Contract
抵押權設定登記xx
x、 應備文件
（一）土地登記申請書
（二）土地建築改良物抵押權設定契約書正副本
（三）權利書狀
（四）申請人身分證明
（五）義務人印鑑證明（抵押權人為金融機構，義務人為自然人者，免附印鑑證明）
（六）其他依法律規定應提出之證明文件二、 土地登記申請書填寫說明
三、 土地登記申請書填寫範例
四、 土地建築改良物抵押權設定契約書填寫說明五、 土地建築改良物抵押權設定契約書範例
壹、 一般填法
抵押權設定登記「土地登記申請書」填寫說明
一、 以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、 字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由申請人蓋章，不得使用修正液（帶）。貳、 各欄填法
一、 第（1）欄「受理機關」按土地（建物）所在地之市（縣）及地政事務所之名稱填寫。如屬跨所申請案件，請於「跨所申請」欄打勾，並分別填寫受理機關及資料管轄機關名稱。
二、 第（2）（3）（4）（5）欄「原因發生日期」「申請登記事由」「登記原因」「標示及申請權利內容」按下表所列自行打勾或選擇填入空格內。
（2）原因發生日期 | （3）申請登記事由 | （4）登記原因 | （5）標示及申請權利內容 |
契約成立之日 | 抵押權登記 | 1. 設定 2. 法定 | 契約書或登記清冊 |
三、第（6）欄「附繳證件」按所附證件之名稱、份數分行填列並裝訂，若空格不夠填寫時可填入第（9）欄，身分證或戶口名簿請影印正反面，並切結與正本相符後認章。
四、第(7)欄「委任關係」︰係指由代理人申請登記時填寫代理人之姓名，若尚有複代理人時一併註明複代理人姓名，並依地政士法第 18 條規定，請代理人（複代理人）切結認章，如無委託他人代理申請者，則免填此欄。
五、第(8)欄為便利通知申請人，請填寫「聯絡電話」、「傳真電話」及「電子郵件信箱」。六、第(9)欄備註：專供申請書上各欄無法填寫而必須填載事項。
七、第(10)欄「申請人」除包括權利人、義務人姓名外，如有委託代理人（含複代理人）申請登記者，尚包括代理人；如不敷使用，增頁部分應加蓋騎縫章。
1.所稱權利人：係指登記結果受有利益或免除義務之人，如抵押權人（債權人）等。
2.所稱義務人：係指登記結果受不利益或喪失權利之人，如抵押人（借款人或債務人）。八、第（11）欄「權利人或義務人」︰
1.抵押權設定登記應以「權利人」（即債權人），「義務人」（即設定人）分別填寫之；如以他人不動產提供抵押擔保時，得加填「債務人」（即借款人）或於第（9）欄加填「債務人」姓名及用印。
2.申請人為未成年人、禁治產人或法人者，須加填法定代理人（如父母、監護人或公司法定代表人）。如有委
託他人申請者加填「代理人」，若尚有委任複代理者，一併加填「複代理人」。
九、第（12）欄「姓名或名稱」︰自然人依照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件記載填寫，法人則先填法人名稱後再加填法定代表人姓名。
十、第（13）（14）欄「出生年月日」「統一編號」︰自然人依照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件記載填寫，法人或其他非自然人請填寫公司統一編號或扣繳單位統一編號。
十一、第（15）欄「住所」︰自然人依照戶籍記載填寫，得不填寫里、鄰，法人依照法人登記有案地址填寫，代理人或複代理人如住所與通訊處不同時，得於住所欄另外註明通訊地址。
十二、第（13）（14）（15）欄：原因證明文件為契約書者，其所載申請人（自然人或法人）與所附之戶籍或證照資料完全相同者，可填寫詳如契約書或以斜線除之。
十三、第（16）欄「簽章」︰
1.權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之簽章。
2.義務人應蓋用與印鑑證明或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登記規則第
40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十四、本案處理經過情形欄及申請書上方之收件與登記書狀費，係供地政事務所人員審核用，申請人毋須填寫，如非連件辦理者，連件序別，亦無須填寫。
附註︰本填寫說明如遇法令變更時，應依變更後之規定填寫。
收件 | 日 期 | 年 | 月 日 | 時 | 分 | 收件 | |
字 號 | 字第 | 號 | 者章 |
x件序別 （非連件者免填） | 共 件 | 第 件 |
登記費 | 元 | 合 計 | 元 |
書狀費 | 元 | 收 據 | 字 號 |
罰 鍰 | 元 | 核算者 |
土 | 地 登 | 記 申 請 書 | |||||||||
(1) | 受理機關 | 縣 中興地政事務所 臺中市 □跨所申請 | 資料管 轄機關 | 縣市 地政事務所 | 原 因 (2) 發生日期 | 中華民國 97 年 9 | 月 1 | 日 | |||
(3)申請登記事由（選擇打ˇ一項） | (4)登記原因（選擇打ˇ一項） | ||||||||||
□ 所有權第一次登記 | □ 第一次登記 | ||||||||||
□所有權移轉登記 | □ 買賣 □ 贈與 | □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 | □ | ||||||||
ˇ抵押權登記 | ˇ 設定 □ 法定 | □ | |||||||||
□抵押權塗銷登記 | □ 清償 □ 拋棄 | □ 混同 □ 判決塗銷 □ | |||||||||
□ 抵押權內容變更登記 | □ 權利價值變更 | □ 權利內容等變更 □ | |||||||||
□ 標示變更登記 | □ 分割 □ 合併 | □ 地目變更 □ | |||||||||
□ | □ | ||||||||||
(5)標示及申請權利內容 | 詳如 | ˇ | 契約書 □登記清冊 | □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □ | |||||||
(6) 附 繳 證 件 | 1.抵押權設定契約書正副本各 1 份 | 4. 建物所有權狀 1 份 | 7. 份 | ||||||||
2.身分證影本 2 份 | 5. 規費收據 1 份 | 8. 份 | |||||||||
3.土地所有權狀 2 份 | 9. 份 | ||||||||||
本土地登記案之申請委託 王○文 代理。 | 複代理。 | 權利人電話 | |||||||||
(7)委任 關係 | 委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。代理人印 | (8) 聯 | |||||||||
義務人電話 | |||||||||||
代理人聯絡電話 | (00)0000-0000 | ||||||||||
絡 方 | |||||||||||
(9) 備 | 傳真電話 | (00)0000-0000 | |||||||||
電子郵件信箱 | ***@xxxxx.xxx.xx | ||||||||||
式 | |||||||||||
註 | 不動產經紀業名稱 | ||||||||||
及統一編號 | |||||||||||
不動產經紀業電話 | |||||||||||
(10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) 住 | 所 | (16)簽章 | |||||||||||||||
申 | 權利人或 義 務 人 | 姓 名 或 名 稱 | 出 生 年月日 | 統一編號 | xx | xx xx | xx | x | xx | x | x | x | x | 樓 | ||||||||
抵押 權人 | ○○商業銀行 股份有限公司 | 詳如契 | 約書 | |||||||||||||||||||
請 | 法定 代理人 | 董事長: ○○○ | 詳如契 | 約書 | 印 | |||||||||||||||||
代理人 | ○○商業銀行 ○○分行經理:00 | 詳如契 | 約書 | |||||||||||||||||||
人 | 義務人 | 王○德 | 詳如契 | 約書 | 印 | |||||||||||||||||
債務人 | 張○民 | 詳如契 | 約書 | |||||||||||||||||||
印 | ||||||||||||||||||||||
代理人 | 王○文 | 48.5.5 | C100000001 | 台中市 | 北區 | 北平路 | 1 | 50 | ||||||||||||||
代理人印 | ||||||||||||||||||||||
初 | 審 | 複 | 審 | 核 | 定 | 登 | 簿 | 校 | 簿 | 書列 | 狀印 | 校 | 狀 | 書用 | 狀印 | |||||||
本案處理經過情形 ︵ 以下各欄申請人請勿填寫 ︶ | ||||||||||||||||||||||
地異 | 價動 | 通領 | 知狀 | 異通 | 動知 | 交發 | 付狀 | 歸 | 檔 | |||||||||||||
壹、一般填法
土 地
建築改良物
抵押權設定契約書填寫說明
一、以毛筆、黑色、藍色墨汁鋼筆、原子筆或電腦打字正楷填寫。
二、字體需端正，不得潦草，如有增、刪文字時，應在增、刪處由訂立契約人蓋章，不得使用修正液（帶）。
三、關於「限定擔保債權金額」及「擔保債權總金額」欄之金額數目字，應依公文書橫式書寫數字使用原則填寫，如 6 億 3944 萬 2789 元。
四、如「土地標示」「建物標示」「申請登記以外之約定事項」及「訂立契約人」等欄有空白時，應將空白欄以斜線劃除或註明「以下空白」字樣。如有不敷使用時，可另附相同格式之清冊，並由訂立契約人在騎縫處蓋章。
貳、各欄填法
一、第（1）欄，請依申請之抵押權性質勾選普通或最高限額抵押權。如擔保之債權特定者，勾選普通抵押權；如擔保一定範圍內之不特定債權者，則勾選最高限額抵押權。
二、「土地標示」第（2）（3）（4）（5）欄︰應照土地登記資料所載分別填寫。
三、「建物標示」第（9）（10）（11）（12）（13）欄︰應照建物登記資料所載分別填寫。
四、第（6）（14）欄「設定權利範圍」：填寫各筆棟設定抵押權之範圍，如係全部提供擔保者，則填「全部」，如僅一部分提供擔保者，則按其提供擔保之持分額填寫。
五、第（7）（15）欄「限定擔保債權金額」之填法︰ 1.僅以一筆土地或一棟建物提供擔保者，本欄免填。
2.以數筆土地或數棟建物共同擔保，而有限定各該筆（棟）土地（或建物）所負擔之債權金額者，將其約定之限定擔保債權金額分別填入，例如填寫限定擔保新台幣○○元整；各該筆（棟）土地（或建物）未限定其所負擔之債權金額者，該欄以斜線劃除。
六、第（8）（16）欄「流抵約定」：抵押權人與抵押人有約定於債權已屆清償期而未為清償時，抵押物所有權移屬於抵押權人之流抵約款者，將其約定內容分別填入，例如填寫於債權已屆清償期而未受清償時，本抵押物所有權移屬抵押權人所有；各該筆（棟）土地（或建物）未有因流抵約定而須移轉者，該欄以斜線劃除。
七、第（17）欄「提供擔保權利種類」：將義務人提供擔保之權利名稱填入，如「所有權」、「地上權」、「永佃權」
或「典權」字樣。
八、第（18）欄「擔保債權總金額」：填寫本契約各筆棟權利提供擔保之債權總金額，例如新台幣○○元整。
九、第（19）欄「擔保債權種類及範圍」：本欄必須填寫申請登記之抵押權所擔保之原債權種類及範圍。如申請普通抵押權者，填寫約定何時成立之債，例如○年○月○日之金錢消費借貸；申請最高限額抵押權者，則填寫所擔保由契約當事人約定之一定法律關係所生之債權或基於票據所生權利之債權種類及範圍，例如約定一定法律關係所生最高限額內之借款、票據、保證、信用卡消費款等。
十、第（20）欄「擔保債權確定期日」：屬普通抵押權者，本欄免填。最高限額抵押權填寫約定所擔保債權歸於確定（亦即原債權不再發生）之特定日期，如○年○月○日，但約定之確定期日，自抵押權設定時起，不得逾 30 年；未約定者，本欄以斜線劃除。
十一、第（21）（22）（23）（24）「債務清償日期」「利息（率）」「遲延利息（率）」「違約金」各欄：填寫立約當事人自由約定之利息、遲延利息、利率或違約金，但申請設定普通抵押權時，利息或遲延利息利率之約定，須於客觀上足使第三人得知其利息之計算方法。又約定無利息、遲延利息或違約金時，於相當欄內填寫
「無」；未約定時，填寫「空白」，或以斜線劃除。
十二、第（25）欄「其他擔保範圍約定」：填寫本普通（或最高限額）抵押權除原債權、利息、遲延利息、違約金及實行抵押權之費用以外之其他約定擔保範圍，例如債務不履行之賠償金等；未約定者，本欄以斜線劃除。
十三、第（26）欄「申請登記以外之約定事項」︰本契約所約定之事項，於其他各欄內無法填寫者，均填入本欄。十四、「訂立契約人」各欄之填法︰
1. 先填「權利人」及其「姓名或名稱」「債權額比例」「出生年月日」「統一編號」「住所」，並「蓋章」。後填
「義務人」包括設定人及債務人及其「姓名或名稱」「債務額比例」「出生年月日」「統一編號」「住所」，並「蓋章」。
2. 如訂立契約人為法人時，「出生年月日」免填，應於該法人之次欄加填「法定代表人」及其「姓名」，並「蓋章」。
3. 如訂立契約人為未成年人時，其契約行為應經其法定代理人允許，故應於該未成年人之次欄，加填「法定代理人」及其「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」並「蓋章」，以確定其契約之效力。
4.「姓名」「出生年月日」「統一編號」「住所」各欄，應照戶籍謄本、戶口名簿、身分證或其他證明文件所載者填寫，如住址有街、路、巷名者，得不填寫里、鄰。
5.第（29）（30）欄：將權利人所取得之債權額比例及債務人所負擔之債務額比例分別填入。
6.第(34)欄「蓋章」：
（1）權利人應蓋用與所填之姓名或名稱相同之簽章。
（2）義務人應蓋用與印鑑證明相同或於登記機關設置之土地登記印鑑相同之印章，如親自到場應依土地登記規則第 40 條規定辦理，或依土地登記規則第 41 條其他各款規定辦理。
十五、第（35）欄「立約日期」︰填寫訂立契約之年月日。
本契約書應於訂立後一個月內檢附有關文件，依法申請設定登記，以確保產權。逾期申請，則依土地法第 73 條第 2項「…聲請逾期者，每逾一個月得處應納登記費一倍之罰鍰，但最高不得超過二十倍。」規定，處以罰鍰。
雙方同意設定（1）
土地、建築改良物抵押權設定契約書 | ||||||||||||||
下列 土地 經 權利人 □普通 抵押權，特訂立本契約： | ||||||||||||||
建物 義務人 | v | 最高限額 | ||||||||||||
土 地 標 示 | (2) 坐 | 鄉鎮 市區 | 西屯區 | 西屯區 | 建 物 標 示 | （9）建 | 號 | 13315-000 | ||||||
(10) 門 牌 | 鄉鎮市區 | 西屯區 | ||||||||||||
段 | 西屯 | 西屯 | 街 路 | 西屯路 | ||||||||||
段 巷 弄 | 一段 | |||||||||||||
落 | 小段 | 號 樓 | 800 號 2 樓 | |||||||||||
(11) | 段 | 西屯 | ||||||||||||
（3）地 | 號 | 0028-0000 | 0028-0001 | 建物 坐落 | 小 段 | 七 | ||||||||
地 號 | 0028-0000 | |||||||||||||
（4）地 | 目 | 建 | x | (12) 總 面 積 （平方公尺） | 85.6 | |||||||||
（5）面 積 (平方公尺) | 238.5 | 36.2 | (13) 附屬建物 | 用 途 | 陽台 | |||||||||
面 積 (平方公尺) | 10.3 | |||||||||||||
(6) 設定權利範 圍 | 20 10000 | 30 10000 | ||||||||||||
(14)設定權利 範 圍 | 全部 | |||||||||||||
(7) 限定擔保 債權金額 | (15)限定擔保 債權金額 | |||||||||||||
（8）流抵約定 | （16）流抵約定 | |||||||||||||
(17)提供擔保權利種類 | 所有權 |
(18)擔保債權總金額 | 新台幣 6 億 3944 萬 2789 元整 |
(19)擔保債權種類及範圍 | 擔保債務人對抵押權人現在（包括過去所負現在尚未清償）及將來在本抵押權設定契約書所定最高限額內所負之債務，包括借款、透支、貼現、買入光票、墊款、承兌、委任保證、開發信用狀、進出口押匯、票據、保證、信用卡契約、應收帳款承購契約、衍生性金融商品交易契約及特約商店契約。 （本欄約定之授信項目應視契約當事人個案約定辦理） |
(20)擔保債權確定期日 | 民國 126 年 9 月 27 日。 |
(21)債務清償日期 | 依照各個債務契約所約定之清償日期。 |
(22)利息（率） | 依照各個債務契約所約定之利率計算。 |
(23)遲延利息（率） | 依照各個債務契約所約定之利率計算。 |
(24)違約金 | 依照各個債務契約所約定之違約金計收標準計算。 |
(25)其他擔保範圍約定 | 1.取得執行名義之費用。 2.保全抵押物之費用。 3.因債務不履行而發生之損害賠償。 4.因辦理債務人與抵押權人約定之擔保債權種類及範圍所生之手續費用。 5.抵押權人墊付抵押物之保險費及按墊付日抵押權人基準利率（或定儲利率指數）加碼年利率○%之利息。 （本欄約定項目應視契約當事人個案約定辦理） |
(26) 申請登記以外之約定事 項 | 其他約定事項詳如附件。（註：如個別銀行並無附件，則由個別銀行自行依與客戶之約定登載於此欄） |
訂立契約人 | (27) | (28) | (29) | (30) | (31) | （32） | (33)住 所 | (34) | |||||||||
權利人 或 義務人 | 姓名或 名稱 | 債權 額比例 | 債務 額比例 | 出 生 年月日 | 統一編號 | 蓋 章 | |||||||||||
xx | xxxx | xx | x | xx | x | xx | x | 樓 | |||||||||
抵押權人 | ○○商業銀行股份 有限公司 | 全部 | 00000000 | 台北市 | 中區 | 中正路 | 2 | 12 | |||||||||
法定 代理人 | 董事長: ○○○ | ||||||||||||||||
代理人 | ○○商業銀行○○分行經 理:00 | 台北市 | 中區 | 中山路 | 2 | 20 | 印 | ||||||||||
義務人 | 王○德 | 30.5.2 | B103552117 | 台中市 | 中區 | 五權路 | 3 | 印 | |||||||||
債務人 | 張○民 | 全部 | 42.6.7 | E117552003 | 台中市 | 中區 | 民生路 | 92 | 印 | ||||||||
(35)立約日期 | 中 | 華 | 民 | 國 | 97 | 年 9 月 1 日 | |||||||||||