Contract

産業廃棄物の処理委託契約書等（例）

(1) 様式1 産業廃棄物収集・運搬委託基本契約書･･････････････････････P.1

(2) 様式2 産業廃棄物処分委託基本契約書････････････････････････････P.6

(3) 様式3 産業廃棄物収集・運搬及び処分委託基本契約書･･････････････P.11

(4) 様式4 産業廃棄物処理委託基本契約書（記入式）･･････････････････P.16

(5) 廃棄物処理委託仕様書････････････････････････････････････････････P.20

(6) 廃棄物データシート･･････････････････････････････････････････････P.22

※取扱い上の注意

(1) この標準契約書は、産業廃棄物処理委託契約を行う際に必要である委託契約書のひな型である。

(2) 様式1～3 の標準契約書中の条文に①、②、③と番号が付されている場合は、個々の契約の実状に照らして適切な条文を選択して用いること。また、委託契約書には、選択した条文のみを記載し、それ以外を記載しないこと。

(3) 実際の契約の条件によっては、様式1 第3 条第5 項、様式2 第3 条第5 項及び様式3 第3 条第5 項を委託契約書に載せなくても良い。

(4) 様式2、3、4 は、個別の最終処分の場所（所在地）、方法及び処理能力の情報を特定及び管理するために、最終処分先に番号を記載すること。

(5) 様式3 を用いる場合及び様式4 で契約区分3 を選ぶ場合は、収集・運搬業務と処分業務を同一の産業廃棄物処理業者に委託する場合にのみ用いること。

(6) 様式4 は、収集・運搬業務、処分業務、収集・運搬及び処分業務の3 つの業務内容から、1 つのみを選択した上で用いること。

青森市（令和 2 年 4 月）

様式 1

産業廃棄物収集・運搬委託基本契約書

収入印紙

排出事業者：（以下「甲」という。）と、収集運搬業者：（以下「乙」という。）は、甲の事業場：から排出される産業廃棄物の収集・運搬に関して次のとおり基本契約を締結する。

第1条（法の遵守）

甲及び乙は、処理業務の遂行にあたって廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。

第2条（委託内容） 1．（乙の事業範囲）

乙の事業範囲は以下のとおりであり、乙はこの事業範囲を証するものとして、許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付する。

◎収集運搬に関する事業範囲

［産業廃棄物］

許可都道府県・政令市：許可都道府県・政令市：許可の有効期限：許可の有効期限：事業範囲：事業範囲：許可の条件：許可の条件：許可番号：許可番号：

［特別管理産業廃棄物］

2．（委託する産業廃棄物の種類、数量及び単価）

甲が、乙に収集・運搬を委託する産業廃棄物の種類、数量及び収集・運搬単価は、次のとおりとする。種類：

数量：

単価(税抜)：

3．（輸入廃棄物の有・無）

甲が、乙に委託する産業廃棄物が輸入された廃棄物である場合は、その旨を記載する。

（注：下記の①②のいずれかを選択すること。）

① 輸入廃棄物：無

② 輸入廃棄物：有

4．（運搬の最終目的地）

乙は、甲から委託された前項の産業廃棄物を、甲の指定する次の最終目的地に搬入する。

氏名：

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

住所：

許可都道府県・政令市：

許可の有効期限：事業の区分：産業廃棄物の種類：許可の条件：許可番号：事業場の名称：所在地：

５．（積替保管）（注：契約当事者の都合により下記の①②③のいずれかを選択すること）

①乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替えを行わない。

②乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替保管を行う。積替保管は法令に基づきかつ、第14条で定める契約期間内に確実に収集・運搬できる範囲で行う。この場合安定型産業廃棄物は、他の安定型産業廃棄物と混合することがあり得るものとする。なお、積替保管の場所において選別は行わないこととする。

③乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替保管を行う。積替保管は法令に基づきかつ、第14条で定める契約期間内に確実に収集・運搬できる範囲で行う。この場合乙はこの契約に係る産業廃棄物を他人の産業廃棄物と混合してはならない。なお、積替保管の場所において選別は行わないこととする。積替保管施設に搬入できる産業廃棄物の種類：

積替保管施設の所在地：積替保管施設の保管上限：

第3条（適正処理に必要な情報の提供）

1．甲は、産業廃棄物の適正な処理のために必要な以下の情報を、あらかじめ書面をもって乙に提供しなければならない。以下の情報を具体化した「廃棄物データシート」（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（第2版）を参照）の項目を参考に書面の作成を行うものとする。

ア産業廃棄物の発生工程

イ産業廃棄物の性状及び荷姿

ウ腐敗、揮発等性状の変化に関する事項エ混合等により生ずる支障

オ日本産業規格Ｃ0950号に規定する含有マークが付された廃製品の場合には、含有マーク表示に関する事項

カ石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、その事項

キその他取扱いの注意事項

2．甲は、委託契約期間中、適正な処理及び事故防止並びに処理費用等の観点から、委託する産業廃棄物

の性状等の変更があった場合は、乙に対し速やかに書面をもってその変更の内容及び程度の情報を通知する。

なお、乙の業務及び処理方法に支障を生ずるおそれがある場合の、性状等の変動幅は、製造工程又は産業廃棄物の発生工程の変更による性状の変更や腐敗等の変化、混入物の発生等の場合であり、甲は乙と通知する変動幅の範囲について、あらかじめ協議のうえ定めることとする。

3．甲は､委託する産業廃棄物の性状が書面の情報のとおりであることを確認し､乙に引き渡す容器等に表示する(環境省の｢廃棄物情報の提供に関するガイドライン｣(第2版)の｢容器貼付用ラベル｣参照)。

4．甲は、委託する産業廃棄物のマニフェストの記載事項は正確にもれなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、乙は委託物の引き取りを一時停止しマニフェストの記載修正を甲に求め、修正内容を確認の上、委託物を引き取ることとする。

5．甲は、次の産業廃棄物について、契約の有効期間内に以下に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検査方法」（昭和48年2月環境庁告示第13号）による試験を行い、分析証明書を乙に提示する。

産業廃棄物の種類：

提示する時期又は回数：

第4条（甲乙の責任範囲）

1．乙は、甲から委託された産業廃棄物を、その積み込み作業の開始から、第2条第4項に規定する運搬の最終目的地における荷下ろし作業の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

2．乙が、前項の業務の過程において法令に違反した業務を行い、又は過失によって甲又は第三者に損害を及ぼしたときは、乙においてその損害を賠償し、甲に負担させない。

3. 乙が第1項の業務の過程において、第三者に損害を及ぼした場合に、甲の指図又は甲の委託の仕方（甲の委託した産業廃棄物の種類又は性状等による原因を含む。）に原因があるときは、乙に過失がない場合は甲において賠償し、乙に負担させない。

第5条（再委託の禁止）

乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬業務を他人に委託してはならない。ただし、甲の書面による承諾を得て法令の定める再委託の基準にしたがう場合は、この限りではない。

第6条（義務の譲渡等）

乙は、本契約上の義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし甲の書面による承諾を得た場合にはこの限りではない。

第7条（委託業務終了報告）

乙は甲から委託された産業廃棄物の業務が終了した後、直ちに業務終了報告書を作成し甲に提出する。ただし、業務終了報告書は、収集・運搬業務については、それぞれの運搬区間に応じたマニフェストＢ2、Ｂ4、Ｂ6票又は、電子マニフェストの運搬終了報告で代えることができる。

第8条（業務の一時停止）

1．乙は、甲から委託された産業廃棄物の適正処理が困難となる事由が生じたときは、業務を一時停止し、直ちに甲に当該事由の内容及び、甲における影響が最小限となる措置を講ずる旨を書面により通知する。甲はその間は、新たな処理の委託は行わないこととする。

2．甲は、乙から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上で、適切な措置を講ずるものとする。

第9条（報酬・消費税・支払い）

1．甲は、乙に対し毎月一定の期日を定めて処分業務の報酬を支払う。

2．甲の委託する産業廃棄物の処分業務に関する報酬は、第2条第2項で定める単価（税抜）に基づき算出する。

3．甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務に対する報酬についての消費税は、甲が負担する。

4．甲は、乙から業務終了報告書を受け取った後、xに対して処理の報酬を支払う。ただし、具体的な支払方法について別途支払条件の定めのある場合にはそれによる。

第10条（内容の変更）

甲又は乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価

（税抜）又は契約の有効期間を変更するとき、又は予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲と乙で協議の上、書面によりこれを定めるものとする。第3条第2項、第8条の場合も同様とする。

第11条（機密保持）

甲及び乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の書面による許諾を得なければならない。

第12条（契約の解除）

1．甲及び乙は、相手方がこの契約の各条項のいずれかに違反したときは、書面による催告の上、相互に本契約を解除することができる。

2．甲及び乙は、相手方が反社会的勢力（暴力団等）である場合は又は反社会的勢力と密接な関係がある場合には、相手に催告することなく、本契約を解除することができる。

3. 甲又は乙から契約を解除した場合において、本契約に基づいて甲から引き渡しを受けた産業廃棄物の処理が未だに完了していないものがあるときは、乙又は甲は、次の措置を講じなければならない。

（1）乙の義務違反により甲が解除した場合

イ乙は、解除された後も、その産業廃棄物に対する本契約に基づく乙の業務を遂行する責任は免れないことを承知し、その残っている産業廃棄物についての収集・運搬の業務を自ら実行するか、又は甲の承諾を得た上、許可を有する別の業者に自己の費用をもって行わせなければならない。

ロ乙が他の業者に委託する場合に、その業者に対する報酬を支払う資金が乙にないときには、乙はその旨を甲に通知し、資金のないことを明確にしなければならない。

ハ上記ロの場合、甲は、当該業者に対し、差し当たり、甲の費用負担をもって、乙のもとにある未処理の産業廃棄物の収集・運搬を行わしめるものとし、乙に対して甲が負担した費用の償還を請求することができる。

（2）甲の義務違反により乙が解除した場合

乙は甲に対し、甲の義務違反による損害の賠償を請求するとともに、乙のもとにある未処理の産業廃棄物を、甲の費用をもって当該産業廃棄物を引き取ることを要求し、もしくは乙の費用負担をもって甲方に運搬した上、甲に対し当該運搬の費用を請求することができる。

第13条（協議）

本契約に定めのない事項又は本契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令にしたがい、その都度甲乙が誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。

第14条（契約期間）（注：契約当事者の都合により下記の①②のいずれかを選択すること）

① この契約は、有効期間を年月日から年月日までの年間とし、期間満了の1ヶ月前までに、甲、乙の一方から相手方に対する書面による解約の申し入れがない限り、同一条件で更新されたものとし、その後も同様とする。

② この契約は、有効期間を年月日から年月日までとする。

この契約の成立を証するために本書2通を作成し、甲乙は各々記名押印の上、各1通を保有する。

年月日

甲

乙

様式 2

産業廃棄物処分委託基本契約書

収入印紙

排出事業者：（以下「甲」という。）と、処分業者：（以下「乙」という。）は、甲の事業場：から排出される産業廃棄物の処分に

関して次のとおり基本契約を締結する。

第1条（法の遵守）

甲及び乙は、処理業務の遂行にあたって廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。

第2条（委託内容）

1．（乙の事業範囲）

◎ 処分に関する事業範囲

［産業廃棄物］［特別管理産業廃棄物］許可都道府県・政令市：許可都道府県・政令市：許可の有効期限：許可の有効期限：事業区分：事業区分：産業廃棄物の種類：産業廃棄物の種類：許可の条件：許可の条件：許可番号：許可番号：

2．（委託する産業廃棄物の種類、数量及び単価）

甲が、乙に処分を委託する産業廃棄物の種類、数量及び処分単価は、次のとおりとする。

種類：数量：単価(税抜)：

3．（輸入廃棄物の有・無）

甲が、乙に委託する産業廃棄物が輸入された廃棄物である場合は、その旨を記載する。

（注：下記の①②のいずれかを選択すること。）

① 輸入廃棄物：無

② 輸入廃棄物：有

4.（処分の場所、方法及び処理能力）

乙は、甲から委託された前項の産業廃棄物を次のとおり処分する。

事業場の名称：所在地：処分の方法：施設の処理能力：

5．（最終処分の場所、方法及び処理能力）

甲から、乙に委託された産業廃棄物の最終処分（予定）を次のとおりとする。

最終処分先の番号	事業場の名称	所在地	処分方法	施設の処理能力

6．（搬入業者）

第2条第2項の産業廃棄物の第2条第4項に指定する事業場への搬入は、次の収集・運搬業者が行う。氏名：

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

住所：

事	業の範	囲：	事	業の範	囲：
許	可の条	件：	許	可の条	件：
許	可番	号：	許	可番	号：

許可都道府県・政令市：許可都道府県・政令市：許可の有効期限：許可の有効期限：

第3条（適正処理に必要な情報の提供）

ア産業廃棄物の発生工程

イ産業廃棄物の性状及び荷姿

ウ腐敗、揮発等性状の変化に関する事項エ混合等により生ずる支障

オ日本産業規格Ｃ0950号に規定する含有マークが付された廃製品の場合には、含有マーク表示に関する事項

カ石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、その

事項

キその他取扱いの注意事項

2．甲は、委託契約期間中、適正な処理及び事故防止並びに処理費用等の観点から、委託する産業廃棄物の性状等の変更があった場合は、乙に対し速やかに書面をもってその変更の内容及び程度の情報を通知する。

なお、乙の業務及び処理方法に支障を生ずるおそれがある場合の、性状等の変動幅は、製造工程又は産業廃棄物の発生工程の変更による性状の変更や腐敗等の変化、混入物の発生等の場合であり、甲は変動幅の範囲について、あらかじめ乙と協議の上定めることとする。

3．甲は、委託する産業廃棄物の性状が書面の情報のとおりであることを確認し、乙に引き渡す容器等に表示する（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（第2版）の「容器貼付用ラベル」参照）。

4．甲は、委託する産業廃棄物のマニフェストの記載事項は正確にもれなく記載し、虚偽又は記載漏れがある場合は、乙は委託物の引き取りを一時停止し、マニフェストの記載修正を甲に求め、修正内容を確認の上、委託物を引き取ることとする。

5．甲は、次の産業廃棄物について、契約期間内に以下に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検査方法」（昭和48年2月環境庁告示第13号）による試験を行い、分析証明書を乙に提示する。

産業廃棄物の種類：

提示する時期又は回数：

第4条（甲乙の責任範囲）

1．乙は、甲から委託された産業廃棄物を、処分の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

2．乙が前項の業務の過程において法令に違反した業務を行い、または過失によって甲又は第三者に損害を及ぼしたときは、乙においてその損害を賠償し、甲に負担させない。

3．乙が第１項の業務の過程において、乙又は第三者に損害が発生した場合に、乙に過失がない場合は甲において賠償し、乙に負担させない。

第5条（再委託の禁止）

乙が第1項の業務の過程において、第三者に損害を及ぼした場合に、甲の指図又は甲の委託の仕方（甲の委託した産業廃棄物の種類又は性状等による原因を含む。）に原因があるときは、乙に過失がない場合は甲において賠償し、乙に負担させない。

第6条（義務の譲渡等）

乙は、本契約上の義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合にはこの限りではない。

第7条（委託業務終了報告）

乙は、甲から委託された産業廃棄物の業務が終了した後、直ちに業務終了報告書を作成し甲に提出する。ただし、業務終了報告書は、処分業務についてはマニフェストＤ票又は電子マニフェストの処分終了報告で代えることができる。

第8条（業務の一時停止）

2．甲は、乙から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上で、適切な措置を講ずるものとする。

第9条（報酬・消費税・支払い）

1．甲は、乙に対し毎月一定の期日を定めて処分業務の報酬を支払う。

2．甲の委託する産業廃棄物の処分業務に関する報酬は、第2条第2項で定める単価（税抜）に基づき算出する。

3．甲の委託する産業廃棄物の処分業務に対する報酬についての消費税は、甲が負担する。

第10条（内容の変更）

甲又は乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価

第11条（機密保持）

第12条（契約の解除）

1．甲及び乙は、相手方がこの契約の各条項のいずれかに違反したときは、書面による催告の上、相互に本契約を解除することができる。

（1）乙の義務違反により甲が解除した場合

イ乙は、解除された後も、その産業廃棄物に対する本契約に基づく乙の業務を遂行する責任は免れないことを承知し、その残っている産業廃棄物についての処分の業務を自ら実行するか、又は甲の承諾を得た上、許可を有する別の業者に自己の費用をもって行わせなければならない。

ロ乙が他の業者に委託する場合に、その業者に対する報酬を支払う資金が乙にないときは、乙はその旨を甲に通知し、資金のないことを明確にしなければならない。

ハ上記ロの場合、甲は、当該業者に対し、差し当たり、甲の費用負担をもって、乙のもとにある未処理の産業廃棄物の処分を行わしめるものとし、乙に対して甲が負担した費用の償還を請求することができる。

（2）甲の義務違反により乙が解除した場合

第13条（協議）

第14条（契約期間）（注：契約当事者の都合により下記の①②のいずれかを選択すること）

② この契約は、有効期間を年月日から年月日までとする。

この契約の成立を証するために本書2通を作成し、甲乙は各々記名押印の上、各1通を保有する。

年月日

甲

乙

様式 3

産業廃棄物収集・運搬及び処分委託基本契約書

収入印紙

排出事業者：（以下「甲」という。）と、収集運搬及び処分業者：（以下「乙」という。）は、甲の事業場：から排出される産業廃棄物の収集・運

搬及び処分に関して次のとおり基本契約を締結する。

第1条（法の遵守）

甲及び乙は、処理業務の遂行にあたって廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。

第2条（委託内容） 1．（乙の事業範囲）

◎収集運搬に関する事業範囲

［産業廃棄物］

［特別管理産業廃棄物］

許可都道府県・政令市：許可都道府県・政令市：許可の有効期限：許可の有効期限：事業範囲：事業範囲：

許可の条件：許可の条件：許可番号：許可番号：

◎ 処分に関する事業範囲

2．（委託する産業廃棄物の種類、数量及び単価）

甲が、乙に収集・運搬及び処分を委託する産業廃棄物の種類、数量及び委託単価は、次のとおりとする。

◎収集・運搬に関する種類、数量及び委託単価

種類：数量：単価 (税抜) ：

◎処分に関する種類、数量及び委託単価

種類：

数量：

単価 (税抜) ：

3．（輸入廃棄物の有・無）

甲が、乙に委託する産業廃棄物が輸入された廃棄物である場合は、その旨を記載する。

（注：下記の①②のいずれかを選択すること。）

① 輸入廃棄物：無

② 輸入廃棄物：有

4.（処分の場所、方法及び処理能力）

乙は、甲から委託された前項の産業廃棄物を次のとおり処分する。

事業場の名称：所在地：処分の方法：施設の処理能力：

5．（最終処分の場所、方法及び処理能力）

甲から、乙に委託された産業廃棄物の最終処分（予定）を次のとおりとする。

最終処分先の番号	事業場の名称	所在地	処分方法	施設の処理能力

6．（収集・運搬過程における積替保管）（注：契約当事者の都合により下記の①②③のいずれかを選択すること）

①乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替えを行わない。

③乙は、甲から委託された産業廃棄物の積替保管を行う。積替保管は法令に基づきかつ、第14条で定め

る契約期間内に確実に収集・運搬できる範囲で行う。この場合乙はこの契約に係る産業廃棄物を他人の産業廃棄物と混合してはならない。なお、積替保管の場所において選別は行わないこととする。

積替保管施設に搬入できる産業廃棄物の種類：

積替保管施設の所在地：

積替保管施設の保管上限：

第3条（適正処理に必要な情報の提供）

ア産業廃棄物の発生工程

イ産業廃棄物の性状及び荷姿

ウ腐敗、揮発等性状の変化に関する事項エ混合等により生ずる支障

オ日本産業規格Ｃ0950号に規定する含有マークが付された廃製品の場合には、含有マーク表示に関する事項

カ石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、その事項

キその他取扱いの注意事項

5．甲は、次の産業廃棄物について、契約の有効期間内に以下に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検定方法」（昭和48年2月環境庁告示第13号）による試験を行い、分析証明書を乙に提示する。

産業廃棄物の種類：

提示する時期又は回数：

第4条（甲乙の責任範囲）

1．乙は、甲から委託された産業廃棄物を、その積み込み作業の開始から処分の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

第5条（再委託の禁止）

乙は、甲から委託された産業廃棄物の収集・運搬及び処分業務を他人に委託してはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得て法令の定める再委託の基準にしたがう場合は、この限りではない。

第6条（義務の譲渡等）

乙は、本契約上の義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合にはこの限りではない。

第7条（委託業務終了報告）

乙は甲から委託された産業廃棄物の業務が終了した後、直ちに業務終了報告書を作成し甲に提出する。ただし、業務終了報告書は、収集・運搬業務については、それぞれの運搬区間に応じたマニフェストＢ 2、Ｂ 4、Ｂ 6票又は電子マニフェストの運搬終了報告で、処分業務についてはマニフェストＤ票又は電子マニフェストの処分終了報告で代えることができる。

第8条（業務の一時停止）

2．甲は、乙から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上で、適切な措置を講ずるものとする。

第9条（報酬・消費税・支払い）

1. 甲は、乙に対し毎月一定の期日を定めて処分業務の報酬を支払う。

2．甲の委託する産業廃棄物の処分業務に関する報酬は、第2条第2項で定める単価（税抜）に基づき算出する。

3．甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務及び処分業務に対する報酬についての消費税は、甲が負担する。

第10条（内容の変更）

甲又は乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価

第11条（機密保持）

第12条（契約の解除）

1．甲及び乙は、相手方がこの契約の各条項のいずれかに違反したときは、書面による催告の上、相互に本契約を解除することができる。

（1）乙の義務違反により甲が解除した場合

イ乙は、解除された後も、その産業廃棄物に対する本契約に基づく乙の業務を遂行する責任は免れないことを承知し、その残っている産業廃棄物についての収集・運搬及び処分の業務を自ら実行するか、又は甲の承諾を得た上、許可を有する別の業者に自己の費用をもって行わせなければならない。

ハ上記ロの場合、甲は、当該業者に対し、差し当たり、甲の費用負担をもって、乙のもとにある未処理の産業廃棄物の収集・運搬及び処分を行わしめるものとし、乙に対して甲が負担した費用の償還を請求することができる。

（2）甲の義務違反により乙が解除した場合

第13条（協議）

第14条（契約期間）（注：契約当事者の都合により下記の①②のいずれかを選択すること）

② この契約は、有効期間を年月日から年月日までとする。

この契約の成立を証するために本書2通を作成し、甲乙は各々記名押印の上、各1通を保有する。

年月日

甲

乙

様式4

産業廃棄物処理委託基本契約書

収入印紙

令和年月日

下記契約区分1～ 3のうちいずれか１つ該当するものを残して他の部分を取り消し線にて抹消してください。

契約区分 1 甲は、甲の事業場から出る産業廃棄物の収集・運搬を乙に委託する。

2 甲は、甲の事業場から出る産業廃棄物の処分を乙に委託する。

3 甲は、甲の事業場から出る産業廃棄物の収集・運搬及び処分を乙に委託する。

この契約の成立を証するために本書2通を作成し、甲、乙は各々記名押印の上、各1通を保有する。

甲及び乙は、下記＜委託業務の内容＞に記載された産業廃棄物（以下「廃棄物」という。）の収集・運搬若しくは処分又は収集・運搬及び処分を廃棄物の処理及び清掃に関する法律にしたがい適正に行うため、本契約書、産業廃棄物処理委託基本契約約款及び本契約書添付の書類によって産業廃棄物処理委託基本契約（以下「本契約」という。）を締結する。

住所

排出事業者氏名（法人にあっては名称）

（甲）代表者印（以下「甲」と言う。）

住所

処理業者氏名（法人にあっては名称）

（乙）代表者印（以下「乙」と言う。）

事業の範囲（下表の許可区分の□の該当するものに「レ」を記入し、許可品目を記入してください。また、空欄は斜線を引いてください。）

許可区分	□収集運搬（積み込み場所）	□収集運搬（荷下ろし場所）
産業廃棄物の許可品目
特別管理産業廃棄物の許可品目
許可区分	□中間処理（）	□最終処分（）
産業廃棄物の許可品目
特別管理産業廃棄物の許可品目

※ 乙は、この事業の範囲を証するものとして、許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付するものとし、~~なお、~~許可事項に変更があったときは、乙は速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを甲に提出し、本契約書に添付するものとする。

様式 4

産業廃棄物処理委託基本契約約款

第 1 条 (法の遵守)

甲及び乙は、処理業務の遂行にあたって廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係法令を遵守するものとする。

第 2 条（委託内容）

1．契約内容に収集・運搬の委託が含まれる場合には、乙は、甲から委託された廃棄物を＜委託業務の内容＞に示す運搬の最終目的地の所在地まで許可された車両で適正に運搬する。

2．契約内容に処分の委託が含まれる場合には、乙は、甲から委託された廃棄物を＜委託業務の内容＞に示す方法及び施設にて適正に処分する。

第 3 条（適正処理に必要な情報の提供）

1．甲は、廃棄物の適正処理のために必要な情報として、＜委託業務の内容＞の適正処理に必要な情報の欄に記入し、乙に通知しなければならない。

2．（1）甲は、＜委託業務の内容＞の「適正処理に必要な情報」では情報提供が不十分な場合、「廃棄物データシート」（環境省の「廃棄物情報の提供に関するガイドライン」（第 2 版）を参照）を参考に、書面にて提供しなければならない。

（2）甲は、委託契約期間中、適正な処理及び事故防止並びに処理費用等の観点から、委託する産業廃棄物の性状等に変更があった場合は、乙に対し速やかに書面をもってその変更の内容及び程度の情報を通知する。

第 4 条（甲乙の責任範囲）

1．乙の責任範囲は、次のとおりとする。

（1）委託業務が契約区分 1（収集・運搬）の場合は、甲から委託された廃棄物を、その積み込み作業の開始から、運搬の最終目的地の所在地における荷下ろし作業の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

（2）委託業務が契約区分 2（処分）の場合は、甲から委託された廃棄物を、処分の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

（3）委託業務が契約区分 3（収集・運搬及び処分）の場合は、甲から委託された廃棄物を、その積み込み作業の開始から処分の完了まで、法令に基づき適正に処理しなければならない。

2．乙が第 1 項（1）、（2）、（3）のいずれかの業務の過程において法令に違反した業務を行い、または過失によって甲又は第三者に損害を及ぼしたときは、乙においてその損害を賠償し、甲に負担させない。

3．乙が第 1 項（1）、（2）、（3）のいずれかの業務の過程において第三者に損害を及ぼした場合に甲の指図又は甲の委託の仕方（甲の委託した産業廃棄物の種類又は性状等による原因を含む。）に原因があるときは、甲において賠償し、乙に負担させない。

第 5 条（再委託の禁止）

乙は、甲から委託された廃棄物の処理を他人に委託してはならない。ただし、甲の書面による承諾を得て法令の定める再委託の基準にしたがう場合はこの限りではない。

第 6 条（義務の譲渡等）

乙は、本契約上の義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合にはこの限りではない。

第 7 条（委託業務終了報告）

乙は、甲から委託された廃棄物の業務が終了した後、直ちに業務終了報告書を作成し、甲に提出する。

ただし、業務終了報告書は、次のマニフェスト又は、電子マニフェストの報告で代えることができる。

（1）契約区分 1（収集・運搬）については、それぞれの運搬区間に応じたマニフェストＢ2、Ｂ4、Ｂ6 票又は電子マニフェストの運搬終了報告で代えることができる。

（2）契約区分 2（処分）についてはマニフェストＤ票又は、電子マニフェストの処分終了報告で代えることができる。

（3）契約区分 3（収集・運搬及び処分）については、収集・運搬業務についてはそれぞれの運搬区間に応じたマニフェストＢ2、Ｂ4、Ｂ6 票又は、電子マニフェストの運搬終了報告で、処分業務についてはＤ票又は電子マニフェストの処分終了報告で代えることができる。

第 8 条（業務の一時停止）

2．甲は、乙から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上で、適切な措置を講ずるものとする。

第 9 条（報酬・消費税・支払い）

1．甲は、乙に対し毎月一定の期日を定めて処分業務の

報酬を支払う。

2．甲の委託する産業廃棄物の処分業務に関する報酬は、第 2 条第 2 項で定める単価（税抜）に基づき算出する。 3．甲の委託する産業廃棄物の収集・運搬業務に対する

報酬についての消費税は、甲が負担する。

4．甲は乙からの業務終了報告書を受け取った後、乙に処理業務に対する報酬を支払う。ただし、具体的な支払方法等について後記特約に定めのある場合にはそれによる。

第 10 条（内容の変更）

甲又は乙は、必要がある場合は委託業務の内容を変更することができる。この場合において、契約単価（税抜）又は契約の有効期間を変更するとき、又は予定数量に大幅な変動が生ずるときは、甲乙協議の上、書面によりこれを定めるものとする。第 3 条第 2 項、第

8 条の場合も同様とする。

第 11 条（機密保持）

甲及び乙は、本契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に洩らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の書面による許諾を得なければならない。

第 12 条（契約の解除）

1．甲及び乙は、相手方が本契約書の各条項のいずれかに違反したときは、書面による催告の上、相互に本契約を解除することができる。

3. 甲又は乙から契約を解除した場合において、本契約に基づいて甲から引き渡しを受けた廃棄物の処理が未だに完了していないものがあるときは、乙又は

甲は、次の措置を講じなければならない。

（1）乙の義務違反により甲が解除した場合

イ乙は、解除された後も、その廃棄物に対する本契約区分に基づく乙の業務を遂行する責任は免れないことを承知し、その残っている廃棄物についての収集・運搬もしくは処分、又はその両方の業務を自ら実行するか、又は甲の承諾を得た上で、許可を有する別の業者に自己の費用をもって行わなければならない。

ハ上記ロの場合、甲は、当該業者に対し、差し当たり、甲の費用負担をもって、乙のもとにある廃棄物の収集・運搬、処分又はその両方を行わしめるものとし、乙に対して、甲が負担した費用の償還を請求することができる。

（2）甲の義務違反により乙が解除した場合

乙は甲に対し、甲の義務違反による損害の賠償を請求するとともに、乙のもとにある未処理の廃棄物を、甲の費用をもって当該廃棄物を引き取ることを要求し、もしくは乙の費用負担をもって甲方に運搬した上、甲に対し当該運搬の費用を請求することができる。

第 12 条（協議）

本契約に定めのない事項又は本契約書の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令にしたがい、その都度甲乙が誠意をもって協議しこれを取り決めるものとする。

特約（<委託業務の内容>(4)トラックの積載重量、容器の容量等単位が明確になるものを記載し、その他）

様式 4

＜委託業務の内容＞（※の欄については、ア・イのうち該当しないものを文章とともに取り消し線にて抹消してください。また、空欄は斜線にて抹消してください。）

（1）契約の有効期間年月日から年月日まで

（2）契約区分が1（収集・運搬）又は3（収集・運搬及び処分）の場合、乙の運搬の最終目的地及び積替・保管に関する事項

運搬の最終目的地の所在地
※ ア積替・保管を行うイ積替・保管を行わない
積替・保管の所在地		搬入できる廃棄物の種類

積替えのための保管上限

安定型産業廃棄物であるときは、積替・保管場所において他の廃棄物と混合することの許否		※ ア混合するイ混合しない
安定型産業廃棄物と管理型産業廃棄物とを混合して委託する場合、積替・保管場所において、手選別を行うことの許否		※ ア手選別をするイ手選別しない

（3）輸入廃棄物の有・無―委託する産業廃棄物が輸入された廃棄物である場合には、「有」に〇印をつけます。契約区分が2（処分）又は3（収集・運搬及び処分）の場合の乙の処分に関する事項。

	1		2		3		4		5
産業廃棄物の種類
予定数量	（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（合計予定数量）（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）
収集・運搬単価	円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（合計予定収集・運搬金額）円
処分単価	円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		円／（㎏・ｌ・ｔ・ｍ３・台・個）		（合計予定処分金額）円
処分の方法
処分施設の処理能力
処分施設の所在地
最終処分（再生を含む）施設の所在地（予定地）		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）
		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）
		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）		（番号）
適正処理に必要な情報	性状
	性状の変化
	荷姿
	混合等による変化
	含有マークの有無／石綿含有産廃、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等の有無／その他取扱注意事項

(4) 委託する産業廃棄物の種類、予定数量、契約単価、適正処理に必要な情報等。契約区分が2（処分）又は3（収集・運搬及び処分）の場合の、乙の処分、最終処分及び再生利用等に関する事項。（（）内の単位はいずれか１つを選んで○で囲む。予定数量の欄並びに収集・運搬単価及び処分単価の欄には、車の台数、容器の個数等を単位としてもよいが、必ずトラックの積載重量、容器の容量等単位の明確になるものを特約の記載欄に記入します。）

「最終処分（予定）の情報記載欄」に続く

最終処分（予定）の情報記載欄

最終処分先の番号	最終処分の方法	最終処分施設の処理能力

廃棄物処理委託仕様書

登録品番

廃棄物の名称：

仕様書№

年月日作成

（本仕様書は排出事業者と受託者が協議の上、委託廃棄物１品毎に作成して下さい。）

排出事業者	名称		ＴＥＬ	( ) －	ＦＡＸ	( ) －
	住所	〒	部課名		担当者
廃棄物の種 □産業廃棄物 □特別管理廃棄物		類	□燃え殻 □汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ □廃プラスチック類 □ゴムくず □金属くず □ｶﾞﾗｽ・ｺﾝｸﾘｰﾄ・陶磁器くず □鉱さい □がれき類 □ばいじん □紙くず □木くず □繊維くず □動植物性残さ □動物系固形不要物 □動物のふん尿 □動物の死体 □13 号廃棄物 □感染性廃棄物 □廃ＰＣＢ等 □ＰＣＢ汚染物 □ＰＣＢ処理物 □廃水銀等 □廃xxx □有害物質 □その他（）
関	連法	規	□危険物（類石） □特化物 □有機溶剤 □毒劇物 □悪臭物
提	x x	料	□サンプル □写真 □分析成績書 □その他（）（）
廃	棄物の形	状	□液状（バーナー噴霧可） □液状残さ固着（固液分離） □泥状（液動性無） □塊状・固化状 □粘液状（ポンプｕｐ可） □スラリー状（固液懸濁） □粉状 □成形品（） □水アメ状（高粘度） □泥状（液動性有） □粒状 □その他（）
廃	棄物の特	性	□爆発性 □引火性 □可燃性 □自然発火性 □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □毒性（急性） □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生 □毒性（遅発性又は慢性） □生態毒性 □有害物質生成 □重合反応性 □混合危険性 □臭気刺激性 □その他（）
荷	姿・容	量	ドラム缶金属缶プラスチック容器ガラス容器x x 器その他	□標準ドラム □ケミカルドラム □ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾗﾑ蓋付 □ｵｰﾌﾟﾝﾄﾞﾗﾑ蓋無 □ブリキ缶（一斗缶） □ペール缶 □ｵｰﾌﾟﾝﾀｲﾌﾟﾍﾟｰﾙ缶 □その他（） □ポリ缶 □ポリドラム □ポリ袋 □その他（） □ビン □その他（） □ペーパードラム □ダンボール箱 □紙袋 □その他（） □フレコン □パレット積 □バラ □耐圧容器 □専用容器 □専用車両 □その他（）
			容器の容量	（）kg・t・㍑・㎥
			容器の状態	□正常 □腐食 □変形 ※ ドラム缶の過充填は防止して下さい。（上部 10cm は空けておいて下さい）容器は収集・運搬上安全な状態のものでお願いします。
			x x 器の処理	□排出者へ容器返却要 □処理会社処分 □処理社会専用容器
収	集運	搬	収集運搬方法	□排出者持ち込み □処理会社引き取り
			車種	□トラック □ダンプ □脱着装置付コンテナ車 □パッカー車 □クレーン付トラック □パワーゲート車 □タンクローリー □バキューム車 □その他（）
			最大積載量	（）t ・㎥
x	x 数	量	スポット	（）kg ・t ・㍑・㎥・本・缶・袋・個・車・式
			継続	（）kg ・t ・㍑・㎥・本・缶・袋・個・車・式／年・月・週・日
従	来処理方	法
要	望事	項
期		限	見積	年月日
			処理	年月日

廃棄物処理委託仕様書の記載方法

本仕様書作成にあたっての前提：

（1）本仕様書は、排出事業者（委託者）が産業廃棄物の処理業者（受託者）に対し、処理の見積もり依頼をする場合の資料です。

（2）また、受託者が適正かつ安全に廃棄物の処理を行うための受け入れ検討の基礎資料となりますので両者で十分協議の上記載して下さい。

（3）記載者は受託者が代行してもよいものとします。

（4）記載しきれない場合は別紙で添付して下さい。

1．登録者品番及び仕様書№

委託者と受託者で管理するのに適当な番号を記載して下さい。

2．廃棄物名称

法律上の種類にかかわることなく、より「具体的な名称・呼び名」を記載して下さい。

3．廃棄物の種類

各項該当する項目の□内にﾚ印でマーキングして下さい（以下同様）。

なお特別管理廃棄物には一般廃棄物に含まれるもの（ばいじん、感染性廃棄物等）も含みます。

4．関連法規及び提出資料

該当するものについては、全てマーキングして下さい。

5．廃棄物の形状

実際発生する廃棄物あるいはサンプルを確認の上、平均的な形状についてマーキングして下さい。

6．廃棄物特性

分類区分は、「危険物の運搬に関する国際連合勧告」の規定などにしたがっていますが、さらに取扱上問題となる特性を挙げています。

該当するものについては、全てマーキングして下さい。

7．荷姿・容量

委託者が受託者に実際に処理委託する場合の荷姿及び容量をマーキングあるいは記載して下さい。

受託者に空容器の処分まで委託する場合は、容器の材質・特性等についても明らかにして下さい。

8．収集運搬

収集運搬業者を利用される場合は、収集運搬業者に確認し記載して下さい。

9．従来処理方法

受託にあたっての参考となりますので、できるだけ具体的に記載して下さい。

10．要望事項

委託側受託側両者間でお互いに要望すべき事項があればもれなく記載して下さい。

11．期限

委託者が希望する見積提出期限および処理の期限を記載して下さい。

＜表面＞

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

※ 1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。

※ 2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照してください。

作成日年月日記入者

1	排出事業者	名称		所属
		所在地	〒	担当者		ＴＥＬ
						ＦＡＸ
2	廃棄物の名称	管理番号
	廃棄物の組成・成分情報	主成分他			ＭＳＤＳがある場合、ＣＡＳＮo.

3	（比率が高いと
	思われる順に

	記載）	・成分名と混同比率を書いて下さい。ばらつきがある場合は範囲で構いません。
	□分析表添付（組成）	・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。
	廃棄物種類 □産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ □その他（）
		※廃棄物が以下のいずれかに該当する場合
		□石綿含有産業廃棄物 □水銀使用製品産業廃棄物 □水銀含有ばいじん等
4	□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □指定下水汚泥 □廃酸（有害） □引火性廃油（有害） □感染性廃棄物 □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害）
		□強酸 □ＰＣＢ等 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸（有害） □廃水銀等 □廃油（有害） □13 号廃棄物（有害） □強アルカリ □廃xxx □汚泥（有害）
	特定有害廃棄物	アルキル水銀（）トリクロロエチレン（） 1,3-ジクロロプロペン（）
		水銀又はその化合物（）テトラクロロエチレン（）チウラム（）
5	（）には混入有りは○、無しは×、混入の可能性があれば△	カドミウム又はその化合物（）ジクロロメタン（）ジマジン（）鉛又はその化合物（）四塩化炭素（）チオベンカルブ（）有機燐化合物（） 1,2-ジクロロエチレン（）ベンゼン（）
		六価クロム化合物（） 1,1-ジクロロエチレン（）セレン（）
	□分析表添付	砒素又はその化合物（）シス-1,2-ジクロロエチレン（）ダイオキシン類（）
	（廃棄物処理法）	シアン化合物（） 1,1,1-トリクロロエタン（） 1 , 4 - ジオサン（）
		ＰＣＢ（） 1,1,2-トリクロロエタン（）
6	ＰＲＴＲ対象物質	届出事業所（該当・非該当）、委託する廃棄物の該当・非該当（該当・非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種 x x 化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
７	水道水源における消毒副生成物前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（ＨＭＴ） □1,1－ジメチルヒドラジン（ＤＭＨ） □Ｎ，Ｎ－ジメチルアニリン（ＤＭＡＮ） □トリメチルアミン（ＴＭＡ） □テトラメチルエチレンジアミン（ＴＭＥＤ） □Ｎ，Ｎ－ジメチルエチルアミン（ＤＭＥＮ） □ジメチルアミノエタノール（ＤＭＡＥ） □1,1－ジメチルグアニジン（ＤＭＧu）
		生成物質：クロロホルム □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン（レゾルシノール） □１,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3 '- アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム（塩素処理により生成） □臭化物（臭化カリウム等）
	その他含有物質	硫黄（）塩素（）臭素（）
	（）には	ヨウ素（）フッ素（）炭酸（）
８	混入有りは○、無しは×、混入の	硝酸（）亜鉛（）ニッケル（）銅（）ア x x （）アンモニア（）
	可能性があれば△	ホウ酸（）その他（）
	□分析表添付（組成）
9	有害特性（有・無・不明）	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生 □慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（）
10	廃棄物の物理的性状・化学的性状	形状（）臭い（）色（）比重（）ｐＨ（）沸点（）融点（）発熱量（）粘度（）水分（）
11	品質安定性	経時変化（有・無）有る場合は具体的に記入

12	関連法規	危険物（消防法）・特化則（特定化学物質障害予防規則）・有機溶剤・毒劇物・悪臭水質汚濁防止法指定物
13	荷姿	□ 容器（） □ 車両（） □ その他（）
14	排出頻度数量	頻度（スポット・継続予定）（）kg ・t ・㍑・㎥・本・缶・袋・個／年・月・週・日
15		※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載
	特別注意事項
	（有・無）	・避けるべき処理方法、安全のため採用すべき処理方法・他の廃棄物との混合禁止・粉じん爆発の可能性・容器腐食性の可能性／注意点・廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性・環境中に放出された後の支障発生の可能性（消毒用塩素等との反応により他の物質を生成し、水道取水障害に至る可能性等）等

【参考】その他の情報・サンプル等提供（均一サンプル有・不均一サンプル有・サンプルの一部有・サンプル無・写真有）・産業廃棄物の発生工程等「３廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所がわかる発生工程の説明を書いてください。工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。工程図への記入でも可。（処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） <排出事業者及び処理業者内容確認欄>
№	内容確認日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	備考



<変更履歴>
№	変更日時	排出事業者担当者	処理業者担当者	変更 x x

廃棄物データシート記載方法まとめ

＜表面＞

廃棄物データシート（ＷＤＳ）

実際のシートの記入者

※ 1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下（工さ程い担。当者）の名称及

び作成日記載

※ 2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照してください。

№

関連する項目に絞って記入する。

作成日令和年月日記入者

1	排出事業者	名称		所属
		所在地	〒	担当者		ＴＥＬ
						ＦＡＸ	1 項の担当者は、廃
2	廃棄物の名称	管理番号			棄物の管理担当者
	廃棄物の組成・成分情報	主成分他			ＭＳＤＳがある場合、ＣＡＳＮo.
					3 項の廃棄物の組成・成
3	（比率が高いと思われる順に				分情報では、混合物で発生する場合には比率が
		高い順に化学物質名で・成分名と混同比率を書いて下さい。ばらつきがある場合は範囲で構いません。記入する。・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。ＭＳＤＳがあり、ＣＡＳ
	記載）
	□分析表添付（組成）
	廃棄物種類 □産業廃棄物	□汚泥 □廃油 □廃酸がわかれば記入する。） □その他（
		※廃棄物が以下のいずれかに該当する場合
		□石綿含有産業廃棄物 □水銀使用製品産業廃棄物 □水銀含有ばいじん等
4	□特別管理産業廃棄物	□引火性廃油 □強アルカリ（有害） □指定下水汚泥 □廃酸（有害） □引火性廃油（有害） □感染性廃棄物 □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害）
		□強酸 □ＰＣＢ等 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） □強酸（有害） □廃水銀等 □廃油（有害） □13 号廃棄物（有害） □強アルカリ □廃xxx □汚泥（有害）
	特定有害廃棄物	アルキル水銀（）トリクロロエチレン（） 1,3-ジクロロプロペン（）水銀又はその化合物（）テトラクロロエチレン（）チウ 5 項ラの特定ム有（害物）質は、カドミウム又はその化合物（）ジクロロメタン（）ジマ ○ ジ×（ン有（無）、）混入の可鉛又はその化合物（）四塩化炭素（）チオベ能性を△表示とし、分析ンカルブ（）値がなくても、発生工程有機燐化合物（） 1,2-ジクロロエチレン（）ベン等ゼ推ン（）入から定により記六価クロム化合物（） 1,1-ジクロロエチレン（）セレできる方式ンと（した）。砒素又はその化合物（）シス-1,2-ジクロロエチレン（）ダイオキシン類（）シアン化合物（） 1,1,1-トリクロロエタン（） 1 , 4 - ジオサン（）ＰＣＢ（） 1,1,2-トリクロロエタン（）
	（）には
	混入有りは○、
5	無しは×、混入の可能性があれば△
	□分析表添付
	（廃棄物処理法）
6	ＰＲＴＲ対象物質	届出事業所（該当・非該当）、委託する廃棄物の該当・非該当（該当・非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種 x x 化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。
７	水道水源における消毒副生成物前駆物質	生成物質：ホルムアルデヒド７項の水道水源における □ヘキサメチレンテトラミン（ＨＭＴ） □1,1－ジメチルヒドラジン（ＤＭＨ）消毒副生成物前駆物質で □Ｎ，Ｎ－ジメチルアニリン（ＤＭＡＮ） □トリメチルアミン（ＴＭＡ） □テトラメチルエチレンジアミン（ＴＭＥＤ）あるホルムアルデヒドを □Ｎ，Ｎ－ジメチルエチルアミン（ＤＭＥＮ） □ジメチルアミノエタノール（ＤＭＡＥ） □1,1－ジメ生チ成ルしグアやニすジいン（８Ｄ物Ｍ質Ｇuを）明
		生成物質：クロロホルム記し、該当する場合はチ □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン（レゾルシノール）ェックする方式とした。 □１,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3 '- アミノアセトフェノン
		生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム（塩素処理により生成） □臭化物（臭化カリウム等） 8 項のその他含有物質は、
	その他含有物質	硫黄（）塩素（）臭素 ○ （ ×（有無））、混入の可
	（）には	ヨウ素（）フッ素（）炭酸能性（を△表示と）し、分析
８	混入有りは○、無しは×、混入の	硝酸（）亜鉛（）ニッケル値が（なくても、）発生工程銅（）ア x x （）アンモニア等か（ら推定によ）り記入
	可能性があれば△	ホウ酸（）その他（できる方式とし）た。
	□分析表添付（組成）
9	有害特性（有・無・不明）	□爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性９項の有□害腐特食性性は、ＧＨ □毒性10ガ項スの発廃生棄物の物理的・ □慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性Ｓの分類等を参考にし、 □その化他学（的性状については、（有・無）・不明）の選択方
10	廃棄物の物理的性状・化学的性状	形状全（てを記入）するのではな臭い（）色（）比重（）式とｐし、Ｈあ（る場合は）チェ沸点く（、安全性）・有害特性に融点（）発熱量（）粘度（）ック水する分方（式とした）。

排出頻度数量

荷姿

危険物（消防法）・特化則（特定化学物質障害予防規則）・有機溶剤・毒劇物・悪臭水質汚濁防止法指定物

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