TEL ０９９４－４1－４４９０ FAX ０９９４－４1－１８５２

指定居宅介護支援事業所重要事項説明書及び同意書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（鹿児島県指定 第４６７０３０１１９３）

当事業所はご契約者に対して居宅サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

社会福祉法人 恵仁会

介護保険相談センター かのや

鹿屋市下xx町１８００番地

TEL ０９９４－４1－４４９０

FAX ０９９４－４1－１８５２

目

次

1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口 ・・・・・・・・2

2. 当事業所の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2～3

3. 居宅介護支援の申込からサービス提供までの流れと主な内容 ・・・3

4. 利用料金等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3～4

5. 当事業所の居宅介護支援の特徴等 ・・・・・・・・・・・・・・4～5

6. サービス内容に関する苦情 ・・・・・・・・・・・・・・・・・5～6

7. 秘密保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

8. 個人情報の保護 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

9. 虐待防止のための措置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

10. 看取り期についての支援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

11. 事故発生時の対応について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

12. 契約の解除について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6～7

13. 事業継続の取り組みについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

14. その他の事項について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

居宅介護支援事業所重要事項説明書

＊ご不明な点はおたずねください。

1．当事業所が提供するサービスについての相談窓口

電話番号	０９９４－４1－４４９０
担 当 者	xx xxx

2．当事業所の概要

（1）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域

事 業 所	介護保険相談センター かのや
所 在 地	鹿児島県xx市下xx町番地１８００番地
介護保険指定番号	４６７０３０１１９３
サービスを提供する地域	① xx市②xx市③志布志市④曽於市⑤肝属郡⑥曽於郡

＊上記地域以外の場合でもご希望の方はご相談ください。

（２）事業所の職員体制

職種	x x	非常勤	事務職配置	合 計
x x 者	1 名			1 名
介護支援専門員	5 名			5 x
x x	6 名	名	名	6 名

（3）従業者の業務内容

職 種	業 務 x x
x x 者	管理者に、xx介護支援専門員を配置し、介護支援専門員等の従業者の管理、また、居宅介護支援の利用申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理をxx的に行います。当事業所の従業員に、厚労省令で定められた指定居宅介護支援の人員基準および運営に関する基準 を遵守させるために、必要な指揮命令を行います。
介護支援専門員	要介護状態等にある利用者およびその家族のご相談を受け、ご利用者がその心身の状況等に応じて適切な居宅サービスの提供を確保できるよう、また、必要に応じて施設サービスをご利用できるよう、居宅サービス計画を作成すると共に、市区町村、居宅サービス事業者、介護保険施設等と連絡調整を行います。利用者が医療系サービスの利用を希望している場合は、利用者の同意を得て、主治医等へ意見を求めることとし、意見を求めた医師等に対して、ケアプランを交付します。訪問介護事業所などから伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に把握した状態等について、主治医や歯科医師、薬剤師に必 要な情報伝達を行います。
事 務 職 員	居宅介護支援事業所の運営上、必要な事務処理を行います。

（4）営業日および営業時間

営 業 日	月曜日～土曜日（祝祭日も営業、時間外は電話にて対応）
休 業 日	日曜日及び 12 月 29 日～1 月 3 日（但し、電話対応は可）
営 業 時 間	午前８時３０分～午後５時３０分
緊急 連絡 先	４１－４４９０ ０９０－４９８４－５０９０（24 時間対応体制）

3．居宅介護支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容

①	重要事項説明及び契約書の締結（契約開始）
②	居宅サービス計画に基づくサービス事業者の選定
③	居宅サービス計画に対するご利用者の同意（保険者へ提出）
④	担当の介護支援専門員による居宅サービス計画（原案）の作成
⑤	担当者会議の開催
⑥	同意を得て、サービス提供開始

4．利用料金等

（1）居宅介護支援の利用料金（基本料金及び加算料金）は、以下の通りですが、要介護または

要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額支給されるので自己負担はありません。

・基本料金 要介護 1・2 10,760 円

要介護 3・4・5 13,980 円

・加算料金・・・各々について、要件を満たした場合に算定されます。

加 算 名	要 件（抜 粋）
特定事業所加算 (Ⅰ) 5050 円	「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等 を目的とした会議を定期的に開催する事」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合(１月につき)
特定事業所医療介護連携加算 1250 円	特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいずれかを取得し、退院・退所加算の算定に医療機関等と連携を年間 35 回以上行い、ターミナルケアマネジメント加算を年 間 5 回以上算定
初回加算 3000 円	新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場 合。要介護状態が二区分以上変更の場合に居宅サービス計画を作成する場合。
入院時情報連携加算（Ⅰ） 2000 円	利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合 ※必要な情報とは、具体的には当該利用者の心身の状況、生活環境及びサービスの利用状況をいう。当該加算については、利用者一人につき 1 月に 1 回 を限度とする。入院してから 3 日以内に情報提供します。
入院時情報連携加算(Ⅱ) 1000 円	利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合に算定 （提供方法は問わない）入院してから 7 日以内に 情報提供する。
退院・退所加算 Ⅰイ：4500 円 Ⅱイ：6000 円	利用者の退院・退所に当たって当該病院・施設の職員から利用者に関する必要な情報の提供をｶﾝﾌｧﾚﾝｽ以外の方法で一回受けた上で、居宅サービス計画を 作成し、サービス調整を行った場合に算定する。Ⅰイ：1 回Ⅱイ：2 回以上
退院・退所加算	Ⅰロ：利用者の退院、退所に当たって医療機関・施設の職員から利用者に関

Ⅰロ 6000 円 Ⅱロ 7500 円 Ⅲ 9000 円	する必要な情報をｶﾝﾌｧﾚﾝｽにより、一回受けていること。 Ⅱロ：上記情報提供を 2 回受けており、うち 1 回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによる。 Ⅲ：上記情報の提供を 3 回以上受けており、うち 1 回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによる
通院時情報連携加算 500 円	利用者が病院または、診療所において医師の診察を受ける時に、介護支援専門員が同席し、医師等に対して当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師等から当該利用者に関 する必要な情報を受けた上で居宅サービス計画に記録した場合に算定。
緊急時等居宅 カンファレンス加算 2000 円	病院の求めにより、病院の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、 カンファレンスを行い、必要に応じて、利用者に必要な居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に算定する。1 月に 2 回を限度として加算する。
ターミナルケアマネジメント 加算 4000 円	末期の悪性腫瘍で在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）が対象。24 時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備。利用者又は、その家族の同意を得た上で死亡日及び死亡日 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、主治医の医師等の助言を得つつ利用者の状態やサービス変更の必要性の把握、利用者への支援を実施。訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業 者への提供。

その他留意事項

＊看取り期において、介護支援専門員がご利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったが、ご利用者の死亡により、サービス利用に至らなかった場合、必要なケアマジメント業務や給付 管理のための準備が行われ介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当 と認められた場合には、居宅介護支援の基本報酬の算定をいたします。

＊保険料の滞納により、法定代理受領をできなくなった場合は、１ヶ月につき要介護度に応じて所定の料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。

このサービス提供証明書を後日お住まいの市区町村窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

（2）交通費：介護支援専門員が訪問するための交通費は、一切いただきません。

（3）解約料：料金はかかりません。（契約はいつでも解約することができます。）

5．当事業所の居宅介護支援の特徴等

（1）運営の方針

＊ 要介護状態にあるご利用者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように支援しご利用者、ご家族とともにケアプランを作成し状況把握のため、適宜モニタリングを実施します。要介護認定、認定変更の際にはサービス担当者会議を開催または意見の照会を行います。

＊ ご利用者の心身の状況、また、置かれている環境に応じて、ご利用者の選択に基づいた適切な介護保険サービスや、介護保険外のサービスを組み合わせて、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう支援いたします。

＊ 指定居宅介護支援の提供にあたっては、ご利用者の意思および人格を尊重すると共に、ご

利用者に提供される指定居宅サービス等が、特定の種類、または特定のサービス事業者に不当に偏ることのないよう、xx中立に事業を実施いたします。

＊サービス開始に際し、ケアマネジメントのxx中立の確保を図る観点からサービス情報公表制度において前 6 ヵ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの割合と同一事業者によって提供されたものの割合を提示します。

＊利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。

＊利用者は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。

＊市区町村、他の居宅介護支援事業者、指定特定相談支援事業所、介護保険施設等との連携に努めます。

＊従業者の教育研修を重視し、提供するサービスの質の向上に努めます。

＊介護保険等関係情報その他必要な情報を活用し適切なケアマネジメントを実施します。

（2）サービス利用のために

事 項	有・無	備 考
介 護 支 援 専 門 員 の 変 更	有	変更を希望される方はご相談ください
調査（課題把握）の方法	――	MDS－HC CAPS 方式
介護支援専門員への研修実施	有	年 4 回 継続研修を実施します
契約後、居宅サービス計画の作成段階途中でご利用者のご都合により解約した場合 の解約料	無	前記４の（3）参照

6．サービス内容に関する苦情

①ご利用者相談、苦情担当

介護保険相談センター かのや 管理者 xx xxx電話番号；0994－41－4490

受付時間；月曜日～土曜日 8：30～17：30 夜間及び休業日は電話対応

鹿屋市高齢福祉課介護保険係

電話番号；0994－43－2111 （直通 0994－31－1162）受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

鹿児島県くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課電話番号；099－286－2674

受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

鹿児島県国民健康保険団体連合会（国保連）電話番号；099－206－1084

受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

当事業所の居宅介護支援に関するご相談、苦情および居宅サービスに基づいて提供している各サービスについてのご相談、苦情を承ります。

②第三者委員の設置

当事業所では、皆様からの相談・苦情に対しxxに対処するために中立的な立場の第三者委員を設置しております。

【第三者委員】・xxx x昭 （x000-0000 xxxxxxxx 000 xx ℡0000-00-0000）

・x x xx （x000-0000 xxxxxx 0000-0 ℡0000-00-0000）

7．秘密の保持

① 当事業所は、業務上知り得たご利用者またはそのご家族の秘密を厳守いたします。

② 当事業所は、介護支援専門員その他従業者であった者から、業務上知り得たご利用者またはその家族の秘密が漏れることのないよう、管理を徹底いたします。

③ 当事業所は、サービス担当者会議等におきまして、ご利用者の個人情報を用いる場合は、あらかじめ、ご利用者またはそのご家族からの同意をいただきます。

8．個人情報の保護

① 利用者の個人情報を含むサービス計画、各種記録等については、関係法令及びガイドライン等に基づき個人情報の保護に努めるものとします。

② 個人情報の取扱いに関する利用者からの苦情については、苦情処理体制に基づき適正かつ迅速に対応するものとします。

9．虐待の防止のための措置

＊ 虐待の防止の指針に基づき対策を行います。

＊ 虐待の発生又は、その再発防止を防止するための対策を講じるため委員会を設置し研修も行っています。

＊ 虐待の発生または、再発を防止するための委員会を開催し、拘束廃止への取り組みを行い、意識の啓発、虐待を発見時には行政への通報を行い、ご利用者の安全の確保に努めていき ます。

10．看取り期における支援について

看取り期において、ご利用者、ご家族の意向に沿い「人生の最終段階における医療、ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿って、在宅での最期を支援いたします。

11．事故発生時の対応等について

当事業所がご利用者に対して行う居宅介護支援の提供により、事故が発生した場合には、速やかにご利用者のご家族、市区町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、当事業所がご利用者に対して提供しました居宅介護支援により、損害賠償をすべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います｡

12．契約の解除について

当事業所は、ご利用者または、ご家族の非協力など双方の信頼関係を損壊する行為に改善の見込みがない場合などや、社会通念を超えたと思われる苦情やハラスメント行為など、当事業所及び介護支援専門員に多大な迷惑を掛けると判断した場合には、xx市高齢福祉課及び、xx市地域

包括支援センターへ相談を行い、契約を解除させて頂くことがあります。

13．ＢＣＰ（業務継続計画）策定について

自然災害、感染症対策には、ＢＣＰ計画、ガイドラインに基づき、ご家族、地域、行政と協力し、ご利用者の安全の確保に努めていきます。

＊非常災害時：実効性の高い対策をとることができるよう、周辺地域において想定される、火災、震災・風水害その他の非常災害に関する計画を策定し、地域との連携に努めていきます。

＊健康危機発生時：感染症対策委員会を開催します。感染対策委員会では、感染症に対する予防対策を討議、検討し感染源の隔絶、除去及び感染経路の遮断に取り組み、安全な生活環境の構築に努めます。感染の状況を踏まえ、ICT 機器の活用により、実行可能な支援継続を検討し、電話でのモニタリング対応や、サービス担当者会議においても当該対応を実施していきます。

14.当事業所運営法人の概要

名 称 ・ 法 人 種 別	社会福祉法人 恵仁会
代 表 者 役 職 ・ 氏 名	理事長 xx xxx
所 在 地 ・ 電 話 番 号	〒893-0024 xx市下xx町１８０0 番地 ０９９４－４３－２５４６

令和 年 月 日

＊ 居宅介護支援事業所・介護保険相談センターかのや における居宅サービス計画作成に際し、『居宅介護支援事業所重要事項説明及び同意書』に基づき重要事項の説明を行いました。

住 所：xx市下xx町１８００番地事業所名：社会福祉法人 恵仁会

介護保険相談センター かのや 印

説明者： 印

＊私は、『居宅介護支援事業所重要事項説明及び同意書』に基づいて事業者より重要事項の説明を受け、居宅サービス計画作成に同意しました。

契 約 者

（利用者） 氏 名 印

家 族 等

（扶養義務者）氏 名 印

利用者との関係（ ）