美國海外帳戶 FATCA／外國稅務居民 CRS 身分聲明及個資同意書-個人版
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北城證券股份有限公司
美國海外帳戶 FATCA／外國稅務居民 CRS 身分聲明及個資同意書-個人版
本人茲聲明以下內容為真實並持續有效，若聲明內容或提供之資料有變動（例如帳戶持有人之稅務居住者身分變動）致所填資訊不正確或不完整，本人應於 30 天內主動告知貴公司，並檢附相關文件通知貴公司，更新相關資料。若聲明不實，由本人負擔相關法律責任。
出生地國家： 城市：
□本人僅具台灣稅務居民身分，不具任何他國稅務居民身分（出生地為美國者，須檢附棄籍證明文件）
□本人為美國納稅義務人（即符合下述定義任何一項），且願意提供 W-9 以茲證明FATCA 身分
一、本人為美國公民且具美國永久居留權（包含但不限於綠卡持有人），亦屬其他美國稅法定義之納稅義務人。
二、本人符合下述可遭認定為美國稅務居民的情形：未持有 F、J、M、Q 等型簽證，本年度停留於美國
（含本土、海外領土及領海）天數超過 183 天；或累計本年度不滿 183 天但超過 31 天（含）以上，
□
且加計去年停留美國天數之 1／3＋前年停留美國天數之 1／6，合計達 183 天（含）以上。
本人為外國稅務居民身分（定義因國而異），願意提供「CRS 自我證明表」以茲證明 CRS 身分
一、有關稅務居住者的身分如何界定，將隨著每個地區或國家所訂定的內容及範圍而異。帳戶持有人須了解其居住所在地國或地區之規範，以釐清是否符合當地稅務居住者身分之定義。
二、法人／實體的稅務居住者身分以其設立時的註冊登記國或地區為據，個人可能具備一個以上國家的稅務居民身分（多重居住地）。
三、有關稅務居住者詳情，請參閱OECD 官網對於各國稅務居住者相關法令介紹。
本人已詳閱且同意下列事項：一、FATCA
（一）為遵循美國海外帳戶稅收遵循法之需要，貴公司必須蒐集、處理及利用本人之個人資料，包括但
不限於姓名、出生年月日、國籍、身分證統一編號、護照號碼、美國稅籍身分及編號、聯絡方式、財務情況、社會活動等，本人茲受告知並同意配合貴公司遵循國內外稅務法令（包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及中華民國相關法令）、條約或國際協議的必要措施，包含調查本人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關（包含中華民國政府及美國聯邦政府）及依國內外稅務法令執行稅款扣繳之人，並於調查結果顯示，本人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議所規定的特定條件（包含但不限於本人未能協助據實或完整提供前揭調查所需的資料、表單，本人不同意貴公司向中華民國政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形）時，為本人辦理稅款扣繳之結算或終止本人與貴公司間之各項業務往來。
（二）本人同意貴公司為因應主管機關或美國稅務機關之規範要求，履行相關義務。本人了解並同意貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶為必要的處置行為，包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止帳戶服務。
（三）本人瞭解並同意除符合個人資料保護法及相關法令規定外，並具有書面同意貴公司蒐集、處理及利用本人資料之效果。
二、CRS
（一）依金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法，金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。該辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則。
（二）貴公司依法須取得本人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家／地區。貴公司依法可能將本人所提供之身分證明資料及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家／地區稅捐稽徵機關。
立書人： 日期：
檢 核 ： | □美國納稅義務人者，應填具【W-9 表】 □外國稅務居民身分者，應填具【CRS 自我證明表-個人】 | 經辦： |
個人資料告知暨同意書
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北城證券股份有限公司蒐集台端個人資料，茲依據個人資料保護法（以下稱個資法）第 8 條第 1 項規定，向台端告知下列事項：
一、本人(即立書人)已獲告知並同意貴公司在合於下列事項範圍內，得蒐集、處理、傳輸及利用本人個人資料：
（一）蒐集之目的：
1.行銷。2.證券、期貨、證券投資信託及顧問等金融業務。3.授信業務。4 電子商務服務。
5.廣告或商業行為管理。6.徵信。7.消費者、客戶管理與服務。8.財稅行政。9.憑證業務管理。10.資(通)訊與資料庫管理。11.會計相關服務。12.非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理與利用。13.金融服務業依法令規定及金融監理需要、所為之蒐集、處理及利用。14.其他中央政府機關暨所屬機關構內部單位管理、公共事務監督、行政協助及相關業務。15.其他地方政府機關暨所屬機關構內部單位管理、公共事務監督、行政協助及相關業務。16.其他司法行政。17.其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用。 18.其他金融管理業務。19.其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務。20.其他諮詢與顧問服務。21.契約、類似契約或其他法律關係事務。
（二）個人資料之類別：
1.識別類：ＣＯＯ一（辨識個人者）、ＣＯＯ二（辨識財務者）、ＣＯＯ三（政府資料中之辨識者）。2.特徵類：ＣＯ一一（個人描述）。3.家庭情形：ＣＯ二一（家庭情形）、ＣＯ二三（家庭其他成員 之細節）。4.社會情況：ＣＯ三一（住家及設施）、ＣＯ三二（財產）、 ＣＯ三八（職業）、ＣＯ四一（法院、檢察署或其他審判機關或其他程序）。5.受僱情形： ＣＯ六一（現行之受僱情形）。6.財務細節：ＣＯ八一（收入、所得、資產與投資）、ＣＯ八三（信用評等）、ＣＯ八六（票據信用）、ＣＯ九一（資料主體所取得之財貨或服務）、 ＣＯ九二（資料主體提供之財貨或服務）、ＣＯ九三（財務交易）。7.商業資訊：Ｃ一Ｏ一
（資料主體之商業活動）、Ｃ一Ｏ二（約定或契約）。
（三）個人資料處理、利用、國際傳輸之期間、地區、對象及方式：
A.期間：因執行業務所必須之保存期間，如另有約定者，從其約定。
B.地區：貴公司、主管機關及其指定機構、交易機構、交易對象、交易行為所在地之區域內及國際傳輸個人資料需未受中央目的事業主管機關限制之接收者所在地。
C.對象：1.貴公司、貴公司之分公司、與貴公司有從屬關係之子公司或有控制關係之母公司、與貴公司因業務需要訂有契約關係或業務往來之機構或顧問(如律師、會計師)、獲主管機關許可受讓證券商全部或部分業務之受讓人。
2.本人往來之金融機構、稅務機關、司法暨爭議處理機構、金管會及其所屬單位、證交所、期交所、櫃買中心、集保公司、所營事業相關公會、股票發行公司、交割銀行、臺灣票據交換所等依法授權辦理股務事務之相關機構及其他經目的事業主管機關指定，包含在業務經營與監督管理檢查、買賣、交割、股務等有關機構。國外交易複委託機構及其主管機關。
＊(必選) 3.本人□同意、□不同意貴公司為合作推廣或共同行銷目的，將本人之資料（包含
基本資料、帳務資料、信用資料、投資資料等），為建檔、揭露或轉介與貴公司合作推廣或其他促銷活動之第三人運用該等資料。前揭所指公司包含：宜睿智慧股份有限公司。
D.方式：透過數位檔案（包括電腦、電子與傳真方式）與實體紙本形式。
（四）本人就貴公司保有本人之個人資料，得向貴公司要求行使下列權利：
1.以書面或依貴公司同意方式做查詢、請求閱覽或製給複製本，貴公司依法得酌收必要成本費用。
2.請求補充或更正，惟依法本人應為適當之釋明。
3.請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法貴公司因執行業務所必須者，得不依本人請求為之。
（五）本人若拒不提供個人資料或選擇提供資料予部份對象，導致貴公司因文件不完整無法開戶，或開戶後無法交易、或有產生損及本人權益之情形。貴公司於本人提供完整前，得暫停或拒絕本人之開戶申請、交易、受託，必要時並得終止契約或停止服務。如因此致生任何損害或費用支出，本人同意自行承擔。
二、本人同意，於法令許可下，貴公司得於必要範圍內蒐集本人犯罪前科資料。
三、本人同意依個人資料保護相關法令所應為之告知或通知，於法令許可時，貴公司得以網際網路、電子郵件、或於網站公告之方式為之。
經貴公司向本人告知上開事項，本人已清楚瞭解上開告知內容及貴公司蒐集、處理及利用本人個人資料之目的及用途。本人並依據個人資料保護法第七條第一項及第十九條第五款規定同意提供本人個人資料予貴公司為上開特定目的範圍內之蒐集、處理及利用，特此聲明。
立書人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日