Contract
＜重要事項説明書付属文書＞
１．契約締結からサービス提供までの流れ
① 事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）等に通所計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は通所計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③通所計画は、介護予防サービス計画書（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、介護予防通所計画を変更いたします。
④通所計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「サービス支援計画書（ケアプラン）」の内容を踏まえ、契約締結時に作成する「通所計画」に定めます。契約締結時からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第３条参照）＊
○地域包括支援センターで介護予防サービス支援計画書（ケアプラン）を作成していただきます。
○作成された介護予防サービス支援計画書に沿って、介護予防通所計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○サービス費については、市町村が定める額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
介護予防サービス計画書（ケアプラン）の作成
要支援と認定
（２）ご契約者に係る「介護予防サービス計画書（ケアプラン）」が作成されていない場合は次のとおりです
４．サービス提供における事業者の業務（契約書第９条、１０条参照）＊
当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師は又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者のサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑤事業者及びサービス従事者はまたは従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者にまたはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第１１条参照）＊
○施設、設備、敷地のその本来の用途に従って利用して下さい。
＊施設を他者との金品の交換を目的とする場所として活用することは出来ません。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動、金品の受け渡しを行う事はできません。
（２）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
（３）その他
当事業所の職員や他の利用者に対し、ご契約者又はご家族の管理不行届きにより傷害を及ぼす状況が発生した場合は、その賠償責任を問うとともに治療費等必要な経費を負担していただく場合があります。
６．損害賠償について（契約書第１２条、第１３条参照）＊
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期限は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約者はさらに同じ条件で更新され、以後も同様となります。
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は解約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１６条、第１７条参照）＊
契約の有効期限であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「介護予防サービス計画書（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防通所サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１８条参照）＊
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが６か月以上（※最低３か月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
平成 年 月 日
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１５条参照）＊
契約が終了する場合には、事業所はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
平成 年 月 日
総合事業通所型サービスの提供開始に際し、本書に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所名 デイサービスセンターふくろうの杜説明者 職名
氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、総合事業通所型サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所
氏名 印
代理人 住所
氏名 印
個人情報使用同意書
１、 使用する目的
(１） 利用者のための介護予防サービス支援計画書に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議や介護支援専門員と他事業者との連絡調整等において必要な場合。
（２）利用者の日常生活にかかわる相談、援助の際に生じる居宅介護支援事業所、医療機関との連絡調整等において必要な場合
２、 使用する期間 利用契約書の期間内
３、 使用する条件
（１）個人情報の使用、提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外に洩らすことのないよう、細心の注意をはらうこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容を記録しておくこと。
私の（利用者およびその家族）の個人情報については上に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
平成 年 月 日
デイサービスセンターふくろうの杜セ ン タ ー 長 様
利用者氏名 印
代理人氏名 印