6、 被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

中美联泰大都会人寿保险有限公司

中美联泰大都会[2021]医疗保险 009 号

附 加 团 体 女 性 生 育 医 疗 保 险 条 款

中美联泰大都会人寿保险有限公司（以下简称“我们”）

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阅读指南

本阅读指南为帮助您理解本条款而设，对保险合同内容的解释以条款为准

您拥有的重要权利

被保险人可以享受保险合同项下的保障利益 第四条

您应当特别注意的事项

在特定情况下我们不承担保险责任或承担部分保险责任，并作了显著标识，请您注意条款正文粗体字部分

解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重抉择 第十三条

您应当按时支付保险费 第七条

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 第十七条

目录

第一条 附加保险合同的构成

第二条 附加保险合同成立与生效第三条 承保范围

第四条 保险责任第五条 责任免除第六条 保险期间

第七条 保险金额和保险费 第八条 附加保险合同的终止第九条 受益人

第十条 保险金申请 第十一条 保险金给付第十二条 诉讼时效

第十三条 您解除合同的手续及风险第十四条 被保险人变动

第十五条 被保险人社保状态的变动第十六条 同主合同条款

第十七条 xx

x美联泰大都会人寿保险有限公司附加团体女性生育医疗保险条款

第一条 附加保险合同的构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）是相关团体保险合同（以下简称“主合同”）的附加合同，主合同的条款也适用于本附加合同，凡本附加合同未尽事项，以主合同为准。主合同与本附加合同规定存在任何不一致之处的，以本附加合同为准。

本附加合同由保险单或其他保险凭证及前述保险单或凭证所附条款、投保单、与本附加合同有关的其他投保文件、被保险人清单、被保险人健康状况合格的证明、声明、批注、附贴批单和其他有关书面协议构成。

在本附加合同中，“您”指投保人（见释义）；“我们”指保险人，即中美联泰大都会人寿保险有限公司；“您和我们”统称“双方”。

第二条 附加保险合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立。我们将及时签发保险单作为保险凭

证。

除另有约定外，本附加合同在我们同意承保、收到首期保险费（适用于分期支付保险费

情形）或全部保险费（适用于一次支付全部保险费情形）后，自保险单上载明的本附加合同生效日的零时起承担保险责任。保险单月份和保险费约定支付日均以保险单生效日为基础计算。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

第三条 承保范围

一、被保险人范围：凡投保时年龄在法定结婚年龄及以上的特定团体员工，均可作为本附加合同的被保险人。男性被保险人的法定配偶，身体健康、能正常工作、学习和生活的，经我们审核同意，也可以作为连带被保险人参加本附加合同。被保险人和连带被保险人的姓名应在被保险人清单中列明。被保险人以及连带被保险人以下统称为“被保险人”。投保时，被保险人须符合我们当时规定的投保条件。

二、投保人范围：前款所称特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

三、团体保险的被保险人在合同签发时不得少于投保时我们要求的最低人数。

第四条 保险责任

除本附加合同另有约定外，您为被保险人投保本附加合同时，自对该被保险人承担保险责任之日起30日为等待期。被保险人首次经医生诊断在等待期内怀孕（怀孕时间认定为末次月经日期后第14天），因该次怀孕产生的妊娠、流产以及分娩相关医疗费用，无论该项费用发生在等待期内还是等待期外，我们不承担保险责任。

被保险人首次确诊在等待期后怀孕的，在被保险人的保险责任期间内，我们承担下列责

任：

被保险人在符合国家计划生育法律、法规的条件下，因妊娠、流产、分娩在我们认可的

医院（见释义）接受治疗，我们对其在保险期间内支出的、符合当地（见释义）社会生育保险（见释义）支付范围的、必须且合理的实际医疗费用扣除约定的免赔额后按约定的给付比例向被保险人给付生育医疗保险金，累计给付金额以本附加合同该被保险人的保险金额为限。具体包括：

1、 孕妇孕产期检查费；

2、 产妇分娩住院医疗费用（不包括婴儿费用）；

3、 已婚者由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。

免赔额及给付比例由您与我们在投保时约定，并在保险单或批单上载明。

被保险人在本附加合同被保险人的保险责任期间内进行孕产期检查、流产、引产或怀孕分娩，我们累计给付该被保险人的生育医疗保险金达到本附加合同该被保险人的保险金额时，我们对该被保险人的保险责任终止。

若被保险人的保险责任期间届满时，被保险人因分娩、流产或引产尚未出院，我们针对被保险人该次住院对其出院时的累计医疗费用（包括本附加合同该被保险人的保险责任期间届满后发生的医疗费用）以本附加合同该被保险人的保险金额为限向被保险人支付生育医疗保险金。

如果被保险人发生的属于保险责任范围内的各项医疗费用已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险或福利计划获得补偿， 则我们承担的保险责任以上述约定的生育医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部分 为限。

第五条 责任免除

除本附加合同另有约定外，因下列任何情形之一导致被保险人支出女性生育医疗费用的，或发生事故时存在下列第1项至第2项或第4项至第14项情形之一的，我们不承担本附加合同项下的保险金给付责任：

1、 您对被保险人的故意伤害行为导致被保险人接受的流产或引产等终止妊娠措施；

2、 被保险人故意自伤；

3、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施所致的流产或引产等终止妊

娠措施；

4、 被保险人酒精中毒、主动服用、吸食、注射毒品（见释义）或滥用政府管制药品导致被保险人接受的流产或引产等终止妊娠措施；

5、 被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无合法有效行驶证（见释义）的机动车所致的流产或引产等终止妊娠措施；

6、 被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

7、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

8、 战争（见释义）、军事冲突、暴乱、恐怖活动或武装叛乱或核爆炸、核辐射或核污

染；

9、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）或其并发症期间；

10、 被保险人在其保险责任生效日前所患的既往症（见释义）或在其保险责任生效日

前已经怀孕的，但投保前已告知并获得我们书面同意的除外；

11、 被保险人不符合国家或当地政府计划生育管理法律、法规以及其他规范性文件的生育行为；

12、 当地生育保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其他项目；

13、 被保险人流产、分娩、怀孕导致的并发症；

14、 被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）。

第六条 保险期间

本附加合同的保险期间自本附加合同生效日起一年或至主合同终止日止，以二者较早的日期为准。

第七条 保险金额和保险费

本附加合同每位被保险人的保险金额和保险费由您与我们约定，并载明于保险单或批单

中。

您可选择一次支付全部保险费，或以约定方式分期支付保险费，并在保险单上载明。如果约定分期支付保险费的，您支付首期保险费后，应当按照保险单所载明的交费方式

和本附加合同约定交费日期支付后续各期保险费。

第八条 附加保险合同的终止

发生下列情形之一时，本附加合同效力终止：

1、 您于本附加合同有效期内向我们申请解除本附加合同；

2、 保险期间届满；

3、 主合同效力终止；

4、 本附加合同因条款所列其他情形而效力终止。

第九条 受益人

除本附加合同另有约定外，女性生育医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第十条 保险金申请

被保险人申请领取女性生育医疗保险金时须填写理赔申请书，并凭下列证明和材料向我们申请理赔：

1、 保险合同或其他保险凭证；

2、 申请人的有效身份证件（见释义）；

3、 被保险人分娩须提供符合计划生育指标的准生证明；

4、 我们认可的医院出具的医疗费用原始收据及费用明细单原件，相关病历、处方、诊断证明、检查结果原件；

5、 享受基本医疗保险（见释义）或公费医疗（见释义）保障的被保险人，应提供当地基本医疗保险相关费用分割单。无社保的被保险人须提供您出具的证明；

6、 申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因以及与保险金给付等有关的其他证明材料。

对于参加基本医疗保险或享有公费医疗保障的被保险人，必须在获得基本医疗保险或公费医疗保障给付后再向我们申请给付女性生育医疗保险金。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。上述相关证明和资料，除保险合同外，我们审核原件，审核完毕后留存复印件，原件返

还给申请人或受托人。

我们将保留进行医学鉴定或核实的权利。

第十一条 保险金给付

我们在收到申请人的理赔申请书及合同约定的证明和资料后，应当及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，但双方另有约定的除外。我们会将核定结果通知申请人。对属于保险责任的，我们在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本附加合同对给付保险金的期限有约定的，我们会按照约定履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿申请人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十二条 诉讼时效

申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间根据诉讼当时有效法律法规的规定来确

定。

第十三条 您解除合同的手续及风险

如您申请解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

1、 保险合同或其他保险凭证；

2、 您已通知被保险人退保的有效证明；

3、 投保人证件及我们需要您提供的其他证明材料。

如您申请解除本附加合同，自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。除本附加合同另有约定外，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还所有未发生保险事故的各被保险人的现金价值（见释义）；若该被保险人已经发生保险事故，且我们应承担或已承担给付保险金责任的，我们不再退还该被保险人的现金价值。

您解除本附加合同会遭受一定损失。

第十四条 被保险人变动

在本附加合同保险期间内，您需要增加被保险人的，应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。

被保险人的增加须经我们审核同意，我们将按增加被保险人当时的保险费费率收取相应的保险费后签发批单，并于批单上载明的保险责任生效日零时起对增加的被保险人承担保险责任。新增被保险人的等待期自该被保险人的保险责任生效日零时起计算。

在本附加合同保险期间内，您需要减少被保险人的，应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。除本附加合同另有约定外，我们向您退还该被保险人的现金价值，并于批单上载明的生效日期的二十四时起终止对该被保险人所承担的保险责任；若该被保险人已经发生保险事故，且我们应承担或已承担给付保险金责任的，我们不再退还该被保险人的现金价值。

除本附加合同另有约定外，若本附加合同的被保险人人数少于投保时要求的最低人数，

我们有权解除合同，并退还相应的现金价值。

第十五条 被保险人社保状态的变动

若被保险人在投保时享有基本医疗保险或公费医疗保障，但是提供的医疗发票未经基本医疗保险或公费医疗保障补偿，我们对于基本医疗保险范围内未经基本医疗保险或公费医疗保障补偿的女性生育医疗费用的给付比例在原来我们与您约定的给付比例的基础上减少45%，即给付比例=原来您与我们约定的给付比例-45%。

被保险人社保状态发生变动时，您应及时以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。

第十六条 同主合同条款

1、宽限期

2、保险事故通知

3、明确说明与如实告知

4、保险合同内容的变更

5、年龄及性别错误

6、联系方式变更

7、争议处理

8、司法管辖

9、其他

第十七条 释义

投保人：指与我们订立本附加合同，并按照本附加合同负有支付保险费义务的人。

我们认可的医院：除本附加合同另有约定外，是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消，我们保留调整医院定义的权利。当地：被保险人承保时告知的基本医疗保险所在地。

社会生育保险：妇女劳动者因怀孕、生育子女而暂时丧失劳动能力时，从国家和社会得到医疗服务和现金补助的制度。

毒品：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：是指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后

驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：是指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（5）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。无合法有效行驶证：是指下列情形之一：

（1）没有机动车行驶证或已被依法注销登记；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验；

（3）未办理行驶证或行驶证在申办过程中。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

（ICD-10）确定。

战争：是指不管宣战与否，主权国家为达到其经济，疆域的扩张，民族主义，种族，宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

既往症：指被保险人在其保险责任生效日前患有的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，特别是传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状、药物过敏史

（与保险责任有关部分）。

有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、港澳居民往来内地通行证、台湾居民往来大陆通行证、港澳居民居住证、台湾居民居住证、军人/武装警察身份证件、户口簿、出生医学证明等证件。

基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）。公费医疗：指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员

提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。

现金价值：本附加合同中的现金价值按以下公式计算：

当期已支付保险费×（1-手续费比例）×（1-当期已支付保险费对应的已经过保障期间日数/当期已支付保险费对应的保障期间总日数）。已经过保障期间日数不足一天的，按一天计算。

手续费指每份保险合同平均承担的我们的营业费用、佣金以及我们对该保险合同已承担的保险责任所收取的费用的总和。除非另有约定，手续费比例为25%。