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「消費者債務清理條例」債務人向最大債權金融機構辦理前置協商申請書

申請人姓名		身分證統一編號		出生日期
戶籍地址				戶籍電話
通訊地址				通訊電話	市內：
					行動：

最大債權金融機構名稱：            

本人依中華民國「消費者債務清理條例」第151條之規定，對於金融機構所負債務表明共同協商之意旨，在聲請更生或清算前，向最大債權金融機構請求協商債務清償方案（以下稱前置協商方案），並聲明及承諾下列事項：

一、本人明確瞭解此前置協商方案是為協助本人對於金融機構因消費借貸、自用住宅貸款、信用卡或現金卡契約所負債務與全體債權人共同協商還款方案。

二、本人有對        金融機構之自用住宅借款，今一併提出前置協商之申請，並同意依「個人購屋貸款定型

化契約應記載事項」第七條有關遲延期數及分期償還方式等之規定辦理。

三、本人保證所提出之文件及資料均正確無誤，並瞭解其內容如有不實、欺瞞等情事，或於協商前、後有民法第244條所稱詐害債權之虞，債權金融機構得依法追究本人相關之民、刑事責任。

四、本人同意自前置協商方案申請開始後，全體金融機構得停止本人動用既有信用卡、現金卡、信用貸款及其他貸款之未動用額度、停止核准新授信額度或強制停用本人所有金融機構信用卡及現金卡之權利等。

五、本人同意以最大之誠意與最大債權金融機構協同辦理前置協商相關程序(包括面談及簽約)及提供各項文件。

六、本人同意如有下列情形之一者，視為未請求前置協商:1.未提出身份證正反面影本、2.主動要求撤件、3.無法聯繫到本人(失聯)、4.經最大債權金融機構通知面談兩次無故不到場面談者 。

七、為使前置協商程序能夠順利進行，應檢附下列資料：□身分證正反面影本、□債權人清冊(向聯合徵信中心申請近 1個月之金融機構債權人清冊)、□前置協商申請人財產及收支狀況說明書、□近三個月薪資證明文件（薪資單正本或薪轉存摺影本）或收入切結書、□近兩年度綜合所得資料清單及最近1個月核發之財產資料清單（向各地國稅局申請）、□勞工保險被保險人投保資料表及明細正本(向各地勞保局申請)，但確無本項資料者，可免提供、□有金融機構出售予資產管理公司之債務者需提供相關證明文件。

x、本人瞭解並同意前置協商係以新協議之清償方案替代原借款契約之清償條件（即新債清償）， 前述清償方案之債權本金包含原積欠之本金、 利息、 違約金及其他費用。 但新協議之清償方案尚未履行完畢前， 原借款契約仍然有效。

申請人或法定代理人簽名或蓋章：     

（本人已明瞭第八點約定內容，並以此簽名為據）

九、本人同意最大債權金融機構於辦理前置協商相關作業之特定目的內，蒐集、處理及利用本人相關醫療及病歷等特                                                                                                                    種個人資料。

十、本人確認所提供之第三人個人資料均經資料當事人簽章同意提供。【請資料當事人於文件資料上填寫「本人同意

x資料供○○銀行(最大債權金融機構名稱)辦理○○○(債務人姓名)申請前置協商作業使用。」之文字，並簽名                                                                                                                 或蓋章。】

註:1.各金融機構不因本人申請前置協商而當然停止各項債權保全程序及催理措施。

2.協商成立之還款條件未達主管機關所定免列報逾期放款之標準者，各債權金融機構仍將依主管機關之規定列報逾期紀錄或轉銷呆帳。原債務如已有債信不良紀錄者，不因申請前置協商方案而得予註銷。

3.本申請書為各債權金融機構辦理共同協商之制式文件。

此 致

全 體 債 權 人

申請人或法定代理人簽名或蓋章：      

日期：     年    月     日

個人資料運用同意書

一、本人同意授權受理前置協商方案申請之最大債權金融機構得向稅捐機關、勞保局、台灣集保結算所公司、其他金融機構或其他機關、團體查詢本人之財產、收入、業務及向財團法人金融聯合徵信中心（以下簡稱聯徵中心）查詢本人之各項信用狀況。

二、本人同意自前置協商方案申請開始，由最大債權金融機構依規定向聯徵中心報送各項相關信用註記。若協商未能

成立，亦同意申請前置協商之註記期間加計自前置協商程序完成日(結案日)起6個月。

申請人或法定代理人簽名或蓋章：       

（本人已確知上述特別約定事項內容，並以此簽名為據）

個人資料保護法第八條應告知事項告知書

前置協商所涉相關債權人依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，向台端告知下列事項，請台端詳閱：一、蒐集之目的：

1.辦理前置協商作業相關事宜。

2.辦理內部控制及稽核業務、統計與研究分析作業。

3.依法令規定及金融監理需要。

二、蒐集之個人資料類別：包括姓名、身分證統一編號、聯絡方式、財務等相關資料，詳如相關業務申請文件或契約書內容。

三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

1.期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間/依相關法令、金融機構自律規範規定或契約約定之保存年限/相關債權人因執行業務所必須之保存期間。

2.地區：本國、債權人海外分支機構所在地、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者所在地、債權人業務委外機構所在地、與相關債權人有業務往來之機構營業處所所在地。

3.對象：前置協商所涉相關債權人、金融聯合徵信中心、財金資訊公司、信用保證機構、業務委外機構、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者、其他與相關債權人有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融監理機關。

4.方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

四、依據個資法第三條規定，台端就相關債權人保有台端個人資料得行使下列權利：

1.得向相關債權人查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而債權人依法得酌收必要成本費用。

2.得向相關債權人請求補充或更正，惟依法台端應為適當之釋明。

3.得向相關債權人請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟債權人因執行業務所必須者，得不依台端請求為之。五、台端不提供個人資料所致權益之影響：

台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟台端若拒絕提供相關個人資料，相關債權人將無法進行上述協商作業，致無法提供台端相關服務。