FAX送信先 ： ０４３－３０１－６８１９ 株式会社スタイル・レゴ

ネクスタxx新宿Ⅱ 利用契約申込書 【個人用】
申込日	年 月 日

株式会社ネクスタ

株式会社スタイル・レゴ 宛

住所

代表者名 印

以下のとおり、施設利用契約の申込みをいたします。

施設名	ネクスタ千葉新宿Ⅱ
所在地	x000-0000 xxxxxxxxxxx0xx0-0 xxxxxxxxx0x
オフィス№				ご利用人数	名
オフィス利用料（月額）	￥			共益費（月額）	￥
オプション料金（社名掲示）	￥			保証会社利用	有 ・ 無	￥
契約開始希望日	年	月	日	退去時清掃費（契約時前払い）	￥４９，５００－（税込）
備考（特約条項等）

■申込者概要

代表申込者名	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年	月	日
代表申込者自宅住所	〒
勤務先住所（自宅以外の場合）	〒
連絡先電話番号			代表申込者自宅電話番号
法人登記予定 有無	有り	無し	設立予定日 （法人登記予定有りの場合）	年	月	日
使用目的			事業概要
他利用者名① ※契約時身分証提出	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年	月	日
他利用者名② ※契約時身分証提出	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年	月	日

■書類送付先（*上記と異なる場合）

請求書送付先名称
請求書送付先住所	〒
部署名		担当者氏名・役職
電話番号		ＦＡＸ番号

■連帯保証人予定者（内容により保証会社にご加入いただく場合がございます）

氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	続柄		生年月日	年 月 日
住所	〒
連絡先電話番号		自宅電話番号
勤務先名		勤務先電話番号
勤務先住所	〒
勤務先業種		年収			円

■同意事項

当社（私）は、本申込書に記載する事項につき、貴社が審査の都合上若しくは業務上必要とする範囲の情報を貴社が秘密保持契約を締結している

業務委託先に対し開示することに同意いたします。

■提出書類

□代表申込者の印鑑登録証明書 □利用者の顔写真付き身分証明書（全員分） □代表申込者の住民票 □連帯保証人印鑑証明書（3ヶ月以内発行のもの）

□納税証明書 □経歴書 □事業概要書 □資格に関する証明書写し □委任状 □その他（ ）

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