お客様相談コーナー 担当者 戸本 美代子電話・FAX ０５４－６２５－０３０３対応時間 ８：３０～１７：３０ 焼津市役所介護保険課保険給付担当 所在地 〒425-8502 焼津市本町５丁目６番１号電話番号 ０５４－６２６－１１５９FAX 番号 ０５４－６２１－００３４対応時間 ８：３０～１７：１５ 静岡県国民健康保険団体連合会介護保険課 所在地 〒420-8558 静岡市葵区春日２丁目４－３４電話番号 ０５４－２５３－５５９０FAX 番号 ０５４－２５１－３４４５対応時間 ８：３０～１７：１５
地域密着型特定施設入居者生活介護利用契約重要事項説明書
作成日 平成 年 月 日
１ 事業主体概要
事業主体名 | 有限会社 xx工房 |
代表者名 | 代表 xx xx |
所 在 地 | 焼津市与惣次４８ |
基本財産・資本金 | ３００万円 |
主な出捐者・出資者とその金額 | xx xx |
他の主な事業 | 建築業・介護福祉事業 |
２ 施設概要
施 設 名 | 有料老人ホーム たんぽぽxx |
施設の種類及び表示事項 | 介護付有料老人ホーム |
介護保険の指定居宅サービスの種類 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 |
施設長（施設の管理者）名 | xx xxx |
開設年月日 | 平成１７年 ４月 １日 |
所 在 地 電話番号 | 焼津市xx１９０３－１ ０５４－６２５－０３０３ |
交通の便 | xxバス 焼津駅より水産加工センターxxxxx 下車徒歩３分 |
建物の竣工日 | 平成１４年 ５月１３日 |
敷地概要（権利関係） | 定期借地権 契約期間１７年（平成３４年契約） |
建物概要（権利関係） | 木造２階建 借家 |
居室（介護居室） | 介護居室（全室個室） 14 室 定員 14 名 面積 10.00 ㎡ |
浴室、食堂、機能訓練室の概要 | 浴室３．７㎡ 食堂・機能訓練室４５．６㎡ |
緊急通報装置等緊急連絡・安否確認 | 火災報知器 非常用階段 スプリンクラー |
３ 利用料 （※消費税込みの価格）
費用の納入方法 | 月払い 口座引き落とし | |||
敷 金（家賃相当額に充当） | １人入居の場合 １２万円 | |||
解約時の返還金 | １２ヶ月償却（１年未満は月割計算） | |||
月払い利用料 | １人入居の場合 ９２，８５６円～／月 | |||
内 | 維持管理費 | ２，０００円／月 | ||
使 途 | 事務手続、リネン、浄化槽等の管理費 | |||
訳 | 食費 | ３０，８５６円／月 | ||
介護費用 （ 介護保険に係る利用料を除く） | 人員配置の手厚い場合の介護サービス料 １時間 １，０００円個別的な選択による介護サービス料 | |||
光熱水費 | １０，０００円／月 | |||
家賃相当額 | ５０，０００円／月 | |||
その他 | おむつ代、理美容代、娯楽費用等は実費 | |||
改定ルール | ||||
介護保険に係る利用料 | 要介護１、２、３、４、５ 下記参照 | |||
一時金の返還金の保全措置 ・ 銀行保証の有無及び内容 | 有 | |||
損害賠償額の予定の定めの有無及 び内容 | 無 （一般見積りによる） | |||
消費税 | 無 | |||
○ 介護保険に係る利用料について
＊ 当ホームにおける介護費について（平成３０年４月１日現在）（１割負担の場合）
介護認定等の 結果 | 介護費の 単位 | 介護費の額 | 介護費の目安 （３０日分） | 法定代理受領相 当分の目安 | 利用者負担分の 目安（３０日分） |
自立（非該当） | |||||
要介護Ⅰ | 534 単位 | 5,340 円／日 | 160,200 円 | 144,180 円 | 16,020 円 |
要介護Ⅱ | 599 単位 | 5,920 円／日 | 179,700 円 | 161,730 円 | 17,970 円 |
要介護Ⅲ | 668 単位 | 6,680 円／日 | 200,400 円 | 180,360 円 | 20,040 円 |
要介護Ⅳ | 732 単位 | 7,320 円／日 | 219,600 円 | 197,640 円 | 21,960 円 |
要介護Ⅴ | 800 単位 | 8,000 円／日 | 240,000 円 | 216,000 円 | 24,000 円 |
介護処遇改善加算 | 合計単位数の 8.2％ | ||||
・ 当ホームの介護費は 1 単位＝10.14 円（7 級地）です。
・ 介護費は、（介護の単位）×（単位の単価）×（利用日数）で求め、小数点以下切り捨て。
・ 続いて法定代理受領相当分も、介護費の 9 割で求め、小数点以下切り捨て。
・ 利用者負担分は、介護費から法定代理受領相当分を差引いた額です。
・ 当ホームでは「機能訓練加算」の適用がありません。
・ 利用者負担額は、1 割負担の場合で消費税は非課税です。
※介護サービス利用者負担割合は介護保険負担割合証に記載の割合となります。
４ サービスの内容
月払い利用料（介護費用を除く） に含まれる費用 | 家賃 ５０，０００円 水道光熱費 １０，０００円 食費 ３０，８５６円 維持管理費 ２，０００円 |
ホームが提供する介護サービスの 内容、頻度及び費用負担 | 別添 「介護サービス等一覧表」による |
上記以外の別途費用負担の必要な サービスとその利用料 | おむつ代 １０２円～ 理美容代 ２，０００円～ 娯楽費用 実費 |
苦情解決の体制 | 苦情処理担当者をおき 対応 |
損害賠償 | 三井住友海上火災 |
お客様相談コーナー | 担当者 xx xxx 電話・FAX ０５４－６２５－０３０３対応時間 ８：３０～１７：３０ |
５ 利用者からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するための受付窓口の設置、担当者の配置、事実関係の調査の実施、改善処置、利用者及び家族に対する説明、記録の整備等必要な処置を講ずる。
※公共機関においても、次の機関において苦情届出等ができます。
焼津市役所介護保険課保険給付担当 | 所在地 〒425-8502 焼津市本町５丁目６番１号電話番号 ０５４－６２６－１１５９ FAX 番号 ０５４－６２１－００３４ 対応時間 ８：３０～１７：１５ |
静岡県国民健康保険団体連合会介護保険課 | 所在地 x000-0000 xxxxxxx0xx４－３４電話番号 ０５４－２５３－５５９０ FAX 番号 ０５４－２５１－３４４５ 対応時間 ８：３０～１７：１５ |
６ 事故発生時の対応
事故発生時は速やかに家族に連絡し、管理者は事故発生時の状況を報告書に記入し提出する
７ 介護を行う場所
要介護時（認知症を含む）に介護 を行う場所 | 居室又は共用スペース |
８ 医 療
協力医療機関（又は嘱託医）の 概要及び協力内容 | xx医院（往診） もも歯科 |
入居者が医療を要する場合の対応 | 協力医療機関又は個人かかりつけ医 |
９ 入居状況等
（ 平成 年 月 日現在）
入居者数及び定員 | 人 （定員 １４ 人） | ||
入居者内訳 | 性別 | 男性 人、女性 人 | |
介護の | 要介護Ⅰ | 人 | |
要 | 要介護Ⅱ | 人 | |
否別 | 要介護 計 人 要介護Ⅲ | 人 | |
要介護Ⅳ | 人 | ||
要介護Ⅴ | 人 | ||
平均年齢 | 歳 （男性 歳、女性 | 歳） | |
運営推進会議の開催状況（開催回数） | ２ヶ月に一度の予定 | ||
１０職員体制
（ 平成 年 月 日現在）
職員数 （注１、３） | 常勤換算後 の人数 | 夜間勤務職員 （17 時～翌 9 時） | 備 考 | ||
従業者の内訳 | 施設長 | ||||
生活相談員 | |||||
直接処遇職員（注２） 介護職員看護職員 | |||||
機能訓練指導員 | |||||
計画作成担当者 | |||||
医師 | |||||
栄養士 | |||||
調理員 | |||||
事務職員 | |||||
その他職員 | |||||
合 計 | |||||
注１） 非常勤職員は、（ ）書きとする。
注２） 直接処遇職員には、要介護者等に対する介護サービスを提供する職員及びその他日常生活上必要な援助を行う職員を含む。
注３） 機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に
※印をつけるとともに、その概要を備考欄に記入。
注４） 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値をする。
１１ 入居・退去等
入居者の条件 | 要介護１～要介護５ 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと自傷他害のおそれがないこと 常時医療的処置・治療看護の必要がないこと |
身元引受人の条件、義務等 | 利用者代理人、身元引受人が必要 |
契約の解除 | 緊急の場合を除き一ヶ月前に申出 |
体験入居 | 空き室状況により随時 １泊 5,000 円 ・ 連泊１日 3,000 円 |
１２ 御利用者様の体調が悪化された場合、施設側での対応以外に御家族の付き添いをして頂くことがあります。
１３ 合意管轄
本重要事項に起因する紛争に関して訴訟の必要性が生じたときは、静岡地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者は予め合意します。
１４ 重要事項説明書の開示状況
開示状況 | 開示している |
開示方法 | 施設内に掲示 |
有料老人ホーム たんぽぽxx
代表 xx xx 印
添付書類：別添１「別に実施する介護サービス一覧表｣別添２「介護サービス等一覧表」
様
説明年月日 平成 年 月 日
説明者署名
介護サービス等一覧x
x介護Ⅰ～Ⅴ | ||
介護を行う場所 | 介 護 居 室 | |
介護サービス ○ 巡回 ・ 昼 9 時～17 時 ・ 夜間 17 時～9 時 ○ 食事介助 ○ 排泄 ・ 排泄介助 ・ おむつ交換 ・ おむつ代 ○ 入浴 ・ 清拭 ・ 一般入浴 ○ 身辺介助 ・ 体位交換 ・ 居室からの移動 ・ 衣類の着脱、身だしなみ介助 ○ 機能訓練 ○ 通院の介助 ○ 緊急時対応 | 介護保険給付、一時金及び月払い 利用料に含むサービス | 個別選択によりその都度 撤収するサービス |
定期時間毎に巡回定期時間毎に巡回 食事の都度一部介助 排泄の都度一部又は全介助必要性に応じ随時交換 － 週２回 入浴が出来ない場合清拭 必要に応じ入浴時一部又は全介助 必要に応じ行う 杖又は手をひいて歩行を介助車椅子での移動を介助 毎日朝・夜及び入浴時に一部又は全介助 身体状況に応じた訓練 協力医以外から ２４時間対応 | － － － － － 実費徴収 － － － － － － － 受診（送迎含む） 付添い料 １回 3,085 円往復・片道共 送迎 １回 1,542 円 － | |
要介護Ⅰ～Ⅴ | ||
介護を行う場所 | 介 護 居 室 | |
介護保険給付、一時金及び月払い 利用料に含むサービス | 個別選択によりその都度 撤収するサービス | |
生活サービス ○ 家事 ・ 清掃 ・ 洗濯 ○ 居室配膳・下膳 ○ 理美容 | 常 時常 時 必要に応じて行う － | － － － １回 2,000 円～ |
健康管理サービス ・ 健康診断 ・ 健康相談 ・ 生活指導 ・ 医師の往診依頼 | 年に１回 必要に応じ随時必要に応じ随時必要に応じ随時 | 実費負担 － － |
入退院時、入院中の提供サービス ・ 医療費 ・ 付添いサービス | － － | 入居者負担分 付添い料 １回 3,085 円 |
その他のサービス ・レクリェーション | 年間計画による | 材料費等は実費負担 |
情報開示同意書
地域密着型 特定施設入居者生活介護 利用にあたり、介護支援専門員及びサービス事業者が担当者会議等において、個人又は家族の情報が必要最低限に開示されることについて、個人及び家族が了解しましたので、この書面に署名、押印の上同意致します。
平成 | 年 月 | 日 | ||
（利 | 用 者） | |||
住 | 所 | |||
氏 | 名 印 | |||
（代 | 理 人） | |||
住 | 所 | |||
氏 | 名 | （続柄 | ）印 | |
（家 | 族） | |||
住 | 所 | |||
氏 | 名 | （続柄 | ）印 | |
個人情報保護について
ご利用者様の個人情報は、個人の人格尊重その人らしく生きることの理念のもとに慎重に取り扱われるべきものであることに考え、その適切な取り扱いを図る為、当施設では以下のとおり個人情報保護方針を定めます。
またこの保護方針を実現するため職員に対する啓発活動を実施し、個人情報の適切な管理に努めるとともに、本方針の内容を継続的に見直し、その改善に努めます。
「個人情報保護方針」
１．個人情報の利用目的
当施設は、ご利用者様の個人情報は下記の目的で利用いたします。
＜利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的＞
（たんぽぽ内部での利用目的）
（１）当施設がご利用者様等に提供するサービス
（２）介護保険事務
（３）介護サービスの利用にかかる当施設の管理運営業務のうち
＊入退所等の管理
＊会計・経理
＊事故等の報告
＊当該ご利用者様の介護、医療サービスの向上
（他の事業所等への情報提供を伴う利用目的）
（１）当施設がご利用者様に提供する介護サービスのうち
＊その他業務委託
＊ご利用者様の診療等に当たり外部の医師の意見・助言を求める場合
＊家族等への心身の状況説明
（２）介護保険事務のうち
＊保険事務の委託
＊審査支払い機関へのレセプトの提出
＊審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
（３）損害賠償保険などにかかわる保険会社等への相談又は届出等
＜上記以外の利用目的＞
（たんぽぽ内部での利用目的）
（１）当施設の管理運営業務のうち
金銭管理に関する同意書
私、 は有料老人ホームたんぽぽxxで生活するうえでの病院受診代、投薬代にかかる費用 また生活必需品、嗜好品等を購入するための金銭の出し入れ、購入に伴う領収書の記帳についてたんぽぽxxの職員に依頼する事に同意する。
＊家族の要求があった場合には記帳の現状を提示する。
＊利用者の保持する金額の上限は原則として２万円とする。
＊金銭の管理は現金のみとする。
平成 年 月 日
利用者名
住所
家族名
氏名 （続柄 ）印
法定代理受領サービスに関する同意書
私は有料老人ホーム「たんぽぽxx」（事業所番号 2275100507 以下「事業者」という。）が私に対して提供する介護サービス（指定特定施設入所者生活介護）について、介護保険 法第４１条第６項（同法第５３条第４項において準用する場合を含む。）の規程に基づき、事業者が私に代わって 年 月 日以降分の介護保険の保険給付（居宅介護 サービス費又は居宅支援サービス費）の支払いを受けることに同意します。
年 月 日
氏名： 印
保険者番号：
被保険者番号：
外出における事故について
私は 様に下記のとおり説明いたします。
私たちたんぽぽ職員一同は、利用者様の日頃のお世話に心を込めて介護支援していくよう努力しています。施設外における散歩についても職員が付き添い事故のないように介助しております。しかし、認知症の進行による判断能力の低下、身体面の低下、不穏状態に陥ることによる徘徊で職員の眼の届かないところにおいて施設外に出てしまい事故、骨折等によるけが、ひいては死に至る状況に陥る場合も想定できます。その場合は当施設においては全ての責任は負いかねます。以上のことを同意・承諾していただきたく説明いたします。
説明日 平成 年 月 日説明者 印
x 諾 書
私は、上記のとおり説明を受け、施設外の事故等についてたんぽぽにはすべての責任を負うことのないよう承諾いたします。
平成 年 月 日
利用者名
住 所
家族氏名
住 所
利用者との続柄
（配偶者・x・兄弟姉妹・法定代理人・その他）
別添１ 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類 | 事業所の名称 | 所在地 | |||
＜居宅サービス＞ | |||||
訪問介護 | あり | なし | たんぽぽヘルパーステーション | 焼津市与惣次 48 | |
訪問入浴介護 | あり | なし | |||
訪問看護 | あり | なし | |||
訪問リハビリテーション | あり | なし | |||
居宅療養管理指導 | あり | なし | |||
通所介護 | あり | なし | たんぽぽデイサービス | xxxxxx 000 | |
たんぽぽデイサービスxx | xxxxxxxx 000-0 | ||||
通所リハビリテーション | あり | なし | |||
短期入所生活介護 | あり | なし | |||
短期入所療養介護 | あり | なし | |||
特定施設入居者生活介護 | あり | なし | |||
福祉用具貸与 | あり | なし | |||
特定福祉用具販売 | あり | なし | |||
＜地域密着型サービス＞ | |||||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | あり | なし | |||
夜間対応型訪問介護 | あり | なし | |||
認知症対応型通所介護 | あり | なし | |||
小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | |||
認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | グループホームたんぽぽ | xxxxxx 000 | |
地域密着型特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 有料老人ホームたんぽぽxx | xxxxx 0000-0 | |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | あり | なし | |||
看護小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | |||
居宅介護支援 | あり | なし | |||
＜居宅介護予防サービス＞ | |||||
介護予防訪問入浴介護 | あり | なし | |||
介護予防訪問看護 | あり | なし | |||
介護予防訪問リハビリテーション | あり | なし | |||
介護予防居宅療養管理指導 | あり | なし | |||
介護予防通所リハビリテーション | あり | なし | |||
介護予防短期入所生活介護 | あり | なし | |||
介護予防短期入所療養介護 | あり | なし | |||
介護予防特定施設入居者生活介護 | あり | なし | |||
介護予防福祉用具貸与 | あり | なし | |||
特定介護予防福祉用具販売 | あり | なし | |||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||
介護予防認知症対応型通所介護 | あり | なし | |||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | |||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | グループホームたんぽぽ | xxxxxx 000 | |
介護予防支援 | あり | なし | |||
＜介護保険施設＞ | |||||
介護老人福祉施設 | あり | なし | |||
介護老人保健施設 | あり | なし | |||
介護療養型医療施設 | あり | なし | |||
介護医療院 | あり | なし | |||