※ 歡迎至台灣人壽網頁：「www.taiwanlife.com」了解本公司經營資訊(資訊公開說明文件)，或可電洽客戶服務專線：0800- 099850或(02)81705156。
※ 歡迎至台灣人壽網頁：「xxx.xxxxxxxxxx.xxx」了解本公司經營資訊(資訊公開說明文件)，或可電洽客戶服務專線：0800-099850或(00)00000000。
※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保險單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效(收到保單翌日起算十日內)。
※ 本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。
要xxx號：中華民國 105 年 5 月 9 日台壽字第 1052610017 號函備查
保單序號 | 保單號碼 | ||||||||||||||||||
中華民國 106 年 1 月 1 日台壽字第 1062610012 號函備查修正 (本欄由台灣人壽填寫)
■基本資料 (＊要保書填寫如有塗改，請要保人於塗改處簽名。)
被保險人 | 姓 | 名 | 身分證字號 | 性 | 別 | □男 | □女 | |||||||||||
婚姻狀況 | □單身□已婚 | |||||||||||||||||
出生日期 | 民國 | 年 | 月 | 日 | 國 籍 | □本國 | □其他＿＿＿＿＿＿＿ | 保險年齡 | 歲 | |||||||||
營業項目 | 服務單位 | 職 | 位 | |||||||||||||||
電 | 話 | 行動： | 住宅：( ) | 公司：( ) | ||||||||||||||
住 | 所 | 郵遞區號 □□□□□ | 市縣 | 鄉鎮 村里 區市 鄰 | 路街 | 段 | 巷 | 弄 | 號 | 樓之 | ||||||||
要保人 | 與被保險人關係：□本人(若為本人，可免填以下粗框欄位，僅填Ｅ-mail即可) □配偶□父母□子女□其他： 要保人如為公司/法人，請填寫代表人姓名： | |||||||||||||||||
姓 | 名 | 身分證字號 | 性 | 別 | □男 | □女 | ||||||||||||
婚姻狀況 | □單身□已婚 | |||||||||||||||||
出生日期 | 民國 | 年 | 月 | 日 | 國 籍 | □本國 | □其他＿＿＿＿＿＿＿ | 保險年齡 | 歲 | |||||||||
營業項目 | 服務單位 | 職 | 位 | |||||||||||||||
電 | 話 | 行動： | 住宅：( ) | 公司：( ) | ||||||||||||||
住 | 所 | □同被保險人住所郵遞區號 □□□□□ | 市縣 | □其他：請詳填 鄉鎮 村里 區市 鄰 | 路街 | 段 | 巷 | 弄 | 號 | 樓之 | ||||||||
E - m a i l | ||||||||||||||||||
■投保事項
險 | 種 名 | 稱 | 躉 繳 保 險 費 | 元 | |||
年 | 金 | 給 付 (請擇一) | 方 | 式 | □一次給付 □分期給付(年給付)(□保證金額，□保證期間:□10 年期□15 年期□20 年期) | ||
□被保險人保險年齡 歲之保單週年日。 | |||||||
年 | 金 | 給 付 開 (請擇一) | 始 | 日 | □民國 年 月 日。 1.本險之年金累積期間不得低於六年。 2.要保人投保時可選擇於第六保單週年日屆滿後之一特定日做為年金給付開始日，但不得超過被保險人保險年齡達八十六歲之保單週年日。 3.要保人不做給付開始日的選擇時，本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日。 4.被保險人保險年齡達六十五歲(含)以上者，要保人必須於年金累積期間屆滿後至八十六歲保單週年日之區 間，選擇一特定日為年金給付開始日。 | ||
年金保單價值準備金通知方式 (請擇一) | □書面郵寄至要保人住所 | □電子郵遞(若未勾選或要保人 E-mail 資料不全，逕以書面通知) | |||||
第 1 頁，共 3 頁 106/01 版
■要保人、被保險人備註欄
順 位
比 例
■受益人資料
受 | 益 | 人 | 姓 | 名 | 身 分 證 字 號 | 與 被 保 險 人 關 係 | 保險金分配方式 | |||||||||
聯 | 絡 | 電 | 話 | 聯 絡 地 | 址 | 均分 | ||||||||||
(1) | □均分 | |||||||||||||||
( ) | □同要保人住所 □同被保險人住所 □其他：請詳填 □□□□□ | % | ||||||||||||||
年金給付開始日 | (2) | |||||||||||||||
後之身故受益人 | ||||||||||||||||
(年金選擇一次給付者無須填寫本欄) | ( ) | □同要保人住所 □同被保險人住所 □其他：請詳填 □□□□□ | % | |||||||||||||
(3) | ||||||||||||||||
( ) | □同要保人住所 □同被保險人住所 □其他：請詳填 □□□□□ | % | ||||||||||||||
1.二人以上之受益人請勾選給付方式，勾選依比例者請註明分配比例之百分比(%)，勾選依順位者依序號決定受益順位；給付方式均未勾選者則由該項保險金所有受益人平均分配。 2.身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫或未填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故保險金受益人之通知依據。 3.身故保險金受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時，指定原因為： 。 | ||||||||||||||||
■本公司校正欄
■要保人、被保險人聲明事項
一、本人（被保險人、要保人）同意台灣人壽將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。
二、本人（被保險人、要保人）同意台灣人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。
※招攬人員是否已出示合格銷售資格文件，並提供「商品特性摘要說明」、「保險單條款影(樣)本」、「投保人須知」、「要保書填寫說明」及「蒐集、處理及利用
個人資料告知書」供本人（被保險人、要保人）參閱並說明無誤? □是□否
要 保 人 簽 名： 被保險人簽名：
法定代理人簽名： 申 請 日 期： 年 月 日
（身分證字號： 與未成年者關係： ）
業務員/經紀人/代理人簽名： 業務員登錄字號/執業證號：
簽名注意事項：
1.請親自簽名，不識字或身體障礙無法簽名者，請本人蓋用印章代之。
2.若要保人、被保險人為未滿七足歲之未成年人，由法定代理人代為簽名；
保經/保代簽署人簽章：
未滿 20 足歲之未成年人，須其法定代理人簽名。
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台灣人壽鑽有利利率變動型年金保險
商品特性摘要說明
一、 | 繳費方式：躉繳。 |
二、 | 繳費金額限制： 躉繳保險費不得低於新臺幣二十萬元，不得超過新臺幣二億元。 |
三、 | 宣告利率： 係指本公司於每月一日宣告，用以計算該年度年金保單價值準備金之利率，該利率係參考本公司此類商品可運用資 金之投資組合收益，扣除相關費用，並參考市場利率訂定之，且不得為負數。 |
四、 | 宣告利率之時間、方式及適用期間： 本契約宣告利率將於本公司網站公告之，同一保單年度內均適用該保單年度首月之宣告利率。 |
五、 | 預定利率：係指本公司於年金給付開始日用以計算年金金額之利率。 |
六、 | ※相關費用：（請參考保單條款之附表） (一)附加費用表： 保單年度 附加費用率 1 3.15% 附加費用＝躉繳保險費×附加費用率 (二)解約費用表： 保單年度 解約費用率 1 4.00% 2 3.00% 3 2.00% 4 1.50% 5 1.00% 6 1.00% 第 7 年及以後 0% 解約費用＝申請解約之年金保單價值準備金×解約費用率 |
七、 | 年金保單價值準備金之計算方式：第一保單年度： (一)、已繳保險費扣除附加費用(如保單條款之附表一)。 (二)、扣除要保人申請減少之金額。 (三)、每日依前二款之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額。第二保單年度及以後： (一)、保單年度初之年金保單價值準備金。 (二)、扣除要保人申請減少之金額。 (三)、每日依前二款之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額。 |
八、 | 年金給付開始之規定： 要保人投保時可選擇於第六保單週年日屆滿後之一特定日做為年金給付開始日，但不得超過保險年齡達八十六歲之保單週 年日；要保人不做給付開始日的選擇時，本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日。 |
九、 | 年金金額之計算方式： 在年金給付開始日時，本公司以當時之年金保單價值準備金（如有保險單借款應扣除保險單借款及其應付利息後），依據當時預定利率及年金生命表計算每年給付年金金額。 前項每年領取之年金金額若低於新臺幣五千元時，本公司改依年金保單價值準備金於年金給付開始日一次給付受益 人，本契約即行終止。 |
十、 | 年金保單價值準備金的減少： 年金給付開始日前，要保人得申請減少其年金保單價值準備金，每次減少之年金保單價值準備金不得低於新臺幣一千元且 減額後的年金保單價值準備金不得低於新臺幣五千元。前項減少部分之年金保單價值準備金，視為契約之部分終止。 |
十一、 | 保險單借款之規定： 年金開始給付前，要保人得向本公司申請保險單借款，其可借金額上限為借款當日年金保單價值準備金之百分之七十，未償還之借款本息，超過其年金保單價值準備金，本契約效力即行停止。但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人。 年金給付期間，要保人不得以保險契約為質，向本公司借款。 |
十二、 | 要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約。 |
十三、 | 本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。 |
要 保 人 簽 名： 被保險人簽名:
法定代理人簽名： 中 華 民 國 年 月 日
業務員／經紀人／ 代理人簽名： /
簽名注意事項：
1.請親自簽名，不識字或身體障礙無法簽名者，請本人蓋用印章代之。
2.若要保人、被保險人為未滿七足歲之未成年人，由法定代理人代為簽名；未滿 20 足歲之未成年人，須其法定代理人簽名。
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主約險種/保單號碼： 要保人： 被保險人： 專案代碼：□ □ □ □ □ □ □ □ □ - □ | |||||||||||||
◎本契約已於「e 化網路報備專區」完成報備，報備編號：□ □ □ □ □ □ □ - □ □ □ □ | |||||||||||||
業務人員於從事保險招攬時，有誠實填寫本招攬報告書之義務，並應確實評估要保人/被保險人之財務狀況，及確 實評估保額與保障需求間之適當性，並了解要保人/被保險人之投保目的及保障需求、財產狀況、付費能力及保額規劃原因等，不得僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求。 (一)業務人員招攬經過說明： 1. 您經由何種關係認識要保人及被保險人？□業務人員本人/親屬□團學保職域/舊保戶□親友/xx介紹□陌生拜訪□主動投保。 2. 您與被保險人是否為本人/配偶/子女/父母關係？□否；是，請勾選□本人/配偶/子女 □父母。 3. 您認識被保險人多久？□一個月內□一個月至半年以內□半年至二年□二年以上。 4. 您認識要保人多久？□一個月內□一個月至半年以內□半年至二年□二年以上。 5. 要保人及被保險人之投保目的、動機及需求為何？□保障□理財規劃□退休規劃□子女教育經費□其他，請說明： 。 6. 您是否親晤要保人及被保險人，並確認要保人及被保險人親自簽署相關文件？□是 □否，原因： 。 7. 您是否已確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係，並已確認受益人之指定，係經被保險人同意？ □是 □否，原因： 。 8. 身故保險金受益人是否指定配偶、直系親屬，或法定繼承人？□是 □否，如否，請說明關係及原因： 。 9. 您是否已確認要保人、被保險人及受益人身分？是否已要求要保人與被保險人出示身分證明文件(身分證、護照、駕照、或其他足資證明其身分之文件等)，並確認與要保書填載之內容相符？□是 □否，原因： 。 10. 您是否已確認要保書填載之要保人及被保險人住所地址，非您本人之住所地址？□是 □否，原因： 。 11.(非投資型保險免填)您是否已提供建議書供保戶參閱，並確認與要保書填載之內容相符？□是 □否。 (二)業務人員第一線財務核保說明事項： ◎若被保險人為已婚者，請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和。 (請敘明配偶之工作內容： ) ◎若被保險人為未成年或尚未就業之在學學生，請於家庭年收入欄位填寫父母或法定代理人年收入總和。 (請敘明父母或法定代理人之工作內容： ) 1. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險？□是 □否。 2. 若年繳化保險費總計(含同業)超過被保險人家庭年收入 30%時，請說明保險費規劃原因： ，及保費來源：□薪資收入或公司紅利□投資收入□儲蓄□退休金□財產繼承□貸款□其他： 。 3. 被保險人總投保金額（含同業）超過被保險人家庭年收入之規範倍數時，請說明保額規劃原因： 。 (三) (傳統型年金保險免填)瞭解並評估要保人與被保險人保險需求及適合度： 1. 您是否已確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品？□是□否，原因： 。 2. 您是否已充分評估要保人投保險種、保險金額及保險費支出與其保障需求間已具相當性，並已確認其保單適合度？□是 □否，原因： 。 (四)對於上述問項如須詳細說明者，煩請補述說明： 。 | |||||||||||||
◎OIU 保單遞送方式：□業務人員親送□國際郵件寄送至要保人住所(如未勾選則以國際郵件寄送) | |||||||||||||
◎保戶投保分紅保單者，本人（業務人員）已確實告知要保人保單紅利為非保證給付項目，可能會變動為較高或較低之數字，本人未向要保人做任何保證。 ◎本人（業務人員）及本人所屬之業務主管均已確實審視本報告書各問項之填寫，內容屬實無誤，如有隱瞞或虛構情事，願承擔完全責任。 | |||||||||||||
業務員/代理人/經紀人簽名 | 填寫日期 | 業務主管簽名/ 保經/保代簽署人簽章欄 | 受理作業欄 | ||||||||||
/ 業務人員行動電話： | 年 月 日 | 通訊處受理客戶專員受理 | 核保單位受理 | ||||||||||
業務單位代號 | 業務人員代號/登錄字號/執業證號 | ||||||||||||
被保險人(國籍： ) | 要保人(國籍： ) (與被保險人同一人無須填寫） | |
職業及工作內容 | / (投保年金型保險者，請填本欄） | / |
年薪資收入(含：紅利獎金) | 新臺幣約 萬元 | 新臺幣約 萬元 |
其他收入(如：房租、利息等) | 新臺幣約 萬元 | 新臺幣約 萬元 |
家庭年收入 | 新臺幣約 萬元 | 新臺幣約 萬元 |
資產(含：動產與不動產) | 新臺幣約 萬元 | 新臺幣約 萬元 |
第 1 頁，共 1 頁 AG、BR、ÓIU、Pad-106.01 版
要保人／被保險人財務告知書
保單號碼： (由本公司填寫) | 被保險人姓名： (要/被保險人同一人，免填被保險人以下資訊) | 要保人姓名： | 法定代理人姓名： (要/被保險人未成年者，請填法定代理人以下資訊) |
一、被保險人/要保人/法定代理人之工作狀況： | |||
1.服務公司名稱/營業項目： | 公司名稱： 營業項目： | 公司名稱： 營業項目： | 公司名稱： 營業項目： |
2.職位/工作性質/年資： | 職 位：工作性質： 年 資： | 職 位：工作性質： 年 資： | 職 位：工作性質： 年 資： |
3.是否為公司股東？ (如勾「是」，請續填下列 A、B、C) | □是，所佔股份比例？ % □否 | □是，所佔股份比例？ % □否 | □是，所佔股份比例？ % □否 |
A.過去 3 年該公司之營業額： | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： 萬元 | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： 萬元 | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： xx |
B.過去 3 年該公司之稅前利潤： | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： 萬元 | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： 萬元 | 去年： 萬元 前年： 萬元 大前年： xx |
C.總資產/負債總額： | 總 資 產： 萬元 負債總額： 萬元 | 總 資 產： 萬元 負債總額： 萬元 | 總 資 產： 萬元 負債總額： 萬元 |
二、被保險人/要保人/法定代理人之財務狀況： | |||
1.動產(如：定存、股票…等)： | 市 值： 萬元 | 市 值： 萬元 | 市 值： 萬元 |
2.不動產： | 座落地點： 市 價： 萬元 | 座落地點： 市 價： 萬元 | 座落地點： 市 價： 萬元 |
3.年薪資收入(含紅利獎金)： | 萬元 | 萬元 | 萬元 |
4.其他收入(如：房租、利息...等)： | 萬元 | 萬元 | 萬元 |
5.往來銀行名稱及存款額度： | 往來銀行： 存款額度： 萬元 | 往來銀行： 存款額度： 萬元 | 往來銀行： 存款額度： 萬元 |
6.借貸種類及負債總額(如：銀行借款資訊、退票/拒往資訊、信用卡資訊、債務協商還款金額資訊、逾期催收或呆帳資訊(含票信)、股票 質押資訊 .等)： | 借貸種類： 負債總額： 萬元 | 借貸種類： 負債總額： 萬元 | 借貸種類： 負債總額： 萬元 |
三、被保險人/要保人/法定代理人之居住所狀況： | |||
1.居住房屋： | □自有 □租賃 □公司付租 □宿舍 | □自有 □租賃 □公司付租 □宿舍 | □自有 □租賃 □公司付租 □宿舍 |
2.房屋種類： | □大廈 □公寓 □別墅 □透天厝 □住家兼店面 | □大廈 □公寓 □別墅 □透天厝 □住家兼店面 | □大廈 □公寓 □別墅 □透天厝 □住家兼店面 |
3.居住時間及地址： | 居住時間：地 址： | 居住時間：地 址： | 居住時間：地 址： |
四、投保目的（可複選）： □保障 □子女教育經費 □退休規劃 □房屋貸款 □其他(請說明)： | |||
五、其他： | |||
※要保人/被保險人聲明事項：
本人(含要保人及被保險人，以下同)已盡可能的提供完整且真實之資料，做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據。本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。
※備註：
本公司依「個人資料保護法」對本人(含要保人及被保險人)之個人資料，不得透露予不相關之第三人。
要保人簽章： 被保險人簽章：
(未滿 7 足歲由法定代理人代簽) (未滿 7 足歲由法定代理人代簽)
法定代理人簽章： (請註明關係： ) 業務人員/經紀人/代理人簽名：
（若要保人/被保險人未滿 20 足歲，需其法定代理人一併簽章）
申請日期： 年 月 日
第 1 頁，共 1 頁 106.01 一般版
台灣人壽保險股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第六條第二項、第八條第一項（間接蒐集者為個資法第九條第一項）規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：
一、 蒐集之目的：
(一)人身保險(００一)
(二)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務(一八一)
二、 蒐集之個人資料類別：要保人、被保險人、受益人、其他關係人之姓名、地址、電話、
身分證統一編號、出生年月日、職業、電子郵件、金融機構帳戶、保單號碼、保單細節及本公司各類業務所需文件、表單或申請書內容，及被保險人之病歷、醫療、健康檢查等個人資料。
三、個人資料之來源： (一)要(被)保人。
(二)當事人之法定代理人、輔助人。 (三)各醫療院所。
(四)與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。
四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：
(一)期間：執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。
(二)對象：本(分)公司及本公司海外分支機構、合作推廣公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保險業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關、財團法人保險犯罪防制中心、海外急難救助公司。
(三)地區：上述對象所在之地區。
(四)方式：合於法令規定之利用方式。
五、依據個資法第三條規定， 台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式： (一)得向本公司行使之權利：
1、向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
2、向本公司請求補充或更正。
3、向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
(二)行使權利之方式：以書面或撥打本公司 0800-099850 或(00)00000000 客服專線方式。
六、台端不提供個人資料所致權益之影響：
台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供 台端完善的人身保險及其他經主管機關核准之服務。
第 1 頁，共 1 頁 106.01 版(一般版)
美國海外帳戶稅收遵循法案說明書 Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)
一、 本公司為因應遵循美國外國帳戶稅收遵從法案(Foreign Account Tax Compliance Act，以下簡稱FATCA)事宜，於103年7月1日開始配合採行相關措施以符合相關規範，相關措施可能影響當事人權益。
二、 當事人了解本公司將提供美國國稅局關於本公司客戶中屬於美國公民、綠卡持有人或其他美國稅法定義之稅務居民之相關資訊， 包括美國身分之帳戶持有人姓名、地址及納稅人識別碼（ Taxpayer Identification Number，簡稱TIN）、美國實質股東資訊、帳號、帳戶餘額或價值，及全球來源之收入總額或付款總額等資料。
(一)若當事人符合下表「3.美國納稅義務人」身分，須提供本公司美國Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification)。
(二)若當事人非屬下表「3.美國納稅義務人」，亦非為美國註冊之公司、美國企業在台之分公司或辦事處，須提供非美國人之相關身分證明表單(包含但不限於Form W-8系列、身分證影本、棄籍證明等)。
三、 當事人提交予本公司之文件(包含但不限於填報之美國國稅局稅務文件、FATCA身分別聲明及相關身分證明文件)內容若有不實或不完整，可能造成當事人之直接、間接或潛在之損失或額外的稅上負擔，當事人須自行承擔，本公司不負擔任何責任。
四、 本說明書非屬本公司提供之稅務或法律建議，當事人如有任何稅務或法律上的問題，應自行洽詢會計師或律師提供建議。
美國海外帳戶FATCA身分聲明書【個人適用】
當事人＊姓名： 身分證號碼： 國籍： 出生地：□非美國 □美國(含美國屬地)
＊當事人：於「新投保」或「變更要保人」時係指要保人；於申領「保險給付」時係指該保險給付的受益人。
( 以下請擇一勾選 ) | FATCA 身分 | 應提供文件 | ||
□1.本人不具下列「2.美國身分跡象」，也非「3.美國納稅義務人」。 | ||||
□2.美國身分跡象 | 相關文件顯示具美國公民身分或永久居留權、出生地為美國、具美國住址或聯絡地址(含郵政信箱)、具美國電話號碼、代理人或代簽人具美國地址、轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一地址。 | 1. 身分證件影本 2. 表格 W-8BEN 3. 棄籍證明＊＊／其他合理書面解釋 ＊＊：限出生地為美國，或相關文件顯示具美國公民身分，或 有永久居留權時提供。 | ||
□3.美國納稅義務人 | (1)美國公民、美國永久居留權（包含但不限於持有綠卡）；或 (2)未持有外交公務/留學/國際組織員工/交換訪問學者/非學術性留學生/具有傑出才能的人員等簽證，但符合下述： 今年停留於美國（含本土、海外領土及領海）天數累計 31天以上；且（今年停留美國天數＋去年停留美國總天數之 1/3＋前年停留美國天數之 1/6）達 183 天以上。 | 表格 W-9 | ||
□本人已提供過相關文件予台灣人壽保險股份有限公司(以下簡稱貴公司)，截至今日內容並無變更。 | ||||
本人特此聲明：
一、 已詳細閱讀並確實了解本表內所載之訊息，如具上表「2.美國身分跡象」或「3.美國納稅義務人」但未詳實聲明，將可能受美國偽證罪之處罰。
二、 本人最遲應於上表「FATCA身分」變動日起30天內主動書面通知貴公司。本人了解並同意：
一、 貴公司為證實上開聲明內容，得向本人索取相關證明文件，並代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本，以協助本人聲明是否為美國納稅義務人。
二、 貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶權利為必要的處置行為，如辦理美國稅扣繳。
三、 本人並已詳細閱讀【附錄】個人資料保護法告知事項聲明書，了解其規定與要求，並特此同意貴公司蒐集、處理及利用本人的個人資料。
四、 配合貴公司遵循國內外稅務法令(包含但不限於中華民國相關法令及美國海外帳戶稅收遵循法)、條約或國際協議的必要措施，包含：
(一) 調查本人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予中華民國政府及美國聯邦政府；
(二) 調查結果顯示本人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件＊時，為本人辦理稅款扣繳之結算。
＊特定條件：包含但不限於本人未能提供、未能據實出具應提供的相關文件等情形。
敬請當事人依留存之簽章樣式親自簽名，如有虛偽不實，簽章人應負法律責任；未滿七足歲由法定代理人代簽，七足歲(含)以上但未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名。
當事人簽章：
法定代理人簽章： (與當事人關係: ) 日期
年 月 日
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【附錄】個人資料保護法告知事項聲明書
－美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜－
緣台灣人壽保險股份有限公司(下稱「本公司」)參與遵循美國海外帳戶稅收遵循法案(Foreign Account Tax Compliance Act，下簡稱「FATCA 法案」)，與美國財政部國稅局簽定外國金融機構協議，及依據我國與美國所簽署之 Agreement between the Government of the United States of America and the Government of Taiwan for Cooperation to Facilitate the Implementations of FATCA (下稱「IGA 協議」)，負有辨識台端是否具有美國公民或稅務居民身分之義務，本公司茲請求台端配合遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之相關規定，並依我國個人資料保護法規定，向台端告知下列事項：
一、個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別
x公司為辨識台端身分，並於必要時申報具有美國公民或稅務居民身分之保單資訊予美國政府及我國權責主管機關，經台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切保險契約交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、地址、電話號碼、美國稅籍編號、保單號碼及保單現金價值金額等，將因本公司遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之需要，由本公司蒐集、處理及利用。
二、個人資料利用之期間及方式
於遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之必要年限內，本公司就所蒐集之台端個人資料將於前述特定目的範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。
三、個人資料利用之地區
為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將於我國及美國地區受利用。四、個人資料利用之對象
為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將由本公司、我國權責主管機關及
美國政府所利用。
五、個人資料之權利行使及其方式
台端如欲行使上述個人資料保護法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，請洽本公司客戶服務專線 0800-099850 或（02）81705156 或於本公司網站（網址：xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢。
六、個人資料之提供
台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若台端拒絕提供為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意或提供資料不足，本公司仍可能須將台端之保單資訊申報予美國政府及我國權責主管機關，並依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端帳戶列為「不合作帳戶」(Recalcitrant Account)，及依法對特定帳戶存入款項扣繳百分之三十之美國稅款，敬請見諒。
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x、投保時，業務員會主動出示登錄證，並告知其授權範圍；如未主動出示或告知，應要求其出示並詳細告知，以確保本身權益。
二、投保時，要保書應親自填寫及簽x，如本人不能書寫，得授權由家屬為之，但應註明其經過；業務員及保險公司會主動提供保險單條款，並於要保人交付保險費後，出具正式收據。為知道您投保的內容，及維護您的權益，如業務員及保險公司未主動提供時，請務必要求其提供(提醒您可電洽本公司保戶服務專線或各分公司專線查詢繳費情形)。
三、本保險商品受人身保險安定基金之保障。
說明：人身保險安定基金之墊付適用於依我國法律設立許可之本（外）國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約，但不包括下列契約：
1.未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約。
2.國內壽險業之國外（總）分支機構在國外銷售之保險契約。
3.保險商品之專設帳簿部分。
4.依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約。
5.再保險契約。
(人身保險安定基金動用範圍及限額第二點)
四、因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道：
說明：(一)要保人或被保險人因投保之保險契約發生爭議，可以向投保之保險公司、依金融消費者保護法規定設立之爭議處理機構或行政院金融監督管理委員會（金管會）申訴。
(二)如因保險契約爭議涉訟者，依據人身保險各險示範條款之約定，以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，則以雙方約定之地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
◎本須知僅供參考，有關之權利義務，仍請詳閱契約條款之約定。
◎另外提醒您，繳交保費或保險金給付給指定受益人等保險契約內容，如果涉及規避贈與稅或遺產稅等稅捐情事，稽徵機關仍會依據相關稅法規定及實質課稅原則辦理，且債權人可向法院聲請就保險契約強制執行。保險契約屬於強制執行法規定可執行之財產標的保戶之保險金如屬強制執行法第 122 條第 2 項為維持一己及共同生活親屬之生活所必需者，得依強制執行
法第 12 條規定，向法院聲請或聲明異議。
備查文件
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