消 防 計 画 別に定めます 防災管理者 森 川 盛 人 避 難 訓 練 年１回 火災・地震を想定した訓練を行います 火災等の緊急時の体制確保 福祉ホーム あかまつ青森県十和田市大字大沢田字早坂１９４TEL ０１７６－２７－２１３０FAX ０１７６－２７－２１２７ 夜間における緊急時、火災等の緊急時の体制確保 障害者支援施設 あかまつ園青森県十和田市大字大沢田字早坂１９４TEL ０１７６－２７－２１２６FAX ０１７６－２７－２１２７ 第三者委員会 氏 名 電話番号 住 所 森川 隆治...
◆◆◆ 利 用 x x 説 明 書 ◆◆◆
本利用内容説明書は、当ホームと利用契約の締結をされる方に対して、当ホームの概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことなどを説明するものです。
１．事業者
法 人 名 称 | 社会福祉法人 新生会 |
所 在 地 | 青森県上北郡東北町大字xx字境ノ沢 ６番地１ |
電 話 番 号 | ０１７６－５６－５４１５ |
代表者氏名 | 理事x x x x x |
設立年月日 | 昭和５９年１月２７日 |
合併年月日 | 平成２２年６月１５日 |
２．利用事業所
施設の種類 | 福祉ホーム（十和田市・地域生活支援事業） | |||||
施設の名称 | 福祉ホームあかまつ | |||||
施設の所在地 | xxxxxxxxxxxxxxx 000xx | |||||
電 話 番 号 | ０１７６－２７－２１３０ | |||||
x | x | 者 | x | x | x | x |
開設年月日 | 平成２０年４月１日 | |||||
入 居 定 員 | １６名 | |||||
施設の目的 | 現に住居を求めている障害者に低額な料金で居室、その他の設備を利用させるとともに日常生活に必要な便宜を供与することにより、障害者の地域生活を支援することを目的とする。 | |||||
３．入居対象者
・日常生活において常時介護、医療を必要としない方
（日常生活に不安のある方は、ホームヘルパーなどを利用できます）
・防災意識等があり、危険行為に対する認知ができる方
・ある程度の常識の範囲内で他者と関わりを保てる方
・出身市町村及び十和田市において、障害者総合支援法に基づく福祉ホームの入居を認められた方
４．居室・設備の概要
建物構造 | 木造、平屋建 |
床 x x | ６８７．５８㎡ |
居 室 数 | １６室（全個室、トイレ・ミニキッチン付） |
そ の 他 | 談話スペース、洗濯室、トイレ、障害者用トイレ、管理人室、宿直室 |
５．利用料
居室利用料（１室） | 月額 | １５，０００円 | ||
共 | 益 | 費 | 月額 | ２，０００円 |
暖 | 房 | 費 | 月額月額 | １０，０００円（１１月～３月） ５，０００円（４月） |
※なお、電気、水道料金など各室及び利用者個人に係る経費は当該利用者の負担となります。
※希望される方は、寝具をリースで使用できます。（リース料 １日６３円）
○支払い
① 窓口での現金支払
② 下記指定口座への振り込み
みちのく銀行 xx支店 【普通預金 １２０８６０８】
③ 金融機関口座からの自動引き落とし
居室利用料等の料金は、１か月ごとに計算しご請求しますので、翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
６．管理人について
勤務時間 | 月曜日～土曜日 午前８時４０分～午後５時 土曜日 午前８時４０分～午後１２時 ※祝祭日、年末年始は休み |
業務内容 | ・ホームの管理 ・利用者の日常生活に関する相談、助言 ・行政、福祉サービス事業所等との連絡調整等 ※利用者への介護・介助等は行いません。 |
７．秘密保持
利用者に関して、知り得た情報については守秘義務を徹底します。
ただし、治療の必要上、病院からの情報提供の要請があった場合は、必要最低限の範囲で情報提供させていただきます。
８．事故発生時の対応
事故が発生した場合は、ご家族及び身元引受人へ連絡するとともに、必要な措置を講じます。
９．非常災害時の対策、他の福祉施設との連携・支援体制
消 防 計 画 | 別に定めます |
防災管理者 | x x x x |
避 難 訓 練 | 年１回 火災・地震を想定した訓練を行います |
火災等の緊急時の体制確保 | 福祉ホーム あかまつ 青森県十和田市大字大xx字xx１９４ TEL ０１７６－２７－２１３０ FAX ０１７６－２７－２１２７ |
夜間における緊急時、火災等の緊急時の 体制確保 | 障害者支援施設 xxxxx 青森県十和田市大字大xx字xx１９４ TEL ０１７６－２７－２１２６ FAX ０１７６－２７－２１２７ |
１０．ホーム入居についての詳細
☆原則としてホーム職員による介護・介助等の支援はいたしません。
生活に不安のある方は、ホームヘルプサービス利用等が必要となります。
居室の利用 | ・生活に必要なもの（家具・電化製品・日用品等）は、各自でご用意下さい。（カーテン・電動ベッドは備え付けとなっています。好みのものを各自で用意することもできます。） ・私物の持ち込みついては、各自の居室内に収まる範囲でお願いいたします。 ・居室には、ミニキッチン、洋式トイレが設置されています。利用者が個人で使用するものではありますが、清潔にご使用下さるようお願いいたします。 ・騒音など他の利用者の迷惑になる行為は、ご遠慮下さるようお願いいたします。 | |
掃 | 除 | ・ホームは共同居住となりますので、害虫発生などがないよう衛生管理に努めていただくようにお願いいたします。 ・居室の掃除は各自の責任となります。 ・清掃用具は、各自でご用意下さい。 共用部分の清掃については管理人が行ないます。 ・居室のゴミ箱は各自で管理して下さい。居室に溜まったゴミは、ホーム内所定の場所にお捨て下さい。 ・定期的に大掃除を実施いたしますので、ご協力をお願いいたし ます。 |
食 | 事 | ・希望者には、障害者支援施設xxxxxから１日３食の食事を提供いたします。 （１日 1,000円 ～ 朝250円、昼350円、夕400円 ） ・居室のミニキッチンを使用し自炊することもできます。 ・食材、調理器具（例：鍋、包丁、まな板、ざる等）や備品は、各自でご用意下さい。 |
入 | 浴 | ・ホームには浴室がございません。 入浴については、生活介護サービス利用などで入浴して下さるようお願いいたします。 |
洗 | 濯 | ・洗濯室に全自動乾燥付洗濯機（２台）を備え付けてありますので、ご利用下さい。 ・洗濯物を入れっぱなしにするなど、独占的な利用はしないようお願いいたします。 ・洗剤、洗濯バサミなどは各自でご用意下さい。 ・洗濯物を干す場合は、各自の居室に干して下さい。 |
健康管理 | ・健康管理は、利用者自身での自己管理が原則となります。 ・飲酒、食事制限など自己責任おいて管理をお願いいたします。 ・飲酒過多、昼夜逆転など著しい生活の乱れが明らかになった場合、健康管理面を理由に生活指導をさせていただく場合があります。 ・感染の恐れがある疾病をお持ちの方や罹患された場合は、当ホームに必ずお伝えくださるようお願いいたします。 ・通院等の医療機関受診についても、原則として公共交通機関や介護タクシー等を利用し、利用者自身で行なうことになります。 ・緊急時の通院や救急車の要請は、管理人もしくは障害者支援施設xxxxx職員が対応いたします。 ・夜間など管理人不在時に、体調面で一刻を争う状況が発生した場合は、救急車にて救急搬送となります。 ・服薬管理等の自己管理が難しい場合など、状況により障害者支援施設xxxxx（看護師・支援員等）が支援できる場合もありますので、ご相談下さい。 ・日中活動にて障害者支援施設xxxxx（生活介護）を利用される場合は、緊急時以外の通院のサポートが受けられます。 |
金銭管理 | ・金銭管理は利用者の自己管理となります。紛失などについて一切責任は負いかねます。 ・みちのく銀行の通帳をお持ちの方は、偶数月に１回程度、金銭の引き出し等ができます。 |
外出・外泊 | ・外出、外泊は自由です。 ・外出、外泊時は、必ず届け出てくださるようお願いいたします。 ・外泊される場合や長期間お部屋を空ける場合は、必ず連絡先を届け出てくださるようにお願いいたします。 ・家族等の送迎がない場合は、公共交通機関や介護タクシーをご利用下さい。 ・ホーム玄関は、夜間は施錠します。（20：00頃に施錠します）深夜の帰宅になる場合は、事前に連絡下さるようお願いいたします。 |
郵便物宅配物 | ・郵便物は、管理人がお届けいたします。 ・書留や宅配便の受け取りについては、入居者ご自身でお願いいたします。入居者不在時の受取を管理人がさせていただく場合もあります。 |
通信手段 | ・携帯電話使用の際は、一般的マナーを守って下さるようお願いいたします。 ・公衆電話は、障害者支援施設xxxxxに設置していますので使用できますが、時間を守り、入所利用者の迷惑にならないようご使用下さい。（使用可能時間：午前６時～午後９時） ・電話の受信については、対応いたします。夜間や管理人不在時の緊急電話は、障害者支援施設xxxxxにおかけ下さい。 |
電化製品の使用 | ・家電製品の持ち込みは自由です。 ・テレビ、ラジオなどの音量は、隣室への十分な配慮をお願いいたします。 ・ゲーム機、パソコンなどの使用により明らかに体調を崩される可能性がある場合は使用の制限をお願いさせていただくことがあります。 ・ホームでは、インターネット使用環境は整備していません。必要な工事等は、利用者各自で行なって下さい。 |
その他 | ・来所されるお知り合いの方などで、他入居者に恐怖感を与えたり、生活権を侵害するような場合は、入居者のお知り合いであっても出入りを禁じさせていただきます。 ・入居者による他入居者への生活権の侵害や虐待行為等が発生した場合、直ちに退去していただきます。 ・入居者間の金銭や私物の貸し借り、販売活動、各種団体への勧誘、政治活動の強要などは一切禁止いたします。 ・入居者の故意又は重大な過失により、施設・設備・器具等を破損した場合は、弁償をお願いする場合があります。 ・故意な施設備品の持出しをしないようお願いいたします。 ・入居者ご自身で管理されている所持品（貴重品を含む）を紛失した場合には、一切責任は負いません。 |
１１．苦情、虐待通報・相談の受付について
当施設における苦情、虐待通報・相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
○受付窓口 【受付担当者】障害者支援施設 xxxxx
施設支援課長 xx xx
※苦情等受付は「施設支援課長」を主としますが、施設長（管理者）、その他の職員でも随時申し受けます。
○受付期間 随 時
○行政機関その他苦情受付機関
第三者委員会 | 氏 | 名 | 電話番号 | 住 | 所 |
xx | xx | 0000-00-0000 | 東北町大字xx字境ノ沢１７ | ||
xx | x | 0000-00-0000 | 東北町xx３丁目３１－６２４ | ||
xx | x | 0000-00-0000 | 東北町上xx４丁目３２－５３１ | ||
青森県社会福祉協議会運営適正化委員会 | 所 在 地 x000-0000 xxxxx 0 xx 00 x 00 x （xxxxxxxx）電話番号 017－000-0000（月～金 8：30～17：00） F A X 017－731-3098（随時受付） メ ー ル xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.xx （随時受付） | ||||
平成 年 月 日
福祉ホームあかまつの入居利用に際し、本書面に基づき利用内容の説明を行いました。
施 設 名 福祉ホーム あかまつ説明者職名
説明者氏名 ㊞
私は、本書面に基づいて事業者の職員から利用内容の説明を受け、福祉ホームあかまつの入居利用開始に同意しました。
利用者住所 | ||
利用者氏名 | ㊞ | |
代筆者氏名 | ㊞ | |
（利用者との続柄： | ） | |