Contract
公募型賃貸借見積合せ参加申請書
xx市長 様
（申請者）
住 所
商 号又は 名称
令和 年 月 日
代 表者職 氏名 印
業 者 コ ー ド
下記件名について、公募型見積合せに参加したいので、関係書類を添えて申請いたします。
下記件名の契約予定者の要件として、xx市税の納税状況の確認が必要なときは、市長が関係課に報告を求めることに同意します。
また、下記件名の見積合せの日の前日において、国税（※１）を完納していること（滞納していない こと）及び契約予定者として決定された場合においては、令和４年４月１日までの間に、国税の滞納がないことを証する納税証明書（※２）を提出することを誓約いたします。なお、国税の滞納がないことを証する納税証明書（※２）を提出できないときは、下記件名の契約予定者の決定が取り消されること及び指名停止措置（６か月）を受けることについて承諾するとともに、これらの措置の実施について、一切の異議を申し立てません。
※１新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえ納税の猶予の特例を受けているもの（猶予期限を過ぎていないもの）を除く。
※２納税の猶予の特例を受けている場合は、国税（法人税（個人にあっては所得税）並びに消費税及び地方消費税）の納税証明書その１（直近２年分）
また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる以下の者のいずれにも該当しないことを併せて誓約いたします。
（１）指定暴力団員
（２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）
（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているもの。
（４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
なお、該当するか否かの確認が必要なときは、xx市が兵庫県明石警察署長に照合することを承諾します。
本見積合せについては、令和４年度予算の成立を前提に行う年度開始前準備行為であり、本件名委託における予算が成立した場合には令和４年４月１日に契約を行うこととし、本件名委託における予算が成立しなかった場合には契約が行われないことを承諾します。この場合、本見積合せ等に要したすべての費用についてxx市に請求することができず、本見積合せ参加者の負担となることをあわせて承諾します。
本賃貸借契約は地方自治法第２３４条の３に基づく長期継続契約を行おうとするもので、このため、契約の締結の日の属する年度の翌年度以降において、本賃貸借契約における予算が年間予定賃貸借料未満に減額された場合又は削除された場合は契約を解除することとなることについて承諾します。
記
１．件 名 庁内複写機賃貸借（単価契約）（長期継続契約５年）
下記には記入しないでください。
審 | 査 | 結 | 果 |
適 | ・ | 否 | |
見 積 書
件 名 庁内複写機賃貸借（単価契約）（長期継続契約５年）
円 | 銭 |
金 額
上記の件について、日本国の法令及びxx市契約規則を遵守し、設計図書及び図面並びに現場等熟知のうえ、上記の金額をもって見積します。
令和 年 月 日
xx市長 様
住 所
見積 者
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
※注 意 （１）金額は訂正しないこと。
（２）見積書には、見積もった１枚当たり消費税抜き複写代金を記載すること。
実績調書
商号又は名称
契約名 | ||
発注機関名 | ||
履行場所 | ||
契約台数 | ||
履行期間 | ||
契約内容（複写機の性能ごとの契約単価等、今回の見積りに係る仕様と比較できるよう整理して記入すること。） |
※ 実績については、平成２４年４月１日から令和４年１月３１日までの間に完了した国、地方公共団体又はそれに準ずる機関（公社・公団・事業xx）における実績を記入してください。
※ 上記実績に関連する契約書の写しを添付してください。
※ 実績は、発注案件に該当するものを記入してください。記入しきれない場合には、本書をコピーしてください。
納入予定機種及び保守業務拠点調書
商号又は名称
１．納入複写機機種等
区分 | メーカー | 機種 | 機種に標準装備されて いない機器（ ハードのみ） |
Ａ | |||
Ｂ | |||
Ｃ | |||
Ｄ |
２．保守業務拠点
保 守 業 務 を行 う 者 の 名 称 | |
拠 点 の 住 所 | |
保 守 業 務 を 行 う | |
者 が 別 会 社 の 場 合 の | |
保守業務についての実績 | |
（ 同 会 社 で あ れ ば | |
記 載 の 必 要 な し ） | |
※ 記載する保守業務の実績については、平成２４年４月１日から | |
令和４年１月３１日までに完了した実績を記入してください。 | |
※ 上記実績内容に関連する契約書等の写しを添付してください。 |
宛名シール
線に沿ってお切りください
〒６７３－８６８６
xx市xx１丁目５番１号
明石市 総務局総務管理室総務課
公募型賃貸借契約担当者 宛
差出人（見積者）
住 所 | |
商号又は名称及び代表者職 氏名 | 業者コード（ ） |
件 名 | 庁内複写機賃貸借（単価契約）（長期継続契約５年） |
① 角２型封筒（Ａ４が折らずに入るサイズ）の表面に上記シールを必ず貼付してください。
② １通の封筒の中に他の契約の関連書類があった場合は、関連する全ての案件において無効となる場合がありますので、ご注意ください。
③ 業者コードは、契約担当ホームページ「入札コーナー」の４番目の項目「業者登録一覧表」に掲載しています。
仕 様 書 等 に 関 す る 質 問 書
令和 年 月 x
x 石 市 長 様
（総務局総務管理室総務課
公募型賃貸借契約担当者 宛）
会社名担当者連絡先
件 名 庁内複写機賃貸借（単価契約）（長期継続契約５年）
上記業務について、次のとおり質問します。
質問内容 | |
１ | |
２ | |
３ | |
４ |
質問に対する回答（質問回答書）は、xx市ホームページに掲載します。
ファクシミリで送信した後、総務局総務管理室総務課まで必ず着信確認（０７８－９
１８－５００５）を行ってください。
公募型賃貸借見積合せ参加確認書
令和 年 月 x
x 石 市 長 様
(総務局総務管理室総務課
公募型賃貸借契約担当者 宛)
（申込者）
住 所
商号又は名称業者コー ド
下記のとおり、公募型賃貸借見積合せに参加するために、郵便物を貴市に書留等にて確かに送付しましたので、ご査収ください。
記
1. 参加申込件名 庁内複写機賃貸借（単価契約）（長期継続契約５年）
2. 書留等郵便物差出日時 ＜必ず書留・配達記録物受領証（お客様控）を添付すること＞
※ 見積合せ参加申込書等を送付後、当日中に Fax(000-000-0000)により総務局総務管理室