Contract
私は、本契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。
私は、この契約書で確認する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの利⽤を申し込みます。
令和 年 ⽉ ⽇
利 ⽤ 者 （甲） | 住 所 ⽒ 名 |
私は、下記の理由により利⽤者に代わり、上記署名を⾏いました。私は、利⽤者本⼈の意思を確認しました。 | |
署名代⾏者 （甲ʼ） | 住 所 |
⽒ 名 本⼈との関係（ ） 署名代⾏理由 （ ） |
住 所 ⽯川県⼩xx⼟居原町２９７−１ | |
事 業 者 | 事業所名 看護⼩規模多機能ステーション ソフィアことぶき |
（⼄） | 医療法⼈社団 愛xx 理事⻑ xx xx 印 |
説 明 者 |
当事業者は、居宅サービス事業者として甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを、誠実に責任を持って⾏います。
●甲の要介護状態区分等
要介護状態区分 | 要介護 | １・２・３・４・５ | ||||
要介護認定の有効期間 | 令和 | 年 | ⽉ | ⽇ 〜 令和 年 | ⽉ | ⽇ |
認定審査会意⾒ | ||||||
第１条 （看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの⽬的）
⼄は、介護保険法令及びこの契約に従い、甲に対し、その有する能⼒に応じサービス提供することによって、その居宅において⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるようにすることが⽬的である。⼄は利⽤者の状態や希望に合わせて、訪問看護・訪問介護・短期宿泊・通いのサービスを柔軟に提供するとともに、⼄の事業所を拠点として家庭的な環境と地域住⺠との交流を⾏うこととする。
第２条 （指定を受けているサービス及び事業所）
１ ⼄の事業所は、別紙「重要事項説明書」に記載した地域密着型サービスについて、⼩xx⻑から介護保険法令に基づく地域密着型サービス事業者として指定を受けています。また、居宅サービスについて、⽯川県知事から介護保険法令に基づく居宅サービス事業者として指定を受けています。
２ 甲は、別紙「重要事項説明書」に利⽤事業所として記載された事業所から、看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供を受けます。
３ ⼄の概要及び職員体制については、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
第３条 （契約期間）
１ この契約の期間は、要介護認定の有効期間と同⼀とします。
ただし、契約期間満了⽇以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認
定有効期間の満了⽇が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了⽇をもって契約期間の満了⽇とします。
２ 上記契約期間満了⽇の７⽇以上前までに甲から書⾯による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は⾃動更新され、以降も同様とします。
３ 本契約が⾃動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了⽇の翌⽇から更新後の要介護認定有効期間の満了⽇とします。
ただし、契約期間満了⽇以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認
定有効期間の満了⽇が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了⽇をもって契約期間の満了⽇とします。
４ 甲と⼄とは、この契約が更新される毎に更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意⾒を⽂書で確認し、契約書と共に保管します。
第４条 （看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの基本内容）
１ ⼄は、看護⼩規模多機能型居宅介護サービスとして、①通いサービスを中⼼として、②訪問サービス(訪問看護・訪問介護)、③ 宿泊サービス、④その他電話連絡による⾒守り等を⾏う等登録者の居宅における⽣活を⽀えるために適切なサービス、を組み合わせたサービスを提供します。
２ ⼄が提供する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの具体的内容、介護保険適⽤の有無については、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
３ ⼄が介護保険の対象外のサービスを提供する場合には、この契約とは別に契約を締結する必要があります。
第５条 （看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの具体的取扱⽅針）
１ ⼄は、⼄の介護⽀援専⾨員が開催するサービス担当者会議等を通じて、甲の⼼⾝の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス⼜は福祉サービスの利⽤状況を把握するよう努めます。
２ ⼄は、甲の要介護状態の軽減⼜は悪化の防⽌に資するよう、その⽬標を設定し、第９条に規定する看護⼩規模多機能型居宅介護計画に基づき計画的に⾏うこととし、甲が住み慣れた地域での⽣活を継続することができるようにします。
３ ⼄は、看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たっては、看護⼩規模多機能型居宅介護計画に基づき、漫然かつ画⼀的にならないように、機能訓練及び必要な援助を⾏います。
４ ⼄は、提供する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの質の評価を⾏うとともに、定期的に外部評価を受けてその結果を公表し、常にその改善を図るよう努⼒します。
５ ⼄は、甲の被保険者証に認定審査会意⾒が記載されている場合、この意⾒に配慮してサービスの提供を⾏うよう努めます。
６ ⼄は、懇切丁寧に看護⼩規模多機能型居宅介護サービスを提供し、甲及び甲ʼ（この契約xxʼがいないときは甲の家族）に対し、看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供⽅法等について理解しやすいよう説明します。
７ ⼄は、看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たっては、甲⼜は他の利⽤者等の⽣命⼜は⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、⾝体的拘束その他利⽤者の⾏動を制限する⾏為（⾝体的拘束等）を⾏いません。また、⾝体的拘束等を⾏う場合には、その態様及び時間、その際の利⽤者の⼼⾝の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
８ ⼄は、甲が通いサービス及び訪問サービスを利⽤していない⽇においても、可能な限り、電話による⾒守り等甲の居宅における⽣活を⽀えるためのサービスを提供します。
第６条 （居宅サービス事業者等との連携）
１ ⼄は、甲に対して指定看護⼩規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、居宅サービス事業者その他保健医療サービス⼜は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ ⼄は、甲に対して指定看護⼩規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、利⽤者の健康管理を適切に⾏うため、主治の医師との密接な連携に努めます。
３ ⼄は、甲に対する指定看護⼩規模多機能型居宅介護の提供の終了にあたり、甲⼜はその家族に対して適切な指導を⾏うとともに、甲に係る居宅介護⽀援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス⼜は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第７条 （居宅サービス計画の作成・変更等）
１ 別紙「重要事項説明書」のとおり対応いたします。
第８条 （看護⼩規模多機能型居宅介護計画の作成・変更）
１ 別紙「重要事項説明書」のとおり対応いたします。
第９条 （看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供記録）
１ ⼄は、甲に対して看護⼩規模多機能型居宅介護サービスを提供した際には、当該サービスの提供⽇、内容及び介護保険から⽀払われる報酬等の必要事項を、甲の居宅サービス計画を記 載した書⾯に記載します。
２ ⼄は、甲に対する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録を整備し、完結
⽇から２年間保存します。
３ 甲は、⼄に対し、いつでも１項に規定する書⾯その他⼄に対する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。
ただし、謄写に際して、⼄は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。
４ ⼄は、甲に対して、提供した看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの内容を確認するために、毎⽉報告書を作成します。
第１０条 （利⽤料等）
１ ⼄が提供する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの利⽤⽉毎の利⽤料及びその他の費⽤は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
２ ⼄から提供を受けるサービスが介護保険の適⽤を受ける場合、甲は、⼄に対し、原則として、利⽤料の１割を⽀払います。
ただし、介護保険法令に基づいて、甲が、保険給付を償還払い（⼀xxが⼄に対し全額を⽀払い、その後甲が市町村から９割分の払戻を受ける⽀払⽅法）の⽅法で受ける場合には、⼄に対し、利⽤料の全額を⽀払います。
３ ⼄から提供を受けるサービスが介護保険の適⽤を受けない場合、甲は、⼄に対し、利⽤料の
全額を⽀払います。
４ ⼄は、⼄の通常の事業実施地域以外の地域の甲の居宅において訪問サービスを提供する場合、
⼄の通常の事業実施地域以外の地域に居住する甲に対して送迎を⾏なう場合、甲に対し、交通
費の実費を請求します。
５ ⼄は、甲に対し、毎⽉翌⽇２０⽇までに、前⽉のサービスの内容、利⽤料等を記載した利⽤明細書を作成し、請求書に添付して送付します。
請求書には、①甲が利⽤した看護⼩規模多機能型居宅介護サービスにつき、利⽤回数、利⽤の内訳、介護保険適⽤の有無、法定代理受領の有無、②看護⼩規模多機能型居宅介護サービス提供１回当たりの交通費実費⾦額及び回数を明⽰します。
６ 甲は、⼄に対し、利⽤料を、毎⽉翌⽉１５⽇に各種⾦融機関より引き落としの⽅法で⽀払います。
７ ⼄は、甲から利⽤料等の⽀払いを受けたときは、甲に対し、領収証を発⾏します。
領収証には、⼄が提供する各種のサービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収⾦額の内訳を表⽰します。
第１１条 （保険給付の請求のための証明書の交付）
１ ⼄は、甲に対して提供した看護⼩規模多機能型居宅介護サービスについて、甲から利⽤料の全額の⽀払いを受けた場合、甲から求められたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交 付します。
２ サービス提供証明書には、提供した看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの内容、利⽤単位、
費⽤等を記載します。
第１２条 （利⽤料の滞納）
１ 甲が、正当な理由なく⼄に⽀払うべき利⽤料を３ヶ⽉以上滞納した場合において、⼄が、甲 に対して２週間以内に滞納額を⽀払うよう催告したにもかかわらず全額の⽀払いがないとき、
⼄は、甲の健康・⽣命に⽀障がない場合に限り、全額の⽀払いがあるまで甲に対する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの全部⼜は⼀部の提供を⼀時停⽌することができます。
２ 甲が、⼄に対し、前項の⼀時停⽌の意思表⽰をした後、２週間経過しても全額の⽀払いがないとき、⼄は、甲の健康・⽣命に⽀障がない場合に限り、この利⽤契約を解除することができます。
第１３条 （契約の終了）
次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
（１） 甲の要介護状態区分が、要⽀援状態区分ないし⾃⽴と認定されたとき。
（２） 甲が死亡したとき。
（３） 第１２条に基づき、⼄から契約の解除の意思表⽰がなされたとき。
（４） 第１４条に基づき、甲から契約の解約の意思表⽰がなされ、予告期間が満了したとき。
（５） 第１５条に基づき、⼄から契約の解約の意思表⽰がなされ、予告期間が満了したとき。
（６） 甲が、介護保険施設へ⼊所したとき。
第１４条 （甲の解約権）
甲は、⼄に対して、契約終了希望⽇の７営業⽇前までに⽂書で通知することにより、この契約を解約することができるものとします。ただし、甲の病状の急変、急な⼊院などやむを得ない事情がある場合、⼜は、⼄が正当な理由なくサービスを提供しない場合は、直ちにこの契約を解約することができるものとします。
第１５条 （⼄の解約権）
⼄は、甲が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
（１） 甲が、契約締結時及び契約期間中に、甲の⼼⾝の状況及び病歴等の重要事項
について故意にこれを告げず、⼜は不実の告知を⾏い、その結果本契約を継続しがたい重⼤な事情を⽣じさせた場合。
（２） 甲の負担⾦の⽀払いが２か⽉以上遅延し、相当な期間を定めて催告したにもかかわらず⽀払がない場合。
（３） 甲⼜は甲の家族が、故意⼜は重⼤な過失により⼄⼜は他の利⽤者等の⽣命・
⾝体・財物・信⽤等を傷つけ、⼜は著しい不信⾏為を⾏うなどによって、本契約を継続しがたい重⼤な事情を⽣じさせた場合。
第１６条 （損害賠償）
１ ⼄は、甲に対する看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たって、万が⼀事故が発
⽣し、甲⼜は甲の家族の⽣命・⾝体・財産に損害が発⽣した場合は、不可抗⼒による場合を
除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。
ただし、甲⼜は甲の家族に重⼤な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。
２ ⼄は、⾃⼰の責めに帰するべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、⼄は損害賠償責任を免れるものとします。
（１） 甲の⼼⾝の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、⼜は不実の告知を⾏ったことに専ら起因して損害が発⽣した場合。
（２） 甲が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意に
これを告げず、⼜は不実の告知を⾏ったことに専ら起因して損害が発⽣した場合。
（３） 甲の急激な体調の変化等、⼄が実施したサービスを起因としない事由に専ら
起因して損害が発⽣した場合。
（４） 甲が、⼄の指⽰・依頼に反して⾏った⾏為に専ら起因して損害が発⽣した場合。
３ ⼄は、万が⼀の事故発⽣に供えて損害保険ジャパン⽇xxx株式会社の損害賠償責任保険に
加⼊しています。
第１７条 （緊急時の対応）
１ 別紙「重要事項説明書」のとおり対応いたします。
第１８条 （⾝分証携⾏義務）
⼄の従業者のうち訪問サービスの提供に当たる者は、常に⾝分証を携⾏し、初回訪問時、甲や甲の家族から提⽰を求められた時は、いつでも⾝分証を提⽰します。
第１９条 （秘密保持）
１ 別紙「重要事項説明書」のとおり対応いたします。
第２０条 （苦情処理）
１ 別紙「重要事項説明書」のとおり対応いたします。
第２１条 （合意管轄）
本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、⾦xx⽅裁判所⼩松⽀部を第⼀審管轄裁判所とすることを甲及び⼄は予め合意します。
第２２条 （契約外事項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、甲、甲ʼ及び⼄の協議により定めます。