Contract

令和４・５年度

小牧市小規模契約希望者登録資格審査申請要領

【物品の買入れ・保守管理等の委託等】

小牧市

令和４・５年度 小牧市小規模契約希望者登録資格審査申請要領

【物品の買入れ・保守管理等の委託等】

≪はじめに≫

令和４・５年度において、小牧市が発注する物品の買入れ・保守管理等の委託等の契約のうち、小額で内容が軽易な契約等を希望される方は、下記により申請書を提出してください。

小額で内容が軽易な契約等とは、３０万円以下の物品の買入れ・保守管理等の委託等をいい、当該小規模契約の登録者は、その他の競争入札、随意契約等に参加することはできません。

（※なお、この登録をしたことによって、３０万円以下の案件で見積指名業者として選定の対象となり得ますが、見積指名や契約を約束するものではありません。）

１ 申請者の要件

小規模契約希望者登録資格審査を希望される方は、次の要件を満たしていることが必要です。

(1) 小牧市内に本店又は支店を置き営業していること。

(2) あいち電子調達共同システム（物品等）により入札参加資格者登録をしていないこと。

(3) xx被後見人、被保佐人、被補助人及び破産者で復権を得ていない方でないこと。

(4) 希望する業種を履行するために必要な資格又は許可を有していること。

(5) 国税、愛知県税及び小牧市税が未納でないこと。

(6) 小牧市が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書（平成２４年６月２５日付け小牧市長・愛知県小牧警察署長締結）に基づく排除措置又はこれに準ずる措置を受けていない者であること。

２ 資格の有効期間

小規模契約希望者登録資格審査申請による資格の有効期間は次のとおりとします。

(1) 定時受付

令和４年４月１日（金）から令和６年３月３１日（日）まで有効とします。

(2) 随時受付

資格決定の日から令和６年３月３１日（日）まで有効とします

３ 資格審査申請書の提出方法

(1) 受付期間

ア 定時受付 令和４年２月１４日(月)から令和４年２月１８日(金)までイ 随時受付 令和４年４月１日(金)から令和６年１月３１日(水)まで

（ただし、日曜日及び土曜日、祝日、１２月２９日から翌年の１月

３日までの日を除く。）

(2) 受付時間 午前９時から午後５時まで（正午から午後１時を除く。）

(3) 受付場所 小牧市役所 本庁舎４階 総務部契約検査課契約係

(4) 申請用紙 小牧市独自様式（契約検査課契約係窓口にて配布）

４ 注意事項

(1) 書類は、かい書で明確に記入してください。

(2) 書類は、別紙提出書類及び記載方法の番号順に整理し提出してください。

(3) 書類の提出は、内容説明のできる方が持参してください。（郵送不可）

(4) 証明書類は、申請書提出時において３ヵ月以内のものを添付してください。

記入内容や添付書類、小規模契約希望者登録申請時の説明などの申請に際し、絶対に虚偽の                                                                                                            ないようにしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は、資格を取り消します。また、申請内容に重大な誤りがあった場合についても虚偽申請とみなして小規模契約希望者登録資格を取り消す場合がありますので、十分注意してください。

なお、小規模契約希望者登録申請後、確認のために申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがありますので、小規模契約希望者登録申請は必ず書面で証明できる内容により行ってください。

また、証明書面は、小規模契約希望者登録資格の有効期限中は保管しておいてください。

５ 登録内容の変更等

登録者は、申請書等の内容に変更が生じた場合は、速やかに小規模契約希望者登録変更届

（様式第５）を提出してください。

（※小規模契約希望者登録申請の廃止等の場合も提出してください。）

登録後、あいち電子調達共同システム（物品等）による入札参加資格者登録に切り替えた場合は、競争入札等に参加することができるようになりますので、速やかに契約検査課契約係に申し出てください。

６ 問い合わせ先

〒４８５－８６５０

小牧市堀の内三丁目１番地

小牧市役所 総務部 契約検査課 契約係 ＴＥＬ（０５６８）７６－１１０３（直通） ＦＡＸ（０５６８）７５－５７１４

提出書類

※記載方法及び注意事項

①小規模契約希望者登録資格審査申請書

（物品の買入れ・保守管理等の委託等）・・・＜様式第１＞

１ 申請者（本店（本社））

(1) 「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。

(2) 「住所」欄は、本店（本社）の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。方書（ビル名等）は記入しないでください。

(3) 「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキガイシャ等の法人の組織名は省略してください。

(4) 「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、次の略号を使用してください。

株式会社＝（株）、有限会社＝（有）、合資会社＝（資）、合名会社＝（名）協同組合＝（同）、協業組合＝（業）、企業組合＝（企）、財団法人＝（財）相互会社＝（相）、社団法人＝（社）、医療法人＝（医）、学校法人＝（学）監査法人＝（監）、社会福祉法人＝（福）、職業訓練法人＝（訓）

独立行政法人＝（独）、特定非営利活動法人＝（特）、中間法人＝（中間） 一般社団法人＝（一社）、一般財団法人＝（一財）、公益社団法人＝（公社）

公益財団法人＝（公財）、その他＝（他）

(5) 「代表者」欄は、法人の方は必ず役職名から記入してください。個人事業主の方は役職名は記入しないでください。また、姓と名の間は１文字あけてください。

(6) 「実印」欄は、鮮明に押印してください。

２ 契約を締結する営業所（「1 申請者」と同じ場合でも記入してください。）

(1) 「郵便番号」欄（1(1)参照）

(2) 「住所」欄は、小牧市と契約する営業所の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び

「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。方書（ビル名等）は記入しないでください。

(3) 「商号又は名称のフリガナ」欄（1(3)参照）

(4) 「商号又は名称」欄（1(4)参照）

(5) 「代表者」欄（1(5)参照）

(6) 「使用印」欄は、鮮明に押印してください。

②委任状・・・＜様式第２＞

小規模契約希望者登録資格審査においてあらかじめ契約等を代理人（受任者）に委任する場合は提出が必要です。

③履歴事項全部証明書（法人のみ提出が必要です）（※）

全国の法務局・地方法務局（本局）の戸籍課窓口にて発行。また、東京法務局では郵送申請も可能。

④身元（分）証明書（本籍地の市区町村で発行の証明）（※）

個人及び受任者の届出のある場合は提出してください。ただし、法人の受任者が履歴事項全部証明書に記載のある役員で、これを提出した場合は不要です。

⑤登記されていないことの証明（後見・xx・補助を受けていないことの証明）（※）

個人及び受任者の届出のある場合は提出してください。ただし、法人の受任者が履歴事項全部証明書に記載のある役員で、これを提出した場合は不要です。

（全国の法務局・地方法務局（本局）の戸籍課窓口で発行。また、東京法務局では、郵送申請も可能）

⑥納税証明書（※）

納税証明書（国税）	税務署が発行した法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書 (その３の３ 未納のないことの証明) ※本店所在地を管轄する税務署（窓口又はオンライン）で交付 を受けることができます。
納税証明書（愛知県税） （未納の税額がないこと用）	愛知県の県税事務所が発行した法人県民税、法人事業税・特別法人事業税及び地方法人特別税、自動車税種別割の納税証明書 （未納の税額のないこと用）
納税証明書（小牧市税） ※未納の税額のない証明	１ 法人の方 法人市民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税（種別割）

下記の納税証明書が必要です。法人の方…

個人の方…

納税証明書（国税）	税務署が発行した申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書(その３の２ 未納のないことの証 明) ※本店所在地を管轄する税務署（窓口又はオンライン）で交付を受けることができます。
納税証明書（愛知県税） （未納の税額がないこと用）	愛知県の県税事務所が発行した個人事業税及び自 動車税種別割の納税証明書（未納の税額のないこと用）
納税証明書（小牧市税） ※未納の税額のない証明	２ 個人の方 普通徴収(特別徴収)市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税（種別割）、国民健康保険税

※小牧市では、証明書の交付を申請する場合は、窓口で身分証明書の提示が必要となりますので、ご注意ください。

※委任の届出のある場合は、受任者（支店等）も併せて提出が必要です。

⑦業者カード・・・＜様式第４＞

申請書等から書き写してください。

⑧小規模契約希望者登録資格審査申請書受付証・・・＜様式第５＞

○その他

・提出書類は、番号順に整理し提出してください。

・※印の提出書類は、写しでも可とします。

様式第１

小規模契約希望者登録資格審査申請書（物品の買入れ・保守管理等の委託等）

令和４・５年度に、小牧市が発注する物品の買入れ・保守管理等の委託等の契約のうち、小額で内容が軽易な契約等に参加したいので、指定の書類を添えて資格の審査を申請します。

（同意事項）

・小牧市に関する税について、その納付状況について市が確認することに同意します。

（誓約事項）

・国税、愛知県税及び小牧市税に未納が無いことを誓約します。

・小牧市小規模契約希望者登録資格審査申請要領に基づく申請者の要件に該当し、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

営業種目 １「物 品」 ２「保守管理等の委託等」

（あて先）小牧市長 令和 年 月 日

	申 請 者	〒 住 所 (フリガナ)商号又は名 称
		代 表 者 （本社） 電 話（ － － ） （実印） ＦＡＸ（ － － ）
＊ ｢契約を締結する営業所｣欄は、本店から直接申請する場合も記入する。	契約を締結する営業所	〒 住 所 (フリガナ)商号又は名 称 代 表 者 電 話（ － － ） （使用印） ＦＡＸ（ － － ）
＊ 使用印は、見積書、契約書及び請求書等に使用するものを押印してください。

様式第２

（あて先）小牧市長

委 任 状

委任者 所 在 地

商号又は名称

代表者職氏名 ㊞

(実印)

年 月 日

私は、次の者を代理人と定め、下記のとおり権限を委任します。

受任者 所 在 地

商号又は名称

代表者職氏名 ㊞

（使用印）

記

【委任期間】

令和 年 月 日から令和 ６年 ３月３１日まで

【委任事項】

１ 見積に関する事項

２ 契約の締結、変更及び解除に関する事項

３ 代金の請求及び受領に関する事項

４ その他契約締結に関する事項

５ 前記各項に関する復代理人選任に関する事項

様式第３(表)

業者カード【物品の買入れ・保守管理等の委託等（小規模契約）】

新規

受付番号
業者登録番号
所在地区分			‥	1：小牧市内本店、2：小

申請内容

x市内支店

(

)

10 20 25

本店 本社

フ リ ガ ナ

商号又は名称(本社)

代表者職名

代表者氏名

郵 便 番 号

－

所 在 地

（住 所）

電 話 番 号

ＦＡＸ番号

Ｅメールアドレス

支店 （支社 ）

フ リ ガ ナ

商号又は名称(委任先)

受任者職名

受任者氏名

郵 便 番 号

－

所 在 地

（住 所）

電 話 番 号

ＦＡＸ番号

Ｅメールアドレス

小牧市への法人市民税の有無

‥

0：無、1：有

0 未取得

1 取得

十 百 千

兆 億 万 円

自己資本額

ISO900X の取得

直前第1年度分決算

売上高

ISO1400X の取得

当期純利益又は欠損金

直前第2年度分決算

売上x

x従業員数

当期純利益又は欠損金

営業年数

年

担当者氏名

１ 網掛け部分は、記入しないでください。

６ ｢所在地｣欄は、都道府県から記入し、｢丁目｣、｢番｣及び｢号｣につい

２ この表は申請書から書き写してください。

ては、｢－（ハイフン）｣を用いて記入してください。方書（ビル名等)

３ コードについては、別添コード表を参照してください。

は記入しないでください。

４ 文字は楷書で分かりやすく記入してください。

７ ｢電話番号｣及び｢ＦＡＸ番号｣欄は、市外局番、局番、番号をそれぞ

５ 金額の単位は千円としてください。

れ「―（ハイフン）」で区切りを入れてください。

人

様式第３（裏）

商号又は名称         

※ 最大で１０業種までの登録となります。

営業種目コード 営業種目 名称
取扱内容コード
取扱いメーカー等
営業種目コード
営業種目名称
取扱内容コード
取扱いメーカー等

業務実績 発注者 業務委託の概要等

許可・認可業務 許認可番号等 有効期間

特約代理店等 メーカー名 取扱品目

主な販売先

PR 欄

様式第４

(申請者用)

令和４・５年度

小規模契約希望者登録資格審査申請書受付証

有効期間

令和 年 月 日から令和 ６年 ３月３１日まで

受付印

申請者 住

所

商号又は名称

代 表 者

上記のとおり受付しました。

小牧市総務部契約検査課契約係

競争入札、３０万円を超える随意契約等に参加することはできません。

※登録者は、申請書等の内容に変更が生じた場合は、速やかに契約検査課契約係に申し出てください。

※登録後、あいち電子調達共同システム（物品等）による入札参加資格者登録に切り替えた場合は、競争入札等に参加することができるようになりますので、速やかに契約検査課契約係に申し出てください。

(小牧市用)

令和４・５年度

小規模契約希望者登録資格審査申請書受付証

有効期間

令和 年 月 日から令和 ６年 ３月３１日まで

受付印

申請者 住

所

商号又は名称

代 表 者

＊両方（申請者用・小牧市用）とも住所、商号又は名称、代表者を記入のうえ提出してください。

様式第５（表）

小規模契約希望者登録変更届

年 月 日

（あて先） 小牧市長

住 所

商号又は名称 代 表 者

令和 年度小牧市小規模契約希望者登録資格審査申請のうち、下記事項に変更がありましたので関係書類を添えてお届けします。

記

（受付番号 ）

変更事項 変更前 変更後 変更年月日

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第５（裏）

添付書類一覧

変更事項	添付書類
商号又は名称	※履歴事項全部証明書（法人のみ提出が必要）支店、営業所の変更は添付書類必要なし
所在地	※履歴事項全部証明書（法人のみ提出が必要） ＜登記に記載がある変更事項のみ提出が必要＞電話番号の変更は添付書類必要なし
代表者	＜法人・個人共通＞ 受任者に委任している場合は委任状（様式第２） ＜法人の方＞ ※履歴事項全部証明書 ＜個人の方＞ ※身元（分）証明書＜本籍地の市町村で発行の証明＞ ※登記されていないことの証明（後見・補佐・補助を受けていないことの証明） ＜全国の法務局・地方法務局（本局）の戸籍課窓口で発行。また、東京法務局では、郵送申請も可能＞ ※国税、愛知県税及び小牧市税の納税証明書
支店xx （ 権限を委任されている者）	委任状（様式第２） ※身元（分）証明書＜本籍地の市町村で発行の証明＞ ※登記されていないことの証明（後見・補佐・補助を受けていないことの証明） ＜全国の法務局・地方法務局（本局）の戸籍課窓口で発行。また、東京法務局では、郵送申請も可能＞ 【法人の受任者が履歴事項全部証明書に記載のある役員で、これを提出した場合は不要】
個人から法人への組織の変更	小牧市役所総務部契約検査課契約係までお問い合わせください。
合併等による事業の承継	小牧市役所総務部契約検査課契約係までお問い合わせください。

※のあるものは、写しでも可