招商信诺综合团体医疗保险 A 款条款
请扫描以查询验证条款招商信诺[2020]医疗保险 007 号
招商信诺综合团体医疗保险 A 款条款
第一条 保险合同构成 本保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、保险凭证、批注、附贴批单，以及与本合同有关的投保文件、投保单、被保险人名册、声明和其他书面协议共同构成。 |
第二条 投保范围 特定团体可作为投保人，以其符合参保条件的成员为主被保险人向招商信诺人寿保险有限公司（以下简称“本公司”）投保本保险；经本公司同意，符合参保条件的主被保险人的家属可作为附带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。具体的投保范围和投保条件由投保人与本公司约定并在合同中载明。 除特别声明外，主被保险人及附带被保险人统称为“被保险人”。 |
第三条 保险合同成立和生效 投保人提出保险申请、经本公司同意承保，本合同成立。 自本合同成立、且本公司收到投保人支付的首期保险费后，本合同生效。本合同的生效日期在保险单中载明。 |
第四条 保险期间与续保 本合同的保险期间为一年，自本合同生效之时起至本合同约定终止日止。 保险期间届满，经投保人提出申请，本公司审核同意后，本合同可以续保。本合同中的时间均为北京时间。 |
第五条 保险责任 本合同包含以下可选保障责任：住院医疗责任，一般门诊医疗责任，特定门诊医疗责任，生育医疗责任、牙科医疗责任、预防体检责任和自助医疗责任。一经选择，每一被保险人的保障责任在本合同中载明，本公司按照本合同的约定承担保险责任。 本合同仅对于被保险人在中华人民共和国大陆地区（即不含xxxxxxx、xxxxxxxxx xxx）发生的保险责任范围内的费用承担保险金给付责任。 |
一、住院医疗责任
在本合同保险期间内，被保险人在二级以上（含二级）医院1或本公司认可的其他医疗机构2住院3治疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险4支付范围的合理住院医疗费用，本公司按本合同约定的
方式给付住院医疗保险金。保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，本公司承担给付住院医疗保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长不超过 31 天。
本责任项下累计给付的保险金以本合同约定的该被保险人的住院医疗责任保险金额为限。二、一般门诊医疗责任
在本合同保险期间内，被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构接受门（急）
诊5治疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的合理门（急）诊医疗费用，本公司按本合同约定的方式给付一般门诊医疗保险金。
本责任项下累计给付的保险金以本合同约定的该被保险人的一般门诊医疗责任保险金额为限。
三、特定门诊医疗责任
在本合同保险期间内，被保险人因当地基本医疗保险规定的特定门诊6疾病种类而进行特定门诊治疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的合理特定门诊医疗费用，本公司按本合同约定的方式给付特定门诊医疗保险金，且不再给付一般门诊医疗责任保险金。
本责任项下累计给付的保险金以本合同约定的该被保险人的特定门诊医疗责任保险金额为限。如果
被保险人累计实际支出的、且符合上述约定的特定门诊医疗费用超过该被保险人在本责任项下的保险金额，本公司对于超过部分的费用将按照一般门诊医疗责任的约定进行给付。
四、生育医疗责任
在本合同保险期间内，对已婚女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所发生的、且符合当地职工生育保险规定的支付范围内的下列生育医疗费用，本公司按本合同约定的方式给付生育医疗保险金：
1医院：指除下述三项所列医院以外的二级及以上医院，该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分
类标准划分的。本合同中所提及的医院不包括：（1）健康水疗或自然治疗诊所，疗养院，或医院中提供护 理、康复、恢复治疗的科室或病区；（2）精神病院，主要治疗精神或心理疾病的机构，以及医院中治疗精神病的科室或病区；（3）养老院、戒毒所或戒酒所。
2本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单、批单或批注中列明的医疗机构。
3住院：指被保险人因临床需要而遵照医嘱办理入、出院手续，留在医院中占有病床并接受治疗的过程，所
住之病房为医院住院部正式病房，但不包括在门（急）诊观察室、急诊科病房、康复（科）病房、身体检 查、家庭病床及其他非正式病房的治疗。
4基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等符合社会保险法
及其细则等相关规定的医疗保障项目。
5门（急）诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医疗机构的门诊部或急诊部接受治
疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
6特定门诊：指当地基本医疗保险特别规定的慢性病门诊、大病门诊、特定疾病门诊等特殊门诊。
（1）孕产期检查费、药品费和治疗费；
（2）分娩时所产生的合理医疗费用（不包括新生儿治疗、保育服务、护理等费用）；
（3）流产或终止妊娠医疗费用；
（4）因妊娠、分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症而支出的医疗费用；
（5）投保人与本公司约定的其它合理生育医疗费用。
本责任项下累计给付的保险金以本合同约定的该被保险人的生育医疗责任保险金额为限。
五、牙科医疗责任
在本合同保险期间内，被保险人因下列原因之一导致在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行牙科治疗，对被保险人实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的合理牙科医疗费用，本公司按本合同约定的方式给付牙科医疗保险金，且不再给付一般门诊医疗责任保险金：
（1）龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；
（2）牙周组织疾病，如牙xx、牙龈炎、根xx等治疗；
（3）合同双方约定的其它牙科治疗。
本责任项下累计给付的保险金以本合同约定的该被保险人的牙科医疗责任保险金额为限。如果被保
险人累计实际支出的、且符合上述约定的牙科医疗费用超过该被保险人在本责任项下的保险金额，本公司对于超过部分的费用将按照其他责任的约定进行给付。
六、预防体检责任
对于被保险人在本公司认可的医疗机构或体检机构进行常规身体检查所发生的合理费用，本公司按本合同约定的方式给付预防体检保险金。每一保险期间内本公司对每一被保险人仅承担一次常规身体检查 的费用，且以该被保险人的预防体检责任保险金额为限。
预防体检责任不包括以下项目产生的费用：婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查、各种医疗 健康咨询、医疗事故鉴定、精神疾病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定、孕前检查、指导性受孕等。
七、自助医疗责任
在本合同保险期间内，对于被保险人在合法经营的药品销售机构购买医药用品而支出的费用，本公司按本合同约定的方式给付自助医疗保险金，本责任项下累计给付的保险金以该被保险人的自助医疗责
任保险金额为限。
八、有关保险金给付的其他规定
x合同的等待期和生育医疗责任等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，等
待期和生育医疗责任等待期自被保险人首次投保或中断投保后再次投保（以较迟者为准）本合同相应责任 的保险期间开始之日起算。被保险人在等待期xx意外伤害7以外的原因而发生的住院医疗费用、一般门诊医疗费用、特定门诊医疗费用、牙科医疗费用，以及被保险人在生育等待期内发生的生育医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任。若被保险人已从其他途径8获得补偿、赔偿或给付，本公司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 |
第六条 责任免除 在下列期间发生的或因下列原因之一而导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担保险金给付责 任： 一、被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；二、被保险人自杀、自我伤害； 三、被保险人在本合同成立前已存在的与保险责任直接或密切相关的任何疾病、残疾或身体损伤；遗传性疾病9；先天性畸形、变形或染色体异常10；性病或与性病有关的疾病；献血、捐赠骨髓或任何人体器官、组织；鼾病、睡眠呼吸暂停综合征；性功能异常； 四、妊娠（含宫外孕）、分娩（含剖腹产）、流产，但生育医疗责任不在此限；避孕、绝育手术、治 疗不孕不育症、辅助生育技术（包括但不限于人工受精、应用促排卵药、胚胎移植或配子输卵管移植）及前述任一情况的并发症； 五、各种预防、保健性项目，如保健按摩、自动按摩床治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、药浴；预防性手术（如预防性阑尾切除），以调查研究为目的的治疗，试验性医疗治疗；非专科医生11明确要求的康复治疗疗养休养，美容，矫形，非医学必需的激素治疗，营养咨询，丰胸或缩胸治疗，视力矫正， 安装假肢，非意外伤害所致的整容手术；健美治疗项目（如减肥、增胖、增高等）； 六、被保险人精神和行为障碍12期间； |
7意外伤害：指以外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身
体受到的伤害。
8其他途径：包括但不限于基本医疗保险、大病保险、公费医疗、社会救助、社会保险行政部门主办的补充
医疗保险、其他费用补偿型医疗保险及工作单位。
9遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有
由亲代传至后代的垂直传递的特征。
10先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、
变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
11专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
12 精神和行为障碍：以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
七、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病13期间； 八、被保险人醉酒14，服用、吸食或注射毒品15，非遵医嘱使用药物（但按使用说明的规定使用非处方药物及自助医疗责任不在此限）； 九、被保险人进行跳伞、滑翔、潜水、滑雪、滑水、攀岩、攀登雪山、探险、武术比赛、摔跤比赛、 拳击运动、特技表演、赛马、机索跳（蹦极）、赛车等高风险运动； 十、被保险人酒后驾驶16、无合法有效驾驶证驾驶17，或驾驶无有效行驶证18的机动车；十一、被保险人因医疗事故导致伤害； 十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十三、核爆炸、核辐射或核污染。 |
第七条 保险金额 每一被保险人的保险金额由投保人与本公司约定并在合同中载明。 |
第八条 保险费 本合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司在投保时约定，并在保险单上载明。 分期支付保险费的，投保人应在每一个保险费约定支付日19或该日期之前支付保险单上载明的保险费。 |
13感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷
病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
14醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉
酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
15毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家
规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
16酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标
准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
17无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动
车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
18无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安
全技术检验。
19保险费约定支付日：指投保人应为本合同支付保险费的日期。对于除了趸交方式之外的交费方式，如果
在任何的月份，没有和生效日期相对应的那一天，那么该月份的最后一天为保险费约定支付日。
第九条 交费宽限期 分期支付保险费的，投保人支付本合同首期保险费后，在保险费约定支付日未支付本合同规定的保险费的，自保险费约定支付日起 30 天内为宽限期。 宽限期内发生的保险事故，本公司按本合同约定承担保险责任，但在给付保险金时将扣减投保人欠交的各期保险费。 如果投保人在宽限期结束之后仍未支付欠交的保险费，则本合同自宽限期满日起效力终止。 |
第十条 明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。 本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十天不行使而消灭。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的 责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前 发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 |
第十一条 受益人 本合同保险金的受益人为被保险人本人。 |
第十二条 保险事故的通知 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 |
第十三条 保险金的申领资料 |
申领保险金时，申领人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料原件： 1. 保险合同、保险凭证或投保人证明； 2. 被保险人及受益人的有效身份证件； 3. 病历及其他合理必要的医疗文件（申领预防体检或自助医疗保险金除外）； 4. 原始医疗费用（或体检费用、药品销售）收据、费用清单和结算凭证； 5. 与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和文件。 委托他人办理申领保险金的手续时，受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。 保险金作为被保险人遗产时，继承人必须提供可证明其合法继承权的有效证明文件。 受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其监护人代为申领保险金。由监护人代为申领保险金的，该监护人应当提供监护人证明。 以上证明或资料不完整的，本公司将及时一次性通知申领人补充提供有关证明和资料。 |
第十四条 保险金给付 本公司收到索赔申请和有关证明、资料后，将及时作出核定；情形复杂的，或者保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司将在调查核实后作出核定。 对属于保险责任的，本公司在作出核定后10天内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除给付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3天内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理 由。 保险金以人民币支付，不含利息。 |
第十五条 宣告死亡 如果被保险人在本合同的保险期间内下落不明，之后经人民法院宣告死亡的，本公司以人民法院宣告死亡的判决作出之日作为被保险人的身故日期，并按本合同中与身故有关的约定处理。 如果被保险人在本合同的保险期间xx意外事件下落不明，之后经人民法院宣告死亡的，本公司以意外事件发生之日作为被保险人的身故日期，并按本合同中与身故有关的约定处理。 如果本公司因被保险人宣告死亡而给付身故保险金，但被宣告死亡的被保险人重新出现或人民法院撤 销其死亡宣告的，身故保险金的受领人应当自知道前述情形之日起 30 天内向本公司退还已领取的身故保 |
险金，本合同的效力由投保人与本公司双方依法协商处理。 |
第十六条 年龄与性别错误处理 本合同中的年龄为以有效身份证件载明的出生日期计算的周岁年龄，自出生之日起为零周岁；性别以有效身份证件载明为准。 投保人申报的被保险人、性别年龄不真实，并且其真实年龄、性别不符合本合同约定的投保范围或 投保条件的，本公司有权取消该被保险人的资格，向投保人退还该被保险人的保险费。若已支付保险金，则本公司有权要求申领人退还已支付的全部保险金。 投保人申报的被保险人年龄、性别不真实，致使实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若补交保险费前已发生保险事故，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应 付保险费的比例折算给付保险金；折算给付的保险金＝应给付的保险金×(实付保险费÷应付保险费)。投保人申报的被保险人年龄、性别不真实，致使实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保 险费无息退还投保人。 |
第十七条 被保险人的变动 投保人需要增加被保险人的，应向本公司提出书面申请，经本公司审核同意，于批单或保险凭证上载明的生效日期开始对该被保险人承担保险责任。 投保人需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人的保险责任自本公司收到该通知时终止。被保险人未发生保险金给付的，本公司向投保人退还该被保险人的未满期保险费20；该被保险人已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还该被保险人的未满期保险费。 如果本合同被保险人人数减少到少于 3 人，本公司有权按投保人解除合同的规定解除本合同。 |
第十八条 地址变更 投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知均视为已送达给投保人。 |
第十九条 合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同的，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。 |
20未满期保险费：指最后一期已交付保险费×（1－该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的天数）。
经过天数不足一天的按一天计算。
第二十条 投保人解除合同 投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人证明，本合同自本公司收到解除合同通知时终止。 本合同解除时未发生保险金给付的，本公司于收到解除合同通知之日起 30 天内向投保人退还本合同的未满期净保费21；本合同已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还本合同的未满期净保费。 |
第二十一条 管辖权及争议处理 本合同受中华人民共和国法律管辖。 本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式： 一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁机构仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。 |
21 未满期净保费：指最后一期已交付保险费×（1-费用扣除比例）×（1－该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的天数）。经过天数不足一天的按一天计算。费用扣除比例为 25%。