Contract

一般社団法人香川県中小企業退職金共済会御中 退職金共済（加入・増額）契約申込書

貴会の定款並びに共済会規約によって下記の
とおり退職金契約の申込みをします。	年	月	日
※以外はすべてご記入下さい。				住	所

加入と増額の申込は別葉の用紙をご使用下さい。 事業所名

増額申込は退職金共済証をご提出下さい。 代表者名 ㊞

※被共済者番号

ふ り が な

掛金月額

性 別

生 年 月 日

変更前 掛金月額

※備 考

開始年月

年 月分

※振替金融機関

被共済者氏名

男 女

昭・x x 月 日

第１回 振替年月日

年 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

男 女

昭・x x 月 日

合 計

計 名

事務局長 課 長 入力者 担当者

※共済会使用欄