委員會委員）」
協議書
（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議書
請求權人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民身分證統一編號、職業及住居所。或法人、其他團體之名稱及主事務所或主營業所）
代理人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民身分證統一編號、職業及住所或居所）
賠償義務機關 （名稱及所在地）代 表 人 （姓名及住所或居所）代 理 人 （姓名及住所或居所）
請求權人 年度賠議字第 號請求損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時在 協議成立，內容如下：
賠償義務機關應給付請求權人新台幣 元（或回復請求權人所有損害發生前之原狀）。請求權人對於與本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。
協議人 （請求權人或代理人） 簽名或蓋
章
（賠償義務機關代表人 簽名或蓋
章
或其指定代理人） 簽名或蓋
機
印
x
x
x
章
中 華
填寫說明：
國 年 月 日
一、關於請求權人及其委任代理人時之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。
二、「賠償義務機關」及「代表人」名稱（姓名）、住居所（所在地）欄之記載應與（六）拒絕賠償理由書「被請求賠償機關」及「代表人」欄之記載一致。
三、依國家賠償法第十條第二項規定，協議成立時，協議書得為執行名義，故損害賠償之方法如係回復原狀時，其內容宜記載明確，請參閱
（一）賠償請求書之填寫說明五。
四、「協議人（請求權人或代理人）（賠償義務機關代表人）簽名或蓋
章」欄應與前「請求權人」及「代表人」等部分一致。
繼續協議請求書
請求權人○○○ 性別： 出生年月日：
國民身分證統一編號：出生地： 職業：
住(居)所：… 。
代理人○○○ 性別： 出生年月日：國民身分證統一編號：
出生地： 職業：
住(居)所：… 。
請求權人前於中華民國 年 月 日就 年度賠議字第 號損害賠償事件，曾與 貴 於 年 月 日，在
進行協議，雙方之意見不一致，協議未能成立。茲為解決紛爭，請求繼續協議。
此 致
（賠償義務機關全銜） | ||
請求權人 | ○ ○ ○ 印 | |
代 理 人 | ○ ○ ○ 印 | |
中 華 民 國 | 年 | 月 日 |
附記：
有關證據、請求之事實及理由，於前次賠償請求書未提出者，可於本請求書載明並附送。
填寫說明：
一、關於請求權人及其委任代理人時之記載方式，請參閱（一）賠償請求書之填寫說明一至四。
二、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。
三、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。