申請者 本店代表者 本 店所在地 (住所) 〒＊＊＊－＊＊＊＊ 住所の数字は３－４－５のように略さず３丁目４番５号または４番地の５の○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号 ように正確に記入してください。 商 号 （フリガナ） ケイヤクサンギョウ 契 約 産 業 株 式 会 社 申請印（実印） 印 代表者職･氏名 （フリガナ） ケイヤク タダシ 代表取締役 契 約 正 入札指名等連絡先 担当部署 ○ ○ 課 電話 (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ FAX (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ 代理人 支店等...
用度様式１－１
番号：
受 x | x 認 | 入 力 |
※契約課記入欄 ※契約課記入欄
平成２９～令和２年度物品・業務委託等入札参加等資格審査申請
呉 市 長 様
令和 ２
年 １ ２
月 １ ０ 日
平成２９～令和２年度において，呉市が発注する物件の買入れ及び借入れ，修繕等の請負，業務の委託等に係る契約（工事等の請負及び建設コンサルタント等業務の委託に係る契約を除く。）に関し競争入札及び見積合わせに参加する資格の審査を申請します。
（
なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。
申請者 本店代表者 | 本 店所在地 (住所) | 〒＊＊＊－＊＊＊＊ 住所の数字は３－４－５のように略さず３丁目４番５号または４番地の５の ○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号 ように正確に記入してください。 | |||||
商 号 | （フリガナ） ケイヤクサンギョウ 契 約 産 業 株 式 会 社 | 申請印（実印） | |||||
印 | |||||||
代表者職･氏名 | （フリガナ） ケイヤク タダシ 代表取締役 契 約 正 | ||||||
入札指名等連絡先 | 担当部署 | ○ ○ 課 | 電話 | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | FAX | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | |
）
※代理人欄は，入札・見積り及び契約締結の権限を支店xxに委任する場合のみ記入してください。
代理人 | 支店等 | 〒７３７－＊＊＊＊ 広島県 呉市 ○○○町 ６番３０－２０１号 | |||||
所在地 | 要注意 | ||||||
(住所) | |||||||
商 号 | （フリガナ） ケイヤクサンギョウ 契約産業 株式会社 | ク レ 呉営業所 | |||||
支店等 | |||||||
所 属 | |||||||
別紙委任状添付 | |||||||
（フリガナ） ヤクソク 所長 約 束 | マモル 守 | ||||||
代理人 | |||||||
職･氏名 | |||||||
入札指名等連絡先 | 担当部署 | ○ ○ 課 | 電話 | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | FAX | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | |
営業年数 51 年 | 創業 昭和 (登記上 | 40 年 昭和50 年 | 5 月 9 月) | 常勤従業員数 （うち呉市内事業所） | 283 （ 5 | 人人) |
売 上 高 （総売上高） ※千円未満切捨て | 前々期事業年度 | 直前期事業年度 | ２事業年度平均 | |||
1,934,823 | 千円 | 2,356,174 | 千円 | 2,145,498 | 千円 | |
用度様式１－１
番号：
受 x | x 認 | 入 力 |
※契約課記入欄 ※契約課記入欄
平成２９～令和２年度物品・業務委託等入札参加等資格審査申請
呉 市 長 様
令和 ２
年 １ ２
月 １ ０ 日
平成２９～令和２年度において，呉市が発注する物件の買入れ及び借入れ，修繕等の請負，業務の委託等に係る契約（工事等の請負及び建設コンサルタント等業務の委託に係る契約を除く。）に関し競争入札及び見積合わせに参加する資格の審査を申請します。
（
なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。
申請者 本店代表者 | 本 店所在地 (住所) | 〒＊＊＊－＊＊＊＊ 住所の数字は３－４－５のように略さず３丁目４番５号または４番地の５の ○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号 ように正確に記入してください。 | |||||
商 号 | （フリガナ） ケイヤクサンギョウ 契 約 産 業 株 式 会 社 | 申請印（実印） | |||||
印 | |||||||
代表者職･氏名 | （フリガナ） ケイヤク タダシ 代表取締役 契 約 正 | ||||||
入札指名等連絡先 | 担当部署 | ○ ○ 課 | 電話 | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | FAX | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | |
）
※代理人欄は，入札・見積り及び契約締結の権限を支店xxに委任する場合のみ記入してください。
代理人 | 支店等 | 〒７３７－＊＊＊＊ 広島県 呉市 ○○○町 ６番３０－２０１号 | |||||
所在地 | 要注意 | ||||||
(住所) | |||||||
商 号 | （フリガナ） ケイヤクサンギョウ 契約産業 株式会社 | ク レ 呉営業所 | |||||
支店等 | |||||||
所 属 | |||||||
別紙委任状添付 | |||||||
（フリガナ） ヤクソク 所長 約 束 | マモル 守 | ||||||
代理人 | |||||||
職･氏名 | |||||||
入札指名等連絡先 | 担当部署 | ○ ○ 課 | 電話 | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | FAX | (＊＊＊＊)＊＊-＊＊＊＊ | |
営業年数 51 年 | 創業 昭和 (登記上 | 40 年 昭和50 年 | 5 月 9 月) | 常勤従業員数 （うち呉市内事業所） | 283 （ 5 | 人人) |
売 上 高 （総売上高） ※千円未満切捨て | 前々期事業年度 | 直前期事業年度 | ２事業年度平均 | |||
1,934,823 | 千円 | 2,356,174 | 千円 | 2,145,498 | 千円 | |
用度様式１－２ 入札参加等希望品目・業種x
xxする業種を選んで記入欄に○を付けてください｡
商号 契約産業 株式会社
要注意
※必ず別紙の平成２９～令和２年度品目・業種分類一覧表を確認の上，記入してください。
※「その他の○○」を選ぶ場合は，必ず（ ）内に品目等を１０文字程度で記入してください。
（それ以上記入されてもデータ上反映できません。）
分類番号 | 記入欄 | 分 | 類 | 名 | 称 | |
物品購入 製造請負 ・修繕を含む | １ | 石油製品 | ||||
２ | ガス | |||||
３ | 電力供給 | |||||
４ | 車両 | |||||
５ | 船舶 | |||||
６ | 文具，紙，印判 | |||||
７ | 事務機器 | |||||
８ | 家電・ＯＡ機器 | |||||
９ | オフィス家具・設備 | |||||
１０ | 厨房機器 | |||||
１１ | 医療機器 | |||||
１２ | ○ | 理化学・光学・計測機器 | ||||
１３ | 産業用機器 | |||||
１４ | 作業用工具・道具 | |||||
１５ | 消防・救急・保安器具 | |||||
１６ | 教育・保育用品 | |||||
１７ | 楽器・音楽用品 | |||||
１８ | スポーツ用品・設備 | |||||
１９ | 図書・ソフトウェア | |||||
２０ | 原材料・資材 | |||||
２１ | 上下水道資材 | |||||
２２ | 工業薬品 | |||||
２３ | 医薬品，試薬，農薬，防疫薬 | |||||
２４ | 福祉・介護・衛生用品 | |||||
２５ | 建具，室内装飾品，外構用品 | |||||
２６ | 音響・映像・舞台設備 | |||||
２７ | 日用品，記念品 | |||||
２８ | 衣料，寝具 | |||||
２９ | 食品 | |||||
３０ | 看板，標識 | |||||
３１ | 旗，幕，記章，x | |||||
３２ | その他の物品購入 | （ | ） | |||
印刷製本 | ３３ | 一般印刷，製本 | ||||
３４ | 地図印刷 | |||||
３５ | シール印刷 | |||||
３６ | コピー，青焼 | |||||
３７ | その他の印刷製本 | （ | ） | |||
物品賃貸借 | ３８ | ＯＡ機器 | ||||
３９ | 車両 | |||||
４０ | 仮設建物 | |||||
４１ | その他の物品賃貸借 | （ | ） | |||
物品売払い | ４２ | 金属 | ||||
４３ | 紙 | |||||
４４ | ガラス | |||||
４５ | プラスチック | |||||
４６ | その他の物品売払い | （ | ） | |||
分類番号 記入欄
分 類 名 称
業 ４７務 ４８委 ４９
託
（
・ ５０
修 ５１
繕 ５２
５３
５４
５５
５６
５７
５８
）
５９
６０
６１
６２
６３
６４
６５
６６
６７
６８
６９
７０
７１
７２
７３
７４
７５
７６
７７
７８
７９
８０
８１
８２
８３
８４
８５
人的警備機械警備
建築物環境衛生管理電気工作物保安管理冷暖房設備保守管理消防設備保守管理 浄化槽清掃・点検
エレベーター等保守管理
○ 施設・機器の保守点検・整備施設・機器の運転・運営
施設の簡易清掃造作等の小修繕
ハチ等害虫駆除・燻蒸森林環境管理
樹木管理草刈り
車両点検・整備船舶点検・整備
一般廃棄物収集運搬・処分
○ 産業廃棄物収集運搬・処分旅客運送
貨物運送・保管
建設系調査・検査・計画
上下水道系調査・検査・計画都市計画・交通系調査・計画
○ 環境・衛生系調査・検査・計画福祉・医療系調査・検査・計画教育・文化系調査・計画
産業・観光系調査・計画情報通信系調査・計画
コンピュータ機器設定・保守
○ 情報システム・ソフトの開発・保守ウェブコンテンツ作成
データ処理・入力
○ 情報ネットワーク構築・保守封入・封緘
受付・案内
研修・講習・相談
行事企画・会場設営
分類番号３２，３７，４１，４６，９５の「その他の○○」
８６ で広は告，様・々宣な伝品目・業種が混在して登録されるため，
８７ 業編者集選定・デがザ難しイくンなることがあります。なるべく他の
８８ 分翻類訳番号・通で訳の登・筆録を耕おすすめします。
８９ 会議録・議事録作成
９０ ビデオ・番組制作
９１ 学術資料等製作・保存
９２ 給食
９３ 保険
９４ 労働者派遣
９５ ○ その他の業務委託 （○○サービス ）
用度様式２
使 用 印 鑑 届
令和 ２年 １２ 月 １０ 日
呉 市 長 様
所在地 (住所) ○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号
商号又は名称 契 約 産 業 株 式 会 社 印
代表者職･氏名 代表取締役 契 約 正 実印
私は，使用印鑑欄に押印した印鑑を平成２９～令和２年度物品・業務委託等に係る次の事項全てについて使用します。
１ 入札及び見積に関すること
２ 契約の締結に関すること
３ 復代理人の選定に関すること
４ その他契約の履行に関する一切のこと
※代理人にあっては，上記事項のうち委任された事項に限る。
職名印又は氏名印を使用してください。
代理人を選任する場合は，委任状の使用印鑑（代理人印）と一致させてください。
印
使用印鑑
※ 入札・契約等の権限を代理人に委任する場合は，委任状の代理人の使用印を所定欄に押印してください。
※ 契約代金及び保証金の請求及び受領については，債権者登録申請書（会計課受付）により登録された印鑑を使用すること。
用度様式３
委 任 状
令和 ２ 年 １２ 月 １０ 日
呉 市 長 様
（委任者） 所在地(住所)
○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号
商号又は名称 契 約 産 業 株 式 会 社
印
代表者職・氏名 代表取締役
x 約
正
実印
私は，下記の者を代理人と定め，平成２９～令和２年度物品・業務委託等に係る入 札参加等有資格業者名簿に登録された日から当該名簿の有効期間終了までの間，貴市を相手方とする一切の契約について次の権限を委任します。
支 店 等 の
（代理人）所在地(住所)
使用印鑑届の使用印鑑と一致
させてください。
広島県 呉市 ○○○町 ６番３０－２０１号
商
号
支店・部署名
契約産業 株式会社
x営業所
印
職 ・ 氏 名 所長
約 束
守
使用印鑑
呉市外に本店を置く事業者が市内業者として認定されるためには，呉市内に入札及び見積並びに契約の締結の権限を受任した代理人を配置した支店等を有していることが必要です。
(代理人の確認印)
委任する事項
○
○
○
○
○
○
その他契約の履行に関する一切のこと
契約代金及び保証金の受領
契約代金及び保証金の請求
復代理人の選定
契約の締結
入札及び見積
該当に
○
市内業者認定に係る支店等については，委任状に営業所等所在調書等を添えて提出してください。（記入例省略）
➞
※ 契約代金及び保証金の請求及び受領の権限を委任する場合は，債権者登録（会計課受付）と一致するよう注意してください。
用度様式５
納税に関する誓約書
令和 ２年 １２ 月 １０ 日
この誓約書は必須書類です。 呉市税を納付していない団体・代表者・代理人も必ず所定事項の記入・提出をお願いします。
呉 市 長 様
本 店 所 在 地 ( 住 所 )
商 号 ・ 名 称
代表者職・氏名
代表者の自宅住所を記入。法人の登記簿に記載あり。
代表者住所
○○県 △△市 □□３丁目 ４番５号契約産業 株式会社
印
代表取締役 契 約 正
(実印)
□□府 ○○郡 △△町 ２５１番地
※登記簿の代表者住所と一致させてください。
印鑑証明書に記載あり。
生 年 月 日
昭和25年4月1日
※入札・契約権限を委任する場合
支店等の所在地 ( 住 所 )
商 号
支店 ・ 部署名
広島県 呉市 ○○○町 ６番３０－２０１号契約産業 株式会社 呉営業所
所長 約 束
守
印
(使用印鑑)
代理人職・氏名
代理人の自宅住所を記入。
代理人住所 広島市○○区△△２丁目４番５－６０３号
※住民登録の住所と一致させてください。
生 年 月 日
昭和50年10月7日
平成２９～令和２年度物品・業務委託等に係る入札参加等資格審査申請に当たり，当社並びにこの申請を行う代表者及び代理人が，呉市に納付すべき税金を適正に納付することを誓約します。
また，その確認のため，申請日からこの資格の有効期間終了までの間，当該税金の納付状況について調査されることに同意します。