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医療保険 保険金請求書 兼 同意書
AIG損保へ返送する書類
ご記入日 20 年 月 日
宛
● 貴社との保険契約に基づき、契約内容、保険金額、保険金支払先を確認のうえ同意し、保険金を請求します。
● 貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の算定など）および各種サ－ビスの提供のために取得、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、個人情報を裏面「個人情報の取扱いについて」のとおり取得、利用、提供することに同意します。
－
日中のご連絡先
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Tel（
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〒
ご住所
1 契約者・被保険者（治療を受けられた方）
フリガナ
契約者
● 被保険者が未xxの場合は、親権者の方がご記入ください。
法人の場合は担当者のお名前をご記入ください
印
ご連絡先
（
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－
）
）
お名前
担当者名
被保険者（治療を受けられた方）が契約者と異なる場合のみご記入ください。
ご住所
〒
－
（ ）
被保険者
治療を受けられた方
－
Tel（
フリガナ
男 女
（
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日中のご連絡先
生年月日
治療を受けられた方が未xxの場合親権者の方のご署名が必要です。
親権者
）
）
－
－
ご連絡先
印
お名前
年
月
日（
歳）
①
②
複数のご契約がありましたら ご記入ください
③
証券番号を ご記入ください
いつ起こりましたか 年 月 日 午前 午後 時 分頃 | |
どこで起こりましたか x x 府 県 市 郡 区 | |
どのようにして起こりましたか | |
2 おケガでのご請求の場合のみご記入ください
入退院時・転院時（通院時を除く）の交通費 ●交通費の合計が3万円を超える場合は、領収書をご提出ください ●先進医療を受けられた場合は通院交通費を含めてご記入ください | 電車・バス・タクシー代などの合計金額 | 自家用車利用の場合 | |||
円 | 延べ 走行距離 | km | 有料道路利用代 | 円 | |
室料差額（差額ベッド代・個室代・特別療養環境室料） ●室料差額が発生する病室の利用を希望された場合は○で囲んでください | 希望した | ||||
他社のご契約 ●治療費が支払われる他社のご契約 がある場合は、ご記入ください | 会社名 | 証券番号 | |||
連絡先 | 担当者 | ||||
3 入退院時の交通費、室料差額などが補償されるご契約の場合のみご記入ください。
年 月 日
ご希望の支払先を○で囲んでください 以下の口座 保険料振替口座 保険料振替口座の場合は、口座欄のご記入は不要です。 | |||||||||||||||||||||||
銀 行 J A 支店信用金庫 信用組合 | ゆうちょ銀行 | ||||||||||||||||||||||
店番号 | 口座番号 | 記号 | 番号 | ||||||||||||||||||||
普通・総合 当座 | 1 | 0 | |||||||||||||||||||||
口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください | |||||||||||||||||||||||
4 保険金支払先
● 貯蓄口座へのお振込みはできません。
4SM-311
代理店受付日
保険会社受付日
個人情報の取扱いについて
弊社は、今回の保険金請求に関する個人情報を次の目的のために利用します。
（1） 今回のご請求に関わる保険事故の調査および保険金のお支払い
（2） 保険契約のお引受け、ご継続・維持管理
（3） 日本におけるAIGグループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種商品のご案内・提供、ご契約の維持管理
（4） 弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実
（5） お客さまとのお取引および業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務
（6） その他上記に付随する業務
また、ご本人が同意されている場合のほか、次の場合に外部へ提供する場合があります。
（1） 利用目的の達成に必要な範囲内において、保険代理店を含む委託先（外国にある事業者を含みます）へ提供する場合
（2） 保険金の適正および迅速な支払いその他保険契約の履行のために必要な範囲内で、保険事故の関係者（事故当事者、医療機関、事故当事者の関係する保険会社、修理業者等。外国にある事業者を含みます）に提供する場合
（3） 再保険（再保険以降の出再を含みます）の手続きをする場合（外国にある事業者との間の手続きを含みます。）
（4） ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場合
（5） AIGグループ会社＊と共同利用する場合
（6） その他法令に根拠がある場合
ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、各種法令に従い、業務の適切な運営の確保およびその他必要と認められる範囲に限定します。また、個人番号（マイナンバー）を含む特定個人情報の利用目的は「、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」
（番号法）に定められている範囲に限定します。
上記に関わる個人情報の取扱い（プライバシーポリシー）の詳細は、弊社ホームページをご覧ください。
（URL: xxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx）
（＊AIGグループ会社との共同利用については、弊社プライバシーポリシーをご覧ください）