Contract

個人情報の取扱に関する同意書（個人事業主用）

令和 年 月 日

近江八幡市長 様

申請者（委任者）

住所              

氏名                    ㊞

私は中小企業信用保険法第２条第５項に定めるセーフティネット保証制度の認定を申請するにあたり、取扱金融機関が私に関する以下の個人情報を取り扱うことに同意します。

１．氏名・住所・連絡先等、属性に関する情報

２．売上高、決算状況、取扱商品、サービス等、経営に関する情報

３．融資残高等、借入に関する情報

４．その他、認定に必要な情報

受任者 住 所

銀行

金融機関名 金庫 支店 ㊞

組合

担当者氏名                    ㊞