Tel 025(750)2020（代表）
年 月 日
ｔｉａｒａインターネットサービス 契約変更申込書
株式会社 オスポック 御中
住 所 〒
会社名(法人のみ記入) 所 属(法人のみ記入) 氏 名 印 電 話 番 号
貴社「ｔｉａｒａインターネットサービス契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」を承認のうえ、現在契約中のｔｉａｒａインターネットサービスの利用の変更を下記のとおり申し込みます。
記
１．変更対象の契約（現在のご契約）
接続の形態 | 契約数 |
□ フレッツＡＤＳＬ接続 | |
□ フレッツ光ライト接続（ファミリー・マンションタイプ） | |
□ フレッツ光ネクスト接続（ファミリー・マンションタイプ） | |
□ フレッツ光ネクスト接続（ギガタイプ） | |
□ Ｂフレッツ接続（ハイパーファミリータイプ） | |
□ Ｂフレッツ接続（マンションタイプ） | |
□ Ｂフレッツ接続（ベーシックタイプ） | |
□ Ｂフレッツ接続（ビジネスタイプ） | |
□ メール・ウェブアカウントのみ保持（接続サービスは含まれません） |
２．支払方法 □ クレジットカード(個人のみ選択) □ 口座振替(法人のみ選択)
□ 銀行振込(法人のみ選択)
３．請求書送付先 〒
（法人で請求書の送付先が、上記住所と異なる場合のみ記入願います）
契約番号 号
年 月 日
ｔｉａｒａインターネットサービス 契約変更承り書
様
株式会社 オスポック
〒949-8556 十日町市xx
Tel 025(750)2020（代表）
平素は、当社の｢ｔｉａｒａインターネットサービス｣をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。
さて、 年 月 日付申込書による｢ｔｉａｒａインターネットサービス｣ご利用の変更申し込みにつきましては、下記の通りその申し込みを承りましたのでご案内申し上げます。
記
１．ご利用内容
別紙｢ｔｉａｒａインターネットサービスの利用変更内容｣の通りです。
２．ご利用料金内容 別紙｢ｔｉａｒａインターネットサービス内容のお知らせ２．サービス
の料金｣の通りです。
ご契約者氏名 | ご契約番号 | |||||
変更開始希望日 | 年 | 月 | 日 | ※希望日の７日前までに本申込書をお送りください | ||
変更対象項目を選択してください。
□ メールアカウントの追加
□ メールアカウントの変更
□ メールアカウントの削除
□ ご契約者氏名等の変更
□ コンピュータ設備の設置場所変更
□ ご利用責任者の変更
□ ご連絡先の変更
□ コンテンツボックスの変更
□ ご利用のカードの変更(個人契約者のみ記入)
□ 接続形態の変更
→
→
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１．メールアカウント追加
２．メールアカウント変更
３．メールアカウント削除
４．ご契約者氏名等
欄へ記入願います
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〃
〃
５．コンピュータ設備の設置場所
６．ご利用責任者
７．ご連絡先
８．コンテンツボックス増設希望の有無
９．ご利用のカード(個人契約者のみ記入)
10．接続形態の変更
〃
〃
〃
〃
〃
〃
１．メールアカウント追加 | メールプロトコル | □ ＰＯＰ □ ＡＰＯＰ（パスワード暗号化） | |||||||
（メールアカウント名は３文字以 | 第１希望 | ||||||||
上８文字以内で記入してくださ | |||||||||
い。数字、英小文字および“＿” | |||||||||
第２希望 | |||||||||
が使用できます。ただし先頭は | |||||||||
英文字に限ります。さらに追加 | |||||||||
でメールアカウントが必要な場合は下記注1 へ記入願います。） | 第３希望 | ||||||||
２．メールアカウント変更 | 対象のｱｶｳﾝﾄ名 | ||||||||
（メールアカウント名は３文字以上８文字以内で記入してください。数字、英小文字および“＿”が使用できます。さらに追加でメールアカウントの変更が必要な場合は、別途記入願います。） | メールプロトコル | □ ＰＯＰ □ ＡＰＯＰ（パスワード暗号化） | |||||||
第１希望 | |||||||||
第２希望 | |||||||||
第３希望 | |||||||||
３．メールアカウント削除 | 対象のｱｶｳﾝﾄ名 | ||||||||
注１（追加分１） | メールプロトコル | □ ＰＯＰ □ ＡＰＯＰ（パスワード暗号化） |
（メールアカウント名は３文字以 上８文字以内で記入してくださ い。数字、英小文字および“＿”が使用できます。ただし先頭は 英文字に限ります。 | 第１希望 | |
第２希望 | ||
第３希望 | ||
（追加分２） | メールプロトコル | □ ＰＯＰ □ ＡＰＯＰ（パスワード暗号化） |
第１希望 | ||
第２希望 | ||
第３希望 |
４．ご契約者氏名等 | 新しいご契約者氏名 印 | |||||||||||||||
５．コンピュータ設備の設置場所 （フリガナ／住 所） | ||||||||||||||||
〒 | ||||||||||||||||
６．ご利用責任者 | 所属名(法人契約) | |||||||||||||||
フ リ ガ ナ 氏 名 | ||||||||||||||||
Tel | ||||||||||||||||
７．ご連絡先 | 勤 務 先 等 | Tel | ||||||||||||||
８．コンテンツボックス増設希望の有無 （当初20MB を提供いたします。 それを超えて増設を希望される場合「有り」となります） | □ 無し（ ２０ＭＢ ） □ 有り（ □ １０ＭＢ □ ２０ＭＢ □ ３０ＭＢ ） | |||||||||||||||
９．ご利用のカード (個人契約者のみ記入) | 種類／番号 □ UC □ VISA □ MASTER □ JCB | |||||||||||||||
ご 署 名 | ||||||||||||||||
有 効 期 限 | 年 月 | |||||||||||||||
１）私はｔｉａｒａインターネットサービスの月額料金等を私が上記に指定するクレジットカードで、私が既にクレジットカード会社に差出済みの規約に基づいて支払います。 ２）私から解約の申し出をしない限り毎月自動継続の上前項と同様に支払います。 ３）私が指定したクレジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私の指定したクレジットカードの利用代金や年会費の支払状況によっては株式会社オスポックまたは私の指定したクレジットカードの発行会社の判断により一方的に本手続きを解約されても異議ありません。 ※．ご利用のカード契約者とｔｉａｒａインターネットサービスの契約者は同一人であることとします。 | ||||||||||||||||
10．接続形態の変更 | ||||||||||||||||
接続の形態 | ||||||||||||||||
□ フレッツ光ライト接続（ファミリー・マンションタイプ） | ||||||||||||||||
□ フレッツ光ネクスト接続（ファミリー・マンションタイプ） | ||||||||||||||||
□ フレッツ光ネクスト接続（ ギガタイプ ） | ||||||||||||||||
□ メール・ウェブアカウントのみ保持（接続サービスは含まれません） | ||||||||||||||||
注）フレッツ光ネスクトとＢフレッツをお間違えにならないようお気をつけください。 | ||||||||||||||||
備 考 欄 | ||||||||||||||||
個人情報の取り扱いについて
ｔｉａｒａインターネットサービスでは、本サービスの提供に関連して知りえた個人情報の取り扱いについて次のように考えております。
１．社員に対する教育啓蒙活動を実施するほか、個人情報保護責任者を置き、個人情報の適切な管理に努めます。
２．通信内容の一部暗号化、ファイアウォールの設置などの技術的施策をとることにより、個人情報への不正な侵入、個人情報の紛失、改ざん、漏えいなどの危険防止に努めます。
３．お客様からご提供いただいた個人情報を、お客様とのご契約上の責任を果たすため、より良い商品・サービスを開発するため、お客様へ有用な情報をお届けするため、その他の正当な目的のためのみに使用いたします。
４．正当な理由のあるとき、または次の事項に該当するときを除き、お客様の個人情報を第三者に提供いたしません。
・お客様の同意がある場合
・お客様が契約条件として指定する決済手段について金融機関等に確認する場合
・個人情報をお客様個人の識別ができない統計データ等の二次的データとして開示する場合
・法令等により要求された場合
５．お客様からご提供いただいた個人情報を第三者に提供する場合は、特段の事情のない限り、契約による義務付けの方法等により、その第三者からの漏洩・再提供の防止などを図ります。
株式会社 オスポック
000-0000 xxxxxxxxxx0000-000 XXX(025)000-0000 XXX(025)000-0000