項 目 料 金 食費（配食サービス） 朝食 236 円 夕食 340 円 ※夕食に炒飯や炊き込みご飯が出る場合は３６０円になります。 食材料費（調味料・お米代等） 実費 特別な食事 実費 敷金 ※別紙の通り 家賃 ※別紙の通り 日用品費（トイレットペーパー、洗濯洗剤、食器用洗剤、掃除用洗剤、ハンドソープ等） 実費 光熱水費（水道・電気・ガス・灯油 等） ※別紙の通り 共益費（愛媛 CATV・浄化槽保守点検・町内会費等） 電話代 実費...

利用契約書

社会福祉法人 xxx 指定共同生活援助事業所xxxホームズ

指定共同生活援助事業所 xxxホームズ 利用者契約書

xxxホームズの利用を希望する者（以下「利用者」といいます。）と社会福祉法人xxxが設置するxxxホームズ（以下「事業所」といいます。）は、利用者がグループホームにおいて、事業所から提供される障害者総合支援法に基づく訓練等給付内の共同生活援助（以下「グループホームサービス」と

いいます。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結します。

（目的）

第１条 本契約は、障害者総合支援法に基づく訓練等給付内の共同生活援助について、利用者の地域における生活を支援し、事業所が提供するグループホームサービスの内容と利用者が支払うべき料金との関係を明確にし、利用者と事業所の双方の理解と合意のもとにグループホームサービスが提供されることを目的とします。

（グループホームサービス）

第２条 事業所は、別紙「重要事項説明書」に定める内容のグループホームサービスを利用者に提供するものとします。

（契約期間）

第３条 本契約の契約期間は、障害福祉サービス受給者証の認定期間に記載されている期間とします。本契約期間満了日以前に利用者が障害支援区分の変更を受け、支給有効期間の満了日が変更された場 合には、変更後の支給有効期間の満了日までに本契約は自動的に同じ内容で更新されるものとします。

契約期間満了後、同じ内容で契約を行う場合には、自動的に同じ内容で更新されるものとします。

（個別支援計画）

第４条 事業所においては、利用者の状況ならびに課題と意向を常に把握するとともに目標を設定し、利用者やその家族・後見人等への面接とサービス担当者会議を経て、サービス管理責任者が利用者の個別支援計画を作成します。作成後、個別支援計画の実施状況の把握を行うとともに、少なくとも６カ月に一回以上、見直しを行い必要に応じて変更します。

この個別支援計画については、事業所が利用者やその家族・後見人等にその内容を説明し、文書による同意を得たうえで作成するもので、その写しを利用者に交付いたします。

なお、利用者やその家族・後見人等はいつでも個別支援計画についての説明を求め、意見を述べる事ができます。

（利用料金）

第５条 事業所は、グループホームサービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明し、利用者の同意を得るものとします。

２ 利用者は、グループホームサービスの対価として市町が定める負担額及び障害者総合支援法に基づく訓練等給付対象料金を事業所に支払うものとします。

３ 利用者は、本人の希望による障害者総合支援法に基づく訓練等給付対象外サービス提供の対価として、別紙「重要事項説明書」に定める利用料金を事業所に支払うものとします。

事業所は、障害者総合支援法に基づく訓練等給付対象外サービスに要する費用を物価の変動その他の理由により相当な額に改定することが出来るものとします。なお、改定した場合は別紙「重要事項説明書」にその旨を記載するものとします。

（利用料金の支払い等）

第６条 事業所は、当月の利用料金合計額の請求書を翌月末までに利用者に送付するものとします。

２ 利用者は、前項により請求のあった利用料金の合計額を翌々月末までに支払うものとします。

３ 障害者総合支援法に基づく訓練等給付対象外サービスでその費用が利用者個人の消費にかかるものは、その都度精算するものとします。

（事業所の基本的義務）

第７条 事業所は利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動の観点から、出来る限り居宅に近い環境の中で、個別支援計画に基づくサービス提供と利用者状況の把握を適切に行います。

２ 事業所は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、障害者福祉サービスを提供します。

（事業所の具体的義務）

第８条 事業所はサービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮すると共に、非常災害対策ならびに衛生管理等に必要な処置を講じます。

２ 事業所は、本契約に基づく利用者の質問等に対して適切に説明します。

３ 事業所及び従業者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た利用者やその家族等の秘密について正当な理由がある場合を除き、第三者に開示する事は有りません。また、秘密を漏らす事の無いよう、必要な処置を講じます。

４ 事業所は、利用者または他の利用者等の生命又は身体を保護する為、緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

５ 事業所は、第 18 条に基づく苦情の受付・解決に際し、その内容を記録します。また、苦情に対して市町等が行う調査等に協力し、指導又は助言を受けた場合は、必要な改善を行います。

６ 事業所は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供完了日から５年間保存します。利用者やその家族・後見人等は、xxxホームズ事務所の業務時間内（９：００～１７：００）に自分の記録を見ることがxxxxし、実費を負担してコピーする事もできます。

（守秘義務）

第９条 事業所は、正当な理由がある場合を除き、利用者またはその家族の個人情報を他に漏らさない義務を負うものとします。

２ 事業所は、従業者が退職後、在職中知り得た利用者またはその家族の個人情報を漏らすことのないように必要な措置を講じるものとします。

（グループホーム利用上の注意義務等）

第１０条 利用者は、グループホームをその本来の用途に従って、利用するものとします。

（損害賠償）

第１１条 事業所は、本契約に基づくグループホームサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負うものとします。また、第 9 条に定める守秘義務に違に反した場合も同様とします。

２ 事業所は、前項の損害賠償責任の履行については速やかに行うものとします。

３ 利用者は、故意または過失により事業所に損害を与え、または無断で備品の形状を変更したときは、その損害を弁償し、または原状に復する責務を負うものとします。なお、損害賠償の額は利用者本人の心身の状況を考慮して減免出来るものとします。

（契約の終了事由）

第１２条 利用者または事業所が次の各号のいずれかに該当した場合、本契約は終了するものとします。

（１）利用者が死亡した場合。

（２）事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない理由によりグループホームを閉鎖した場合。

（３）事業所の滅失や重大な毀損により、グループホームサービスの提供が不可能になった場合。

（４）事業所が障害者共同生活援助事業所の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合。

（５）第 13 条もしくは第 14 条に基づき本契約が解約された場合。

（６）第 3 条の契約期間が満了した場合（契約更新の手続きがとられた場合は除く）

（利用者からの契約解約）

第１３条 利用者は、30 日以上の予告期間をおいて文書で事業所に通知することによりこの契約を解約することが出来るものとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することが出来るものとします。

（１）事業所が正当な理由なくグループホームサービスを提供しない場合。

（２）事業所が第 9 条に定める守秘義務に違反した場合。

（３）事業所が故意または過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけたり、著しい不信行為があったとき、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

（４）他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、もしくは傷つける恐れがあるにもかかわらず、事業所が適切な対応を取らない場合。

（事業所からの契約解除）

第１４条 事業所は、やむを得ない理由がある場合には、30 日以上の予告期間をおいて文書で通知することによりこの契約を解約することができるものとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することが出来るものとします。

（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

（２）第 5 条に基づき利用者が事業所に支払うべきグループホームサービスの利用料金を３カ月以上滞納し、相当期間を定めて督促したにもかかわらず、その期限までに支払われない場合。

（３）利用者が医療機関に入院し、明らかに３カ月以内に退院の見込みがない場合、または入院後３カ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。

（契約の終了に伴う援助）

第１５条 本契約が終了し、利用者がグループホームを退所する場合には、利用者の希望により、事業所は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行うものとします。

（１）適切な医療機関または指定介護老人福祉施設等の紹介。

（２）他の共同生活援助事業所の紹介。

（３）その他の保険医療サービス、福祉サービスの提供者の紹介。

（居室の明け渡しと精算）

第１６条 本契約が終了する場合において、利用者はそれまでに提供されたグループホームサービスに対する第 5 条に基づく利用料金支払い義務及びその他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

（残置物の引渡し等）

第１７条 事業所は、本契約が終了した後において、利用者の残置物がある場合、利用者やその家族・後見人等にその旨を連絡するものとします。

２ 利用者やその家族・後見人等は、前項の連絡を受けた後、３週間以内に残置物を引き取るものとします。

３ 事業所は、前項に定める期間を過ぎても、利用者やその家族・後見人等が残置物を引き取らない場

合は、適当な者に委託して、当該残置物を利用者やその家族・後見人等に引き渡すものとします。但し、その引渡しに係る費用は利用者やその家族・後見人等が負担するものとします。

（苦情解決）

第１８条 利用者やその家族・後見人等は、本契約に基づくグループホームサービスについて苦情があ る場合は、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てる事ができます。事業所は、苦情が申し立てられた時は、速やかに事実関係を調査し、その結果、改善の有無及びその 方法について、利用者やその家族・後見人等に文書で報告します。

２ 事業所は、利用者やその家族・後見人等が苦情の申し立てをした場合に、これを理由として利用者に対し一切の不利益を与えません。

３ 利用者は、本契約に基づくグループホームサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもxxxxし、重要事項説明書に記載された愛媛県社会福祉協議会に設置されている運営適正委員会に苦情を申し立てることもできます。

（身元引受人）

第１９条 事業所は、利用者に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、利用者に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、本契約に基づき利用者の債務を負うときは、利用者と連帯して履行の責任を負うものとします。

３ 身元引受人は、前項の義務のほか、次の各号の責任を負うものとします。

（１）利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように事業所に協力すること。

（２）第 12 条第 2 号以下の各号のいずれかに該当して契約が終了した場合、事業所と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。

（３）利用者が死亡した場合の遺体の引き取り、遺留金品の処理、その他必要な措置。

（協議事項）

第２０条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合、事業所は障害者総合支援法やその他諸法令の定めるところに従い、利用者やその家族・後見人等と誠意をもって協議するものとします。

この契約書について、家族・後見人等の立会にて契約する場合、立会人欄に記名捺印するものとします。

上記の契約書を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業所が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和 年 月 日 利用者住所

氏 名                  印

（立会人）住所

氏 名                  印

本人との関係（ ）

事業所所在地 xxxxxxxxxx0000xx

事業所名 社会福祉法人 xxx

代表者 理事長     x x x 子     印

重要事項説明書

社会福祉法人 xxx 指定共同生活援助事業所xxxホームズ

指定共同生活援助事業所 xxxホームズ 重要事項説明書

１．サービスを提供する事業者

名称	社会福祉法人 xxx
所在地	愛媛県xx市xxxx１８２９番地
電話／ＦＡＸ	電話０８９－９７８－５８５５ ＦＡＸ０８９－９７８－５８５６
代表者氏名	理事長 xxxx
法人の設立年月日	昭和４７年５月３１日

２．利用事業所

事業所の種類	共同生活援助事業
指定年月日	平成１８年 １０月 １日
事業所番号	愛媛 第３８２０１００２９９号
事業所の名称	指定共同生活援助事業所 xxxホームズ
主たる対象者	知的障害者（18 歳未満を除く）
事業所の所在地と連絡先	愛媛県xx市内宮町２００７番地５ 電話０８９－９７８－７７７８ ＦＡＸ０８９－９７８－７７７６
管理者	xxx xx
サービス管理責任者	xx xx xxxxx xx x xx xx
事業所の目的	指定障害福祉サービスの共同生活援助事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、共同生活援助の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場 に立った適切な共同生活援助の提供を確保することを目的とする。
運営方針	利用者が地域において共同して自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境 に応じて、共同生活住居において入浴、排 せつ及び食事等の介 護、相談その他の日常生活上の支援を適切かつ効果的に行うものとする
第三者評価の実施状況	実施の有無 ：有
自己評価	実施の有無 ：有

３．xxxホームズの概要

（１）各ホームの概要

※別紙参照

（２）従業者の体制

職 種	員 数	x x	非 x x
管理者	１名	１名（兼務）	－
サービス管理責任者	４名	４名（兼務４名）	－
生活支援員	２１名	２０名（兼務）	１名
看護師	１名		１名
世話人	４０名	１４名（兼務１４名）	２６名

４．主な職種の勤務体制

職 x	x 務 体 制
管理者	８：３０～１７：３０

サービス管理責任者生活支援員	通常	８：３０～１７：３０	宿直	２２：００～翌４：３０
	宿直	２２：００～翌７：００	宿直	２２：００～翌６：００
	早出１	４：３０～１３：３０	早出２	６：００～１５：００
	早出３	７：００～１６：００
	遅出１	１０：００～１９：００	遅出２	１１：００～２０：００
	遅出３	１３：００～２２：００
	早遅 1	６：００～１２:００・１８：００～２０：００
	早遅 2	６：００～８：００・１４：００～２０：００
常駐世話人	６：３０～９：００と１５：３０～２１：００の計８時間

※各ホームの世話人の勤務時間は別表のとおりです。（利用者状況によって前後する場合があります）

５．サービス提供の内容

（１）障害者総合支援法に基づく訓練等給付から給付されるサービス

障害者総合支援法に基づく訓練等給付（市町から支給される額及び利用者の負担額）の範囲内で提供するサービスの内容は以下のとおりです。

なお、利用者個人について提供するサービスの内容については、「利用契約書」第４条により作成する個別支援計画に基づくものとします。

①訓練等給付費対象サービス

種 類	x x
相談及び支援	・当事業所は、利用者及びその家族からのいかなる相談についても誠意を持って応じ、可能な限り必要な支援を行うように努めます。 ＜相談窓口＞ 支援課長 x xx
日常生活及び日中活動の支援	・自立の支援と日常生活の充実に資するよう、利用者の心身の状況に応じて支援します。 ・利用者が日常生活における適切な習慣を確立するとともに、社会生活へ の適応性を高めるよう、あらゆる機会を通じて支援します。
余暇の支援	・適時、余暇活動を計画し、支援を行います。
健康管理	・従業者により疾病予防、健康管理に努めます。 ・基本的に従業者が利用者の服薬を管理します。（本人管理できる場合を除く） ・緊急時は必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。 ・利用者が医療機関に通院する場合には、その付き添い等について配慮します。（付き添い料が掛かる場合があります） ・看護師による日常の健康管理や２４時間の連絡体制確保、重度化した場合の対応等に対する健康管理体制の充実を図ります。 「重度化した場合における対応に関する指針」については、別紙参照

②訓練等給付対象外サービス

種 類	x x
食事	・利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。
	≪食事時間≫ ・平日 朝食（７：１５～８：００） 昼食（就業先：サービス利用事業所等）夕食（１８：３０～１９：３０） ・休日 朝食（７：１５～８：００） 昼食（１２：００～１３：００）夕食（１８：３０～１９：３０） ※食事時間はあくまで目安です。

	【利用者の生活習慣（仕事等）で若干の時差はあります。】
特別な食事	・利用者の希望により特別な食事を提供する事もできます。（要相談）
各種付き添い等	・利用者の希望する医療機関等への受診や薬の受け取り等。
余暇の支援	・利用者の希望に応じて実施します。潤いのある質の高い生活を送る事が できるように支援します。
預かり金等管理	・利用者の希望により、預かり金等管理サービスをご利用いただけます。 「預かり金管理規定」については別紙参照。
日中活動支援	・日中活動先との調整等を支援します。
その他日常生活上必要と なる支援	・利用者の希望により実施します。 （健康診断・歯科検診・予防接種・理美容・クリーニング・粗大ごみ処分等）

（２）サービス利用料金

①訓練等給付費対象サービス利用料金

Ａご利用者の障害支援区分	区分１以下	区分２	区分３	区分４	区分５	区分６
Ｂ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	244 単位	294 単位	384 単位	470 単位	551 単位	666 単位
Ｃサービス利用料金（日額）	2,440 円	2,940 円	3,840 円	4,700 円	5,510 円	6,660 円
Ｄうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	2,196 円	2,646 円	3,456 円	4,230 円	4,959 円	5,994 円
Ｅサービス利用に係る自己負担額（Ｃ－Ｄ ）	244 円	294 円	384 円	470 円	551 円	666 円

訓練等給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額）のうち 9 割が訓練等給付費の給付対象となります。事業所が訓練等給付費の給付を市町から直接受け取る（代

理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の 1 割の額を事業所にお支払いただきます。（応能負担または利用者負担額といいます）

なお、定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。

【大規模住居減算】

各ホームの定員８人以上の場合、訓練等給付費対象サービス利用料金報酬単価が下記のように減算になります。

１居住の定員が 8 人以上 所定単価数 ×95／100

②特別な支援に伴う利用料金

前項の基本的なサービス利用料金以外に、次の特別な支援を行う場合は、ご利用されるサービスごとに利用者負担金が必要になります。

【夜間支援等体制加算（Ⅱ）】宿直を伴う夜間支援従事者を配置している場合

（１）夜間支援対象利用者４人以下

Ａ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	１１２単位
Ｂサービス利用料金（日額）	１，１２０円
Ｃうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	１，００８円
Ｄサービス利用に係る自己負担額（Ｂ－Ｃ）	１１２円

（２）夜間支援対象利用者５人

Ａ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	９０単位
Ｂサービス利用料金（日額）	９００円
Ｃうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	８１０円
Ｄサービス利用に係る自己負担額（Ｂ－Ｃ）	９０円

（３）夜間支援対象利用者６人

Ａ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	７５単位
Ｂサービス利用料金（日額）	７５０円

Ｃうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	６７５円
Ｄサービス利用に係る自己負担額（Ｂ－Ｃ）	７５円

（４）夜間支援対象利用者７人

Ａ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	６４単位
Ｂサービス利用料金（日額）	６４０円
Ｃうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	５７６円
Ｄサービス利用に係る自己負担額（Ｂ－Ｃ）	６４円

（５）夜間支援対象利用者１０人

Ａ報酬単価（単位：1 単位 10 円）	５０単位
Ｂサービス利用料金（日額）	５００円
Ｃうち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	４５０円
Ｄサービス利用に係る自己負担額（Ｂ－Ｃ）	５０円

【夜間支援等体制加算（Ⅲ）】常時の連絡体制・防災体制を確保している場合

１．サービス利用料金（単位）／日	100 円（10 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	90 円
３．自己負担額（１－２）	10 円

【福祉専門職員配置等加算】

１．サービス利用料金（単位）／日	40 円（4 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	36 円
３．自己負担額（１－２）	4 円

【日中支援加算Ⅰ】

１．サービス利用料金（単位）／日	支援対象者１人の場合	支援対象者２人以上の場合
	5,390 円（539 単位）	2,700 円（270 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	4851 円	2,430 円
３．自己負担額（１－２）	539 円	270 円

【日中支援加算Ⅱ】

ご利用者の障害支援区分	区分３以下		区分４以上
１．サービス利用料金（単位）／日	支援対象者１人	支援対象者２人以上	支援対象者１人	支援対象者２人以上
	2,700 円（270 単位）	1,350 円（135 単位）	5,390 円（539 単位）	2,700 円（270 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	2,340 円	1,215 円	4,851 円	2,340 円
３．自己負担額（１－２）	26 円	135 円	539 円	26 円

【入院時支援特別加算】（月１回を限度）

ご利用者の障害支援区分	入院期間が3 日以上7 日未満	入院期間が7 日以上
１．サービス利用料金（単位）／月	5,610 円（561 単位）	11,220 円（1,122 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	5,049 円	10,098 円
３．自己負担額（１－２）	561 円	1,122 円

【長期入院時支援特別加算】

１．サービス利用料金（単位）／日	1,220 円（122 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	1,098 円
３．自己負担額（１－２）	122 円

【帰宅時支援加算】（月１回を限度）

ご利用者の障害支援区分	外泊期間が3 日以上7 日未満	外泊期間が7 日以上
１．サービス利用料金（単位）／月	1,870 円（187 単位）	3,740 円（374 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	1,683 円	3,366 円
３．自己負担額（１－２）	187 円	374 円

【長期帰宅時支援加算】

１．サービス利用料金（単位）／日	400 円（40 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	360 円
３．自己負担額（１－２）	40 円

【通勤者生活支援加算】

１．サービス利用料金（単位）／日	180 円（18 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	162 円
３．自己負担額（１－２）	18 円

【医療連携体制加算Ⅴ】

１．サービス利用料金（単位）／日	390 円（39 単位）
２．うち訓練等給付費として市町より代理受領する金額	351 円
３．自己負担額（１－２）	39 円

【福祉介護職員処遇改善加算】

１．サービス利用料金（単位）／月 1 月+所定単位×74/1000

１．サービス利用料金（単位）／月 1 月+所定単位×18/1000

【福祉介護職員等特定処遇改善加算】

※1 か月の基本報酬及び各加算を算定した単位数の合計にかける(四捨五入)

※給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。

③訓練等給付対象外サービス利用料金

項 目		料	金
食費 （配食サービス）	朝食	236 円		夕食	340 円
	※夕食に炒飯や炊き込みご飯が出る場合は３６０円になります。
食材料費（調味料・おxxx）	実費
特別な食事	実費
敷金	※別紙の通り
家賃	※別紙の通り
日用品費（トイレットペーパー、洗濯洗剤、食器用洗剤、掃除用洗剤、ハンドソープ等）	実費
光熱水費（水道・電気・ガス・灯油	等）	※別紙の通り
共益費（愛媛 CATV・浄化槽保守点検・町内会費等）
電話代	実費
特別な病院受診・イベント参加等に係る諸費用 （各種個別の付き添い等を含む）	参加費・交通費・ 宿泊費		実費
	付添費 30 分		（時間内）600 円
			（時間外）700 円
預かり金等管理サービス	年 10,000 円
故意破損弁償代	実費		各種保険加入者は補償範囲を超えた場合
コピー費用	１枚		白黒 10 円		カラー30 円
各証明書の発行	１部		100 円
その他日常生活上必要となる諸費用 （理美容・クリーニング・予防接種・粗大ごみ処分等）	実費

④サービス利用料金・費用のお支払いについて

利用料金は、１カ月ごとに計算しご請求させていただきます。利用者負担金は当月末日清算の翌々月末払いです。

支払い方法 ・ご指定の口座から自動引き落としをさせていただきます。

・現金又は振込での支払いを希望される場合はお申し出ください。

※１．食事をキャンセルする場合は、当日の 11 時迄に事業所へご連絡下さい。

お申し出のない場合、当日の夕食代（340 円：夕食に炒飯や炊き込みご飯が出る場合は 360 円）と翌日の朝食代（236 円）をいただく場合があります。

※２. 敷金について

各ホームの入居にあたり、別紙のとおりの敷金を徴収します。各ホームの退去にあたっては、敷金についてはお部屋の清掃費用や修繕費用等に充てるため、その差額分を返金するか、もしくは、徴収させていただきます。

なお、ホームはそのままで、利用者が入れ替わる場合（A 利用者が退去後、B 利用者が使用する)については、ホームの入居にあたって、別紙のとおり敷金を徴収します。また、ホームの退去にあたっては、敷金はお部屋の清掃費用や修繕費用等に充てるため、その差額分を返金するか、もしくは、徴収させていただきます。

※３．各ホームの退去にあたっては、部屋の清掃費用・修繕費用等の実費分を徴収させていただきます。

※４．訓練等給付費の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。

※５．特別な病院受診・イベント参加等に係る諸費用の付添費の単価につきましては、利用者１名につき引率者１名で引率を行った場合の費用となります。従って、参加利用者及び引率者が複数の場合は、所要時間に引率人数を掛けたものを参加利用者数で割ったものが、一人当たりの費用となります。

※６．特別な病院受診・イベント参加等に係る諸費用の付添費における（時間内）とは、８：３０～１

７：３０までとなります。それ以外の時間につきましては、（時間外）の費用が適応されます。

※７．その他、社会情勢等により著しい物価の変動等があった場合には、料金を変更する場合があります。

※８．家賃・光熱水費・共益費については、その月の利用日数にかかわらず定額の請求とさせていただきます。

※９．各ホームの建物・付属設備等の修繕・保守点検等の負担については、別紙のとおりホームごととし各自で修繕等のご負担を頂きます。

≪利用者負担の軽減について≫

〔利用者負担に関する月額上限〕

障害福祉サービスの自己負担は、所得に応じて次の 4 区分の負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。

別表 １
区 分	世帯の収入状況	１カ月あたりの負担上限額
生活保護	生活保護受給世帯	0 円
低所得	市町村民税非課税世帯（注１）
一般１	市町村民税課税世帯（所得割 16 万円（注 2）未満） ※入所施設利用者（２０歳以上）、グループホーム 利用者を除きます（注３）。	9,300 円
一般２	市町村民税課税世帯	37,200 円

注１ ３人世帯で障害者基礎年金１級受給の場合、収入が概ね３００万円以下の世帯が対象となります。注２ 収入が概ね６００万円以下の世帯が対象になります。

注３ 入所施設利用者（２０歳以上）、グループホーム利用者は、市町村民税課税世帯の場合、「一般２」となります。

〔高額障害福祉サービス費について〕

障害者の場合は、障害者と配偶者の世帯で、障害福祉サービスの負担額（介護保険も併せて利用している場合は、介護保険の負担額も含む。）の合算額が基準額を超える場合は、高額障害福祉サービス費が支給されます（償還払いの方法によります）。

６．苦情の受付について

（１）苦情申立先

・xxxホームズの受付窓口
担当者	職名・役職名	氏 名	住所	電話番号
受付担当者	課 長	x xx	xx市内宮町２００７番地５	089－978－7778
第三者委員	xxx監事	xxxx	xx市xx２－１７－４６	089－922－5265
	評議員選任 解任委員	xxxx	xx市xxxx１３７８－５	089－979－0405
解決責任者	管理者	xxxxx	xx市内宮町２００７番地５	089－978－7778
※苦情受付箱をホームに設置しておきますのでご利用ください。
・行政等の受付機関
機関名			住所	電話番号
愛媛県	保健福祉部障害福祉課		xx市一番町４－４－２	089－941－2111
xx市	保健福祉部障がい福祉課		xxxx番町４－７－２	089－948－6719
愛媛県社会福祉 協議会	運営適正委員会		xx市持田町３－８－１５	089－921－8353

７．虐待防止について

事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等の為に「障害者虐待の防止、障害者の擁護者に対する支援等に関する法律（平成２３年法律第７９号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。

虐待防止に関する責任者の設置

担当者	氏 名	住 所	電話番号
虐待防止責任者	x xx	xx市内宮町２００７番地５	089－978－7778

【行政機関の虐待受付窓口】

愛媛県障がい者権利擁護センター （福祉総合支援センター）	所在地 松山市本町 7-2 電話番号 000-000-0000
xx市保健福祉部障がい福祉課 （xx市障がい者虐待防止センター）	所在地 xxxx番町 4-7-2 電話番号 000-000-0000

８．緊急時の対応（事故対応を含む）

①サービス提供中に利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに協力医療機関又 は利用者の主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告するものとする。

②協力医療機関への連絡が困難な場合には、他の医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講ずるものとする。

③サービス提供により事故が発生した場合には、直ちに関係市町、当該利用者のご家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずるものとする。

④共同生活介護の提供により賠償すべき事故が発生した時には、速やかに損害を賠償するものとする。

９．利用者の記録・情報の開示について

事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者・ご家族の求めに応じてその内容を開示いたします。

（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者負担となります）

※事業所における記録の項目は次のとおりです。

（１）個別支援計画

（２）サービス提供の具体的な記録

（３）利用者の障害の状況ならびに給付等の受給状況について、厚生労働省令で義務付けられた市長への通知事項

（４）やむを得ず身体拘束等を行った場合の状況や緊急やむを得ない理由など

（５）利用者からの苦情の内容

（６）事故の状況及び事故に際しての対応

◆保存期間は、サービス提供完了日から５年間です。

◆閲覧・複写が出来る窓口業務時間は、８：３０～１７：３０（平日）です。

１０．個人情報の保護管理について

担当者	氏名	住所	電話番号
個人情報保護管理者	xxx xx	xx市内宮町２００７番地５	089-978-7778

・従業者は個人情報の保護に努め、業務上知り得た個人情報については、在職中及び退職後においても他に漏らしません。

・利用者に医療等緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとする。

・利用者の個人情報をサービス調整会議等で用いる場合には、予め文書にて同意を得ることとする。

・利用者の円滑なサービス利用のため支援を行う際に、利用者及びご家族に関する情報を提供する場合には、予め文書にて同意を得るものとする。

１１．協力医療機関

利用者が、専門医師等の診断・治療を受けることになった場合には、下記の協力医療機関において受診・治療を受けることができます。

医療機関名	科	名	所		在	地	電話番号
堀江病院	精神科・内科		松山市xxxx 1582				089-978-0783
xx内科	内	科	松山xxxx 1 丁目 10-18				089-922-5522
xx整形外科	整形外科		松山市内宮町 533-4				089-979-5151
xxx歯科クリニック	歯	科	松山市xxxx 538 番地 10 号				089-978-7677
・受診医療機関
医療機関名	科名		所	在	地		電話番号
愛媛県立中央病院	全科		松山市xx町 83 番地				089-947-1111
松山赤十字病院	全科		松山市文京町 1 番地				089-924-1111
松山市民病院	全科		松山市大手町 2-6-5				089-943-1511
南松山病院	全科		松山市xx田町 1-3-10				089-941-8255
xx外科胃腸科	外科・胃腸科		松山市xx町 255-1				089-978-2282
xx皮膚科	皮膚科		松山市道後町 1-6-30				089-943-5067
xx皮膚科	皮膚科		松山市内宮町 543-1				089-960-4111
xx耳鼻咽喉科	耳鼻科		松山市xx 2-1-30				089-926-3349
xx眼科･耳鼻咽喉科	眼科・耳鼻科		松山市千舟町 5 丁目 3－2				089-945-7247
さなだ眼科	眼	科	松山xxxx 1-8-6				089-926-3377
県口腔センター	歯	科	松山市xx町 2 丁目 6-2				089-932-5047
xx台デンタルクリニック	歯	科	松山市xxx 200-1				089-994-3777
xx外科・脳神経外科	外科・脳神経外科		松山市六軒家町 3 の 00				000-000-0000
xx泌尿器科内科	泌尿器科・内科		松山市xx町 455 番地 1				089-922-7088
泌尿器科あらきクリニック	泌尿器科		松山市六軒家町 3-22				089-907-5200
xx内科・消化器内科クリニック	内科・消化器内科		松山市内宮町 558-1				089-978-7611
くめ内科	内科		松山市xx町 152-16				089-967-7120
戸梶内科	内科		松山市味酒町 1-4-12				089-931-5781
あい整形外科	整形外科		松山市xxxx 390-1				089-911-5211

１２．非常災害時の対策

※別紙にて各ホームごとに掲載

１３．xxxホームズを利用の際に留意していただく事項

xxxホームズを利用されている方々の生活の場としての快適性や安全性を保つため、次に掲げる事項についてご留意ください。

来訪・面会	原則として、就寝から起床までの時間以外でお願いします。尚、ご家族以 外の方については、利用者との関係をお尋ねする場合があります。
外出・外泊	いつでもできます。支援員・世話人又は地域生活者支援xxにご連絡下さ い。
医療機関への受診	より専門科への受診が必要と判断された際に、受診が継続的になる場合や 受診先が遠方である場合等は、ご家族に協力を依頼することもあります。
設備・器具の利用	設備、器具は本来の用途に従ってご利用ください。これに反した利用によ り破損等が生じた場合は弁償して頂くことがあります。
喫 煙	希望によりできます。ただし、所定の場所での喫煙と、健康上の理由によ り制限させて頂く場合があります。
飲 酒	希望により、お酒を楽しむこともできます。ただし、過飲等で他の利用者 に迷惑となる場合や健康上の理由で制限させて頂くことがあります。
貴重品の管理	貴重品につきましては、利用者の責任において管理して頂きます。自己管理のできない利用者につきましては、預り金等管理サービス（有料）のご 利用となります。
宗教・政治・営利活動	利用者の思想・信教は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活 動および営利活動はご遠慮ください。
動物飼育	動物の飼育はできませんが、金魚等についてはご相談ください。
危険物等	危険物の持ち込みは禁止いたします。

(別紙)

「重度化した場合における対応に関する指針」

１． 急性期における医師や医療機関との連携体制

（１） xxxホームズの入居者に、体調の急変などが発生した場合には、

協力医療機関（xx病院・xx内科・xx整形外科・xxx歯科クリニック）の対応により、速やかに適切な処置を行います。

（２） 入居者が体調の急変などにより、入院を伴う医療処置を行うことが必要とされる状態になった時には、速やかにご家族に連絡し、ご意向を伺ったうえ、協力医療機関の医師により可能と判断された場合において、xxxホームズに居住した状態で協力医療機関の医師、またはその指示による看護師により、医療処置を行います。

ただし、協力医療機関の医師によりxxxホームズに居住した状態での看護、介護が困難と判断された場合、または、入居者、代理人が医療機関への入院を希望する場合には、「xx病院・xx内科・xx整形外科」または入居者、代理人の希望する医療機関への入院を調整いたします。

（３）医療連携体制の整備に関する報酬の加算

区分・報酬 障害支援区分１～６ 39 単位／日

２． 入院期間中におけるグループホームの居住費および食費等の取り扱い入院期間中の食費は欠食とし、提供分の請求といたします。

ただし、家賃・共益費・光熱水費は定額での請求としいたします。

（１）	家賃 共益費	定額の請求 定額の請求【別紙参照】
（２）	光熱水費	定額の請求【別紙参照】
（３）	食費	提供分の請求

令和 年 月 日

指定共同生活援助事業に関するサービスの提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業 所 名 xxxホームズ

説明者職名 氏名 印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定共同生活援助事業に関するサービスの提供及び利用の開始に同意しました。

利用者

（住所）

（氏名） 印

立会人

（住所）

（氏名）

建物・付属設備等の修繕点検の負担一覧表

(別紙)

項目			①法人自社物件	②マンション系借 家物件Ⅰ	③マンション系借 家物件Ⅱ	④マンション系借 家物件Ⅲ	⑤マンション系借 家物件Ⅲ	⑥戸建借家物件Ⅰ
建物	天井	内装	○	○	○	○	○	○
	床	内装	○	○	○	○	○	○
	壁	内装	○	○	○	○	○	○
建具	木製建具(居室ドア・その他室 内ドア等)	修繕・交換	○	○	○	○	○	○
	網戸の穴、破れ、張替え	修繕・交換	○	○	○	○	○	○
	ガラス	ひび割れ、破損	○	○	○	○	○	○
その他	居室内部(手すり等)	修繕・交換	○				○
	退室時の居室クリーニング		○	○	○	○	○	○
設備関係	排水つまり	異物のつまり	○	○	○	○	○	○
	給湯器	修理・交換				○	○
	エアコン・空調設備	交換		○	○	○	○	○
	エアコン・空調設備・換気扇	修理	○	○	○	○	○	○
	照明器具(本体)	修理・交換	○	○			○
	その他電気設備	修理・交換	○				○
	システムキッチン・浴室設備・洗面台・その他水道具	修理・交換	○	○	○	○	○	○
	その他衛生設備(便器・防水パ ン等)	修理・交換	○	○	○	○	○	○
	収納設備(下足入れ・郵便受け等)	修理・交換	○	○	○	○	○	○
	消耗品(電球・電灯・パッキン・ 鎖・その他部品)	修理・交換	○	○	○	○	○	○
	玄関ドアの鍵	紛失	○	○	○	○	○	○
	給湯器	破損・故障・老朽部品の交換 （半額負担）					○	※まつば S
	入居者の故意・過失により破損した箇所は入居者の負担		○	○	○	○	○	○

〇印が利用者負担となります。

① かえでホーム・せと堀江寮・なつめホーム・まつばホーム

② みずきホーム・あさがおホーム・xxxホーム・あおばホーム

③ ひのきホーム・xxxホーム・xxxホーム・第２xxxホーム

④ xxxホーム

⑤ プレミアスxxA 棟・プレミアスxxB 棟・アルフラット別府Ａ・アルフラット別府Ｂ

⑥ ふたばホーム・けやきホーム・第２よつばホーム・まつばホームｻﾃﾗｲﾄ