事業者： SA ヘルパーステーションくをん
管理番号 No．
契 約 書
(居宅介護・重度訪問介護
・同行援護サービス)
利用者： 様
事業者： SA ヘルパーステーションくをん
運営法人： 株式会社 HSM
居宅介護・重度訪問介護・同行援護 契約書
様（以下「利用者」といいます。）と SA ヘルパーステーションくをん（以下「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護・重度訪問介護および同行援護（以下「居宅介護等サービス」）の事業について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に関連する法令の趣旨に従って居宅介護等サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、その居宅介護等サービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和 6 年 月 日から利用者の居宅介護等サービスに係る介護給付費の支給決定の有効期間の満了日までとします。
２ この契約の満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合であって、利用者の居宅介護に係る介護給付費の支給決定期間の満了後に改めて支給決定された場合、この契約は更新されるものとします。
第３条（居宅介護計画）
１ 事業者の配置するサービス提供責任者は、利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえた上で、居宅介護等サービスの目標、担当する従業者の氏名、従業者が提供する居宅介護等サービスの具体的内容、所要時間、日程等を盛り込んだ居宅介護等サービス計画を速やかに作成します。
２ サービス提供責任者は、居宅介護等サービス計画については必要に応じて見直します。
３ サービス提供責任者は、居宅介護等サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者及び家族に説明します。
第４条（居宅介護等サービスの内容）
１ 事業者は、従業者を利用者の居宅に派遣し、第３条に定めた居宅介護等サービス計画に沿って、居宅介護等サービスを提供します。
２ 利用者が利用できる居宅介護等サービスの内容は、「居宅介護等サービス契約書別紙」 (以下「契約書別紙」という。)のとおりとし、事業者は「契約書別紙」に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
３ 居宅介護等サービス計画が利用者との合意をもって変更され、又は介護給付費の支給決定の内容が変更されたことにより、事業者が提供する居宅介護等サービスの内容を変更する場合は、サービス提供責任者は、事前に利用者の了承を得た上で、新たな内容の
「契約書別紙」を作成し、それをもって居宅介護等サービスの内容とします。
第５条（介護給付費支給申請に係る援助）
事業者は、利用者が居宅介護等サービスに係る介護給付費の支給決定期間の満了に伴う新たな居宅介護等サービスに係る介護給付費の支給申請を円滑に行えるよう、利用者を援助します。
第６条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、居宅介護等サービスの提供に関する記録について、提供の都度、記録を作成します。なお、作成した記録については、契約終了後５年間保存します。
２ 事業者は、１により作成したサービス提供の記録について、毎回の居宅介護等サービス終了時に、利用者から書面により確認を受けます。
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所において、当該利用者に関する第１項の記録を閲覧することができます。
４ 利用者は、「契約書別紙」に定める実費を負担した上で、当該利用者に関する第１項の記録の複写物の交付を受けることができます。
第７条（料金）
１ 利用者は、居宅介護等サービスの対価として「契約書別紙」に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月２０日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月２７日までに支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払を受けたときは、利用者に領収証を発行します。
５ 利用者は、従業者が居宅において居宅介護等サービスの提供のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
第８条（サービスの中止）
利用者は、事業者に対して、居宅介護等サービス提供の開始予定時間の前日までに通知をすることにより、料金を負担することなく居宅介護等サービスの利用を中止することができます。
第９条（相談・苦情対応）
１ 事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、この契約に関する利用者の相談・苦情等に対し、利用者の立場に立って、誠実かつ迅速に対応し、改善に努めます。なお、苦情の申立てによって、利用者が不利益な対応を受けることは一切ありません。
２ 次の事由に該当する場合は、利用者は事業者に対し、改善及び改善結果の報告を求めることができます。
① 事業者が正当な理由なく居宅介護等サービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
第１０条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間内の通知でも契約を解除することができます。
２ 前項の規定にかかわらず、第９条第２項に規定する事由に該当した場合及び事業者が破産した場合は、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。
３ 事業者は、事業所の廃止・縮小等、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、
３０日間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
４ 事業者は、次の事由に該当した場合は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
① 利用者の居宅介護等サービスに係る利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１０日以内に支払われない場合
② 利用者又はその家族が事業者や従業者に対して本契約を継続しがたいほどの重大な背信行為を行った場合
５ 利用者の居宅介護に係る介護給付費の支給決定が取り消された場合又は介護給付費の支給決定の期間の満了に際し、新たな居宅介護等サービスに係る介護給付費の支給申請が不支給となった場合には、当該支給決定の効力が喪失することをもってこの契約は終了します。ただし、利用者の転居に伴い支給決定が取り消された後に、引き続き転入先の区市町村で支給決定された場合は、必要に応じて契約変更を行うことができることとします。
６ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が施設に入所した場合
② 利用者が死亡した場合
第１１条（秘密保持）
１ 事業者及びその従業者は、居宅介護等サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく他の事業者及び第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 前項の規定にかかわらず、居宅介護等サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査のために、事業者が利用者の個人情報を用いることに、利用者は同意します。
３ 事業者は、他の指定障害福祉サービス事業者等に対して、利用者に関する情報を提供する場合は、あらかじめ文書により利用者に説明し、同意を得ます。
第１２条（賠償責任）
事業者は、居宅介護等サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１３条（緊急時の対処）
事業者は、現に居宅介護等サービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
第１４条（身分証携行義務）
従業者は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１５条（連携）
１ 事業者は、居宅介護等サービスの提供に当たっては、他の指定居宅介護事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、居宅介護等サービスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１６条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に疑義が生じたときは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に関連する法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議の上で定めます。
第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを合意します。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者が署名押印の上、各１通ずつ保有するものとします。
居宅介護等サービス契約書別紙
この契約書別紙は、本契約の条項に基づき、利用者に提供するサービスの内容及び利用料金に関する事項を定めます。
１ 提供するサービスの内容居宅介護サービス
重度訪問介護サービス同行援護サービス
２．利用料金
(1) 介護給付費支給対象サービスに係る利用者負担額
居宅介護等サービスに係る利用者負担額は、区市町村が定める利用者負担上限月額
（居宅介護等サービスに要した総費用額（別添表）の１割相当額が低い場合には、低い方の額）となります。
なお、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３１条により特例の適用を受ける場合は、区市町村が定める額となります。
あなたの月額負担
上限額は、区市町村が定めた月額
円です。
ただし、他の事業者からも指定障害福祉サービスの提供を受け、利用者負担額の合計が 月額負担上限額を超過する場合は、利用者が依頼した利用者負担上限管理事業者が算定し、当該事業者に利用者負担額をお支払いただきます。
(2) その他の居宅介護等サービスに係る費用について
①交通費
「サービス提供地域」として定める区における居宅介護等サービス利用については、交通費が無料となります。
それ以外の地域への居宅介護等サービス提供につきましては、当事業所の従業者がお伺いするための交通費の実費をいただきます。
②記録等複写サービス
利用者の実費負担となります。
② 通院等介助等におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費利用者の実費負担となります。
管理番号 No．
重要事項説明書
(居宅介護・重度訪問介護
・同行援護サービス)
利用者： 様
事業者： ＳＡヘルパーステーションくをん 運営法人： 株式会社 HSM
xxxx・重度訪問・同行援護 介護重要事項説明書
（令和 5 年 10 月 1 日現在）
１ 事業者の概要
名称 | 株式会社 HSM |
法人の種別 | 営利法人 |
法人の所在地 | xxxxxxxxx 0 xx 00 x 0 x xxxxxx 0 x |
法人の電話番号 | 00-0000-0000 |
代表者氏名 | 代表取締役 xxx xx |
法人の沿革・特色 | 一、私たちは、お客様、地域社会、働く仲間に寄り添い、感動と感謝を提供し続けます。 二、私たちは、常に前を向き、今ある固定概念・価値観を超え続けます。三、私たちは、地域 No.1 のサービスを追及し続け、地域のリーダー・見本 として、地域社会に最大の貢献と発展を提供し続けます。 |
２ 本事業所の概要
事業所の名称 | ＳＡヘルパーステーションくをん |
事業所の所在地 | xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxx 0 x |
事業所番号 | 1312202896（ 2021 年 10 月 1 日指定） |
事業所が行っている他障害福祉 サービス | 居宅介護、重度訪問介護、同行援護主たる対象者 （身体障害者、知的障害者、障害児、精神障害者、難病等対象者） |
営業日、営業時間 | 09:00～18:00 |
ｻｰﾋﾞｽ提供日、時間 | 月、火、水、木、金（１２月２９日〜１月３日は除く） |
ｻｰﾋﾞｽ提供地域 | 葛飾区・江戸川区 |
事業の目的及び運営方針 | 事業所の居宅介護員等は、障害者（児）の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、その有する能力に応じ自立した日常生活又は社会生活を 営むことができるよう、障害者等の意志決定の支援に配慮し援助を行います。 事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスと の綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。 |
自己評価の実施 状況 | なし |
第三者評価の実 施状況 | なし |
職員への研修の実 施状況 | 毎月職員研修を実施 |
３ 事業所の職員体制 （令和 5 年 10 月現在）
職種 | 常勤(人) | 非常勤 (人) | 合計員数 （常勤換算） | 資格等 | |
x x 者 | 1 | 1 | 介護福祉士 | ||
サービス提供責任者 | 1 | 1 | 介護福祉士 | ||
ヘルパー | 1 | 2 | 1.5 | 実務者研修 | |
事務員 | 0 | 0 |
４ 主たる対象者
身体障害者、知的障害者、障害児、精神障害者、難病等対象者、また重度の肢体不自由者や重度の知的障害者若しくは精神障害により行動上著しい困難を有する障害者、視覚障害者により、移動に著しい困難を有する障害者
５ 提供する障害福祉サービス
（１）居宅介護サービスの内容
①身体介護
食事介助 | 食事の介助を行います。 |
入浴介助・清拭 | 入浴の介助や清拭（体を拭く等）、洗髪などを行います。 |
xxxx | 衣服の着脱の介助を行います。 |
排せつ介助 | 排せつの介助、おむつ交換を行います。 |
②家事援助
調理 | 利用者の食事の用意・片付けを行います。 |
洗濯 | 利用者の衣類等の洗濯を行います。 |
買物 | 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
掃除 | 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 |
（２） 重度訪問介護
食事介助 | 食事の介助を行います。 |
入浴介助・清拭 | 入浴の介助や清拭（体を拭く等）、洗髪などを行います。 |
xxxx | 衣服の着脱の介助を行います。 |
排せつ介助 | 排せつの介助、おむつ交換を行います。 |
移動介助 | 外出時の移動中の介助､助言を行います。 |
（３） 同行援護
移動介助 | 外出時における情報の提供､移動の援護等必要な援助を行います。 |
（２）ヘルパーの禁止行為
①利用者に対する暴力等の虐待行為
②身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（緊急やむを得ない場合を除く。）
③利用者の同居家族に対するサービス
④利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（庭の手入れやペットの世話等）
⑤障害福祉サービスにおける単なる見守りのサービス
６ 利用料金
(1) 介護給付費支給対象サービスに係る利用者負担額
障害福祉サービスに係る利用者負担額は、区市町村が定める利用者負担上限月額（障害福祉サービスに要した総費用額の１割相当額が低い場合には、低い方の額）となります。また、障害福祉サービスに要した総費用額から利用者負担額を差し引いた額を介護給付費として事業者が受領します。
なお、「障害者の王日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」第３１条により特例の適用を受ける場合は、区市町村が定める額となります。
また、同一世帯に障害福祉サービスの利用者が複数いる場合、障害福祉サービスと介護保険サービスを併用する利用者がいる場合で、利用者負担の合計額が一定の額を超える場合には、高額障害福祉サービス等給付費等を支給され負担が軽減される場合もあります。
詳しくは、お住まいの区市町村にお尋ねください。
障害福祉サービス提供に要した総費用額は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成１８年厚生労働省告示第５２３号)」別表介護給付費等単位数表により算定する単位数（下記表）に「厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成１８年厚生労働省告示第５３９号）」を乗じて得た額となります。
月合計給付単位数（①基本サービス単位数＋②加算単位数）×１単位の単価＝サービスに要した総費用
※障害福祉サービスに要した費用と利用者負担額の目安は、別紙料金表のとおりです。
① 法定代理受領
事業者は、区市町村から法定代理受領により、障害福祉サービスに係る介護給付費の支給を受けた場合は、利用者に対し、利用者に係る介護給付費の額をお知らせいたします。法定代理受領を行わない居宅介護に係る費用の支払を受けた場合は、サービス証明書を利用者に交付します。
(2) その他、障害福祉サービスに係る費用
①交通費
「サービス提供地域」として定める区内における居宅介護サービス利用については、交通費が無料となります。
それ以外の地域への居宅介護サービス提供につきましては、当事業所の従業者がお伺いするための交通費の実費をいただきます。
②記録等複写サービス
利用者の実費負担となります。
③通院等介助等におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費利用者の実費負担となります。
(3) その他
利用者のお住まいで居宅介護サービスを提供するために必要となる水道、ガス、電気、電話等の費用は、利用者にご負担いただきます。
(4) 支払方法
上記利用料金の支払いは、１か月ごとに計算し、翌月１５日までに請求しますので、月末日までにお支払いください。
支払いは、原則として自動口座引き落としでお願いします。
ただし、これによりがたい場合は、現金又は振込でお願いします。
７ 障害福祉サービスの利用方法
(1) 障害福祉サービスの利用開始
①居宅介護について介護給付費の支給決定を受けた方で、当事業者の障害福祉サービス利用を希望される方は電話等でご連絡ください。
当事業者の障害福祉サービス提供に係る重要事項についてご説明します。
③ 障害福祉サービス利用が決定した場合は契約を締結し、障害福祉サービス計画を作成して、障害福祉サービス計画の基づき障害福祉サービスの提供を開始します。
契約の有効期間は介護給付費支給期間と同じです。
ただし、引き続き支給決定を受け、利用者から契約終了の申し出がない場合は、自動的に更新されるものとします。
④ 障害福祉サービスの提供に当たっては、適切な障害福祉サービスを提供するために、利用者の心身の状況や生活環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状
況等を把握させていただきます。
(2) 障害福祉サービスの終了
①利用者が当事業者に対し７日間の予告期間をおいて文書で通知を行った場合は、この契約を
解除することができます。
ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間内の通知で
も契約を解除することができます。
②当事業者が正当な理由なく障害福祉サービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又は当事業者が破産した場合、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。
③利用者が障害福祉サービス利用料金の支払いを２か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内にお支払いいただけない場合、又は利用者や利用者の家族等が事業者や従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、事業者は文書で通知することにより直ちに契約を解除し、障害福祉サービス提供を終了させていただくことがあります。
④当事業所を廃止又は縮小する場合などやむを得ない事情がある場合、契約を解除し、障害福祉サービス提供を終了させていただくことがあります。この場合、契約を解除する日の３０日前までに文書で通知します。
(3) 契約の自動終了
次の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。
①利用者が施設に入所した場合
②障害福祉サービスの介護給付費支給期間が満了し、その後支給決定がない場合（所定の期間の経過をもって終了します。）
③利用者が死亡した場合
８ 当事業者の居宅介護サービス利用に際し留意していただきたい事項
９ 緊急時の対応方法
障害福祉サービス提供中に利用者の容態に急変があった場合は、主治医に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族が不在の場合等、必要に応じ下記の緊急連絡先へ速やかにご連絡します。
【主治医】
医療機関名 | |
住所 | |
電話番号 | |
主治医氏名 |
【ご家族等緊急連絡先】
氏名 | |
住所 | |
電話番号 | |
続柄 |
１０ この契約に関する相談・苦情の窓口等当事業所ご利用相談・苦情窓口
担当者 | 吉岡 惠久子 |
電話番号 | 080-7094-7573 |
受付時間 | 9：00～17：00 |
なお、当事業所では苦情対応について独自の取り組みを行っています。
原因を分析するために検討会の開催を迅速に実施し、対応策を協議後、改善状況を速
やかに確認する体制。
担当部署 | 葛飾区福祉管理課企画係 |
当事業所以外に、区市町村や東京都国保連合会の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
電話番号 | 03-5654-8242 |
受付時間 | 月曜日～金曜日 9:00～17:00 |
また、東京都社会福祉協議会に設置された「福祉サービス運営適正化委員会」においても区市町村や都と連携しながら苦情対応を行っています。
担当部署 | 福祉サービス運営適正化委員 |
電話番号 | 03-5283-7020（代表） |
受付時間 | 月曜日～金曜日 9:00～17:00 |
１１ 虐待防止のための措置に関する事項
虐待の防止に関する責任者を選任します。
虐待防止責任者名 | 吉岡 惠久子 |
個人情報使用同意書
私が、貴事業所の指定障害福祉サービス（居宅介護・重度訪問介護・同行援護）を利用するにあたり、私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
事業者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に関連する法令に基づき、私に行うサービスを円滑に実施するため、サービス担当者会議又は私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に使用する。
２ 使用に当たっての条件
ア 個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
イ 事業者は、私及びその家族の個人情報を使用した会議の内容、参加者、経過等について、記録しておくこと。
３ 個人情報の内容
ア 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業所が、サービスを提供するために最小限必要な利用者やその家族個人に関する情報
イ その他利用者及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別されうる情報
４ 使用する期間
本契約締結からサービス利用契約終了時までとする。
【説明確認欄】
利用者 確認欄 | ご家族 確認欄 | 項目 |
訪問介護 契約書 | ||
訪問介護 重要事項説明書 | ||
個人情報使用同意書 | ||
料金表 |
本契約書一式の説明、及び、同意年月日 | 令和 年 月 日 |
事業者 | 住所 | 東京都台東区東上野 2-23-9 岩瀬第二ビル 2 階 |
会社名 | 株式会社 HSM | |
代表者名 | 長谷部 雅人 | |
事業所 | 住所 | 東京都葛飾区新小岩 3-12-8 ヘルシーハイツ 1 階 |
事業所名 | SA ヘルパーステーションくをん | |
説明者 | 吉岡 惠久子 |
上記事業者より本書の説明を受け、同意し、交付を受けました。
ご利用者 | 住所 | |
氏名 | ||
ご家族代表者 | 住所 | |
氏名 |
利用者様は、身体の状況等により署名が出来ないため、利用者様本人の意思を確認の上、私は利用者様に代わって、その署名を代筆しました。
代理人 | 住所 | |
氏名 |