Contract

認知症対応型共同生活介護利用約款

（介護予防サービスを含む）

第１条（約款の目的）

認知症対応型共同生活介護 琴弾の家（以下、「当家」）は、認知症対応型共同生活介護の介護保険法各関係法令と本契約の各条項にしたがって、認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」）を提供し、利用者又は代理人は、当家に対し、そのサービスに対する料金及びその他発生する費用を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。

第２条（適用期間と更新）

本約款の適用期間は平成 年 月 日から平成 年 月 日までとします。ただし、適用期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって適用期間の満了日とします。

２ 適用期間満了日の１０日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の適用期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、適用期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって適用期間の満了日とします。

第３条（代理人）

代理人及び代理保証人は、本約款に基づく利用者の当家に対する債務について連帯債務者となると共に、当家が必要ありと認め要請したときはこれに応じて当家と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。

第４条（利用基準）

利用者が次の各号に適合する場合、認知症対応型共同生活介護の利用ができます。

①要支援２、又は要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること

②少人数による共同生活を営むことに支障がないこと

③自傷他害の恐れがないこと

④常時医療機関において治療をする必要がないこと

⑤本契約書に定めることを承認し、別紙に記載する当家の運営方針に賛同できること

第５条（認知症対応型共同生活介護計画の作成）

当家は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、利用者及び利用者代理人と介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を、速やかに作成します。

２ 当家は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。

３ 利用者及び利用者代理人は当家に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、当家は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者又は利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。

４ 当家は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用者代理人に対し、内容を説明するとともに同意を得ます。

第６条（サービス提供の内容及び提供）

当家は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の介護サービスを提供します。

① 介護保険給付対象サービスとして、下記のサービス等を提供します。ただし、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。

ｱ. 入浴、排泄、食事、着替え等の介護 ｲ. 日常生活上の世話

ｳ. 日常生活の中での機能訓練 ｴ. 相談、援助

② 介護保険給付対象外となる有料の各種サービスとして、別紙のサービスを提供します。

２ 当家は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状態と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。

３ 当家は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する機関と密接な連携を計り、利用者の利用状況等を把握するようにします。

４ 当家は、利用者の認知症対応型共同生活介護サービスの提供に関する記録を作成（パソコン及び紙管理）し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

５ 利用者は、当家の受付時間内に当家にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます。

６ 利用者は、当該利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を自己負担で受けることができます。

第７条（緊急時及び医療連携体制の対応）

当家は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに必要な措置を行います。

２ 当家は、利用者が病気又は負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要を認めた場合 は、利用者の主治医または当家の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。

３ 当家は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。

４ 当家は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、協力医療機関と医療連携体制をとっています。

第８条（非常災害対策）

非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じます。また、管理者は日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

２ 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。

第９条（敷金）

利用者は本契約から生じる担保として、本契約に記載する敷金を当家に預け入れるものとします。

２ 敷金の額は金２００，０００円とします。

３ 敷金については無利息とします。

４ 敷金は本契約の存続中、家賃と相殺することはできません。

５ 敷金は利用者が退居した場合に、次の金額を控除した残額を返還します。

① 未納の家賃並びに共益費等

② 延滞損害金

③ 自然損耗以外の補修及び損傷費

④ その他利用者の負担すべき費用

６ 敷金の額が前項の支払額に対して不足する場合は、利用者は直ちに不足額を納付しなければなりません。

７ 利用者は敷金の返還請求権について、第三者に担保差し入れ等を行ってはなりません。

第１０条（利用料等の負担と領収証）

介護保険の給付サービスを利用する場合は、原則として費用（別紙）を負担します。但し、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用（別紙）は全額自己負担となります。利用料は、月締めとし、翌月１５日頃に通知いたしますので２５日迄にお支払い下さい。

２ 利用者又は利用者代理人は、サービスの対価として別紙に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

３ 当家は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。

第１１条（財産の保全・管理）

利用者は当家に対し、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。

２ 利用者及び保証人は、当家に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。その場合、当家は速やかに記録を提示する義務を負います。

第１２条（造作・模様替え等の制限）

利用者及び利用者代理人は、居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は利用者代理人は当家に対して予め書面によりその内容を届け出て、承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。

２ 利用者及び利用者代理人は、当家の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。

３ 利用者及び利用者代理人は、居室以外の当家内の造作・模様替え等をしてはいけません。

４ 利用者の故意、過失又は利用者の趣向により、当家又はその備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を利用者が別途これを負担します。但し、やむを得ない事情があると認められる場合は、利用者の負担を免除することもあります。

第１３条（利用者及び利用者代理人の権利）

利用者及び利用者代理人は、認知症対応型共同生活介護サービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。

①独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊敬を維持すること

②生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること

③安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること

④自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること

⑤必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること

⑥家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること

⑦地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること

⑧暴力や虐待及び身体的精神的拘束を受けないこと

⑨生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと

➉生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口等は別紙に記載しています。）

第１４条（利用者及び利用者代理人の義務）

利用者及び利用者代理人は、当家のサービスに関して以下の義務を負います。

① 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく当家に提供すること

② 他の利用者やその訪問者及び当家の職員の権利を不当に侵害しないこと

③ 特段の事情がない限り、当家の取り決めやルール及び当家またはその協力医師の指示に従うこと。ただし、利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する当家またはその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を当家に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。

④ 当家が提供する各種のサービスに異議がある場合に、速やかに当家に知らせること

⑤ 市町村並びに介護保険法その他省令に基づく当家への立ち入り調査について 利用者及び利用者代理人は協力すること

第１５条（解除・終了）

利用者及び代理人は、当家に対し、サービス中止の意思表明をすることにより、本約款に基づくサービス利用を解除・終了することができます。

２ 当家は、利用者及び代理人に対し、次に掲げる場合には本契約書に基づくサービス利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援１と認定された場合

② 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、治療等その他のため当家での適切なサービスの提供が不可能と判断され長期に当家を離れることが決まり、かつその移転先の受入れが可能となった場合

③ 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要がある場合

④ 利用者及び代理人が、本契約書に定める利用料金を期日より２ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当家、当家の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ やむを得ない事情により当家を閉鎖又は縮小する場合

第１６条（賠償責任）

当家は、そのサービスの提供にともなって、過失が生じ利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした結果当家に賠責がある場合、利用者に対してその損害を賠償します。

第１７条（秘密保持・個人情報保護）

当家及び当家を使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は利用終了後も同様です。

２ 当家は、利用者から予め同意を得ない限り、市町村居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。

３ 当家は、個人情報保護法及び関連法令等に基づいて「プライバシーポリシー」を掲げ、利用者等の個人情報を適切に取り扱います。

第１８条（相談・苦情対応）

当家は、併設施設xx荘（以下併設施設）内に利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置しています。相談、苦情等がある場合当家は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法について利用者に報告します。

２ 緊急の場合には、「入居利用同意書」にご記入いただいた連絡先に可能な限り速やかに連絡します。当家には支援相談の専門員として併設施設内に支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい。（電話 ０７４５－６４－２１８０）また、要望や苦情なども支援相談員にご連絡頂ければ、速やかに対応します。

第１９条（裁判管轄）

利用者と当家は、本約款に関してやむを得ず訴訟となる場合は、奈良地方裁判所xx支部を第xx管轄裁判所とすることを利用者及び代理人、当家は予め合意します。

第２０条（本約款に定めのない事項）

本約款に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。

別紙

※ 本書は変更・改定の都度、ご利用者にお渡し致します。

認知症対応型共同生活介護 「琴弾の家」

１．施設の概要

（１）施設の名称等

施 設 名 琴弾の家

開設年月日 平成１３年４月１日（新増築 平成２４年４月１日）所 在 地 奈良県御所市大字xxx１０６４番地

電話番号 ０７４５－６４－２０６４ ＦＡＸ番号 ０７４５－６２－１０９２管理者名 xx xx

介護保険指定番号 認知症対応型共同生活介護（２９７０８００１４６）居室数 １８室

利用定員 １８名

（２）琴弾の家の目的と運営方針

琴弾の家は、認知症によって自立した生活が困難になった方々に対して、安心と尊厳ある生活を営むことを支援するためのものです。それは、家庭的ななじみのある環境、少人数の親しみのある人間関係、あるがままを受け入れる温かい雰囲気、それまで慣れ親しんできた生活の継続と残された能力をできるだけ活かした生活の組み立てによってもたらされます。琴弾の家の利用者には、認知症についての正しい理解および介護サービスについての専門的な知識と技術を持つ職員チームによって、一人ひとりの状況と希望に合わせた適切な介護サービスを提供します。

（３）職員体制

・管理者（兼務）	１名（兼務先：医療法人	xxx	介護老人保健施設	xx荘）
・計画作成担当者	２名
・介護従事者	常勤 １３名
・看護師（兼務）	１名（兼務先：医療法人	xxx	介護老人保健施設	xx荘）
・歯科衛生士（兼務）	１名（兼務先：医療法人	xxx	介護老人保健施設	xx荘）

（４）協力医療機関

・xxxx病院 ･･･ 奈良県御所市xxx１０６４番地

2018.4.1

２．費 用

※認知症対応型共同生活介護及び介護予防サービス費介護給付内費用（利用者ごとの負担割合）

◆認知症対応型共同生活介護費及び介護予防サービス費介護費給付費単位表（１日につき）

（１単位10.14円）

介護度	要支援２	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
単位数	761	804	839	863	879	895

※基準に適合しているため医療連携体制加算39単位（介護のみ）、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）18単位を含む

・認知症行動・心理症状緊急対応加算（７日間） 200単位/日

認知症日常生活自立度が重度（ランクⅢ以上）であって、認知症行動・心理症状が認められ在宅生活が困難であると医師が判断した場合

・若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症の方がご利用の場合（介護支援専門員が直接担当します）

120単位/日

・入院時費用加算（１月６日限度） 246単位/日

利用者が病院又は診療所への入院を要した場合

・初期加算 30単位/日

入居後30日以内は所定単位数が加算されます

それぞれのサービスを提供した場合上記に加

・退居時相談援助加算(1回に限る)

１ヶ月以上の入居者の、退居後の相談援助を行った場合

・認知症専門ケア加算(Ⅰ)

400単位/回

3単位/日

算させて頂きます

認知症日常生活自立度が重度（ランクⅢ以上）の方に専門的な認知症ケアを行った場合

・生活機能向上連携加算 200単位/月

計画作成担当者が併設老健の医師又はxxと利用者の身体状況等の評価を共同して行い、生活機能の向上を目的とした介護を目的とした介護計画を作成した場合

・口腔衛生管理体制加算 30単位/月

歯科医師又は歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月1回以上行っている場合

・栄養スクリーニング加算 5単位/回

利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認を行い、情報を計画作成担当者に提供した場合

・介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を奈良県に届出実施している場合

総単位数の1000分の81に相当する単位数

※認知症対応型共同生活介護及び介護予防サービス費介護給付外費用(利用者全額負担)

◆入居利用料金

項 目	日 額 及 び 月 額
家 賃※	４５，０００円／月
食 材 費※	１，３８０円／日
日 用 品 費※	１５５円／日
教養娯楽費※	１５５円／日
光熱水道下水処理等※	２２，２００円／月 (消費税別)
共 益 費※	６，０００円／月
敷 金	２００，０００円
※途中入退居の場合は、日割り計算

◆業者委託リース

防水シーツ	７０円／枚
肌着リース	１２０円～２４０円／日 (※セットにより異なる）
寝具リース一式	２００円／日

◆実 費

クリーニング (ﾎﾜｲﾄｸﾘｰﾆﾝｸﾞ)	実 費 （※上衣、下xx）
理容・美容代	１，８００円～４，５００円／回
オムツ代	実 費
※その他個別物品・嗜好品については実費

３．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

事業所又は施設名	琴 弾 の 家
申請するサービス種類	認知症対応型共同生活介護(介護予防サービス含む)

措 置 の 概 要

１．利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置

常設窓口 御所市大字xxx１０６４番地

グループホーム 「琴弾の家」 併設施設 xx荘内

電話 ０７４５－６４－２１８０

担当者 管理者 xx xx

２．円滑かつ迅速に苦情の処理を行うための体制・手順

（1） 苦情処理台帳に記載

（2） 苦情についての事実確認を行い対応方針を決める

（3） 苦情処理方法を記載し、管理者決裁

（4） 苦情処理について関係者との連携を行う（医療法人xxxと協議）

（損害賠償が必要な場合は、迅速かつ円滑に対応できるようにする）

（5） 苦情の改善について利用者に確認を行う

（6） 苦情の処理は１日以内に行われることを原則とする

（7） 苦情・相談等について会議を行ない、サービスの改善、苦情・事故の再発を防止する

（8） 苦情処理についての対策等を台帳に記録する

３．その他参考事項

・管理者及び支援相談員は、できうる限り定期的に利用者及び家族と面談し、意見・要望・苦情等を伺う。

・市町村 担当 住居地の市町村の介護相談･苦情窓口等電話 ０７４５－６２－３００１（御所市）

・奈良県国民健康保険団体連合会

担当 奈良県国民健康保険団体連合会 介護苦情係電話 ０７４４－２９－８３２６

2018.4.1