名 称 公益財団法人福井市ふれあい公社 所 在 地 〒910-0589 福井市日之出４丁目３番１２号 代 表 者 名 理事長 西行 茂 電 話 番 号 0776‐20‐5105 FAX 番号 0776‐20‐5781 設 立 年 月 日 平成５年３月１５日 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ http://www.fureai-kousha.jp 主 な 事 業 介護認定調査事業、指定居宅介護支援事業、指定訪問介護事業包括的支援事業、公の施設の管理運営事業 名 称...
訪問型（予防給付相当・Ａ型）サービス利用契約に関する
重要事項説明書及び
サービス内容説明書
公益財団法人 xx市ふれあい公社
ホームヘルプサービスセンター
福井市日之出４丁目３番１２号電話 0776‐20‐5101
xx市介護予防・日常生活支援総合事業における訪問型（ 予防給付相当・Ａ型） サービス
重要事項説明書
１ 事業者の概要
名 | 称 | 公益財団法人xx市ふれあい公社 | |||||
所 | 在 | 地 | 〒910-0589 xx市日之出４丁目３番１２号 | ||||
代 | 表 | 者 | 名 | 理事長 西行 茂 | |||
電 | 話 | 番 | 号 | 0776‐20‐5105 | FAX 番号 | 0776‐20‐5781 | |
設 | 立 | 年 | 月 | 日 | 平成５年３月１５日 | ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ | |
主 | な | 事 | 業 | 介護認定調査事業、指定居宅介護支援事業、指定訪問介護事業 包括的支援事業、公の施設の管理運営事業 | |||
２ 事業所の名称・所在地等
名 | 称 | 公益財団法人xx市ふれあい公社ホームヘルプサービスセンター | |||
所 | 在 | 地 | xx市日之出４丁目３番１２号 | ||
電 | 話 番 | 号 | 0776‐20‐5101 | FAX 番号 | 0776‐27-5852 |
開 | 設 年 月 | 日 | 平成１２年４月１日 | 事業所番号 | １８７０１００１０２ |
主 | な 実 x x | 業 | 訪問介護事業、障害者居宅介護事業 | ||
３ 事業所の職員体制 （単位：人）
職 種 | 人数 | 区 分 | 配置及び職務の内容 | |
常勤 | 非常勤 | |||
管理者 | １ | ○ | 従業員及び業務の管理等 | |
サービス提供責任者 | １以上 | ○ | 〇 | 介護福祉士 1 人以上に利用者数が 40 人を超えるごとに 1 人加算個別支援計画の作成・調整 |
訪問介護員 | ２．５ 以上 | ○ | ○ | 介護福祉士、実務者研修、 介護職員初任者研修若しくは訪問介護員養成研修２級課程修了者 |
４ 事業の実施地域、営業日及び営業時間
実施地域 | xx市 |
営業日 | １月１日から１２月３１日まで |
サービス提供時間 | 午前８時３０分から午後５時１５分まで |
５ 事業の目的と運営方針
（ １） 目的
要支援状態等の利用者に対し、その利用者が可能な限りその居宅において、要支援状態等の維持若しくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる支援を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すことを目的とします。
※ 身体介護は予防給付相当のみとなります。
（２） 運営の方針
・利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
・事業の実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、xx市、地域包括支援センター、他のサービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
・サービスの提供の終了に際して、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、関係機関への情報の提供を行います。
・上記のほか、xx市が定める基準及びその他の関係法令等の内容を遵守し、事業を実施します。
６ サービスの内容
身体介護 | 入浴、排泄及び食事等の介護 |
生活援助 | 買物、調理、洗濯及び掃除等の家事、生活等に関する相談及び助言 |
※ 身体介護は予防給付相当のみとなります。
７ 利用料等
サービスの利用に係る費用については、別表「訪問型（ 予防給付相当・Ａ型） 利用料金一覧」のとおりです。なお、利用者の具体的なサービス内容と利用者負担額については、契約書別紙「サービス内容説明書」に記載します。
（ １） 利用料
サービス利用に対する利用者負担額は、xx市が定める第一号事業に要する費用の額とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、利用者の介護保険負担割合証に記載の割合に基づく額となります。
（ ２） 交通費
適用範囲 | 金 額 |
福井市を越えた地点から片道１０ｋｍ未満 | ３００円 |
福井市を越えた地点から片道１０ｋｍ以上 | １ｋｍあたり３０円 |
福井市外でサービスを行う場合は、交通費の実費が必要となります。この場合において、自動車を使用する場合の交通費は下記のとおりです。
（ ３） キャンセル料
キャンセルの時期 | 金 額 |
利用日の前日までに連絡があった場合 | 無 料 |
利用日の利用時間２時間前までに連絡があった場合 | ５００円 |
上記までに連絡がなかった場合 （ 訪問後のキャンセル含む） | ６００円 |
利用者の都合によりサービスを中止する場合は、次のキャンセル料をいただきます。ただし、病状の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は不要です。
（ ４） その他の費用
サービスの提供に必要な費用（ 光熱水費、物品の購入費、訪問介護員が訪問する際に要する駐車料金等） は、利用者の負担となります。
８ 利用料等の支払方法
毎月１５日までに前月分の請求をいたしますので、当月の末日までにお支払いください。なお、請求書にはサービスの内容や利用料等を記載します。
９ 緊急時における対応方法
サービスの提供中に利用者の容態に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに利用者の主治医及び居宅介護支援事業者、救急隊等へ連絡を取り、必要な措置を講じます。
１０ 事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにxx市、家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
１１ 秘密の保持
利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めます。
従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしません。
この秘密保持義務は、利用者との契約終了後においても継続します。
センターは、従業者であった者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を雇用契約の内容とします。
センターは、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておくものとする。
１２ 虐待防止に関する相談窓口
虐待防止相談窓口 | 所在地 xxxxxx 0 xx 0 x 00 x電話番号 （０７７６）２０－ ５１０１ 利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分 担当者 管理者 xx xxx |
１３ サービス内容に関する苦情等相談窓口
当事業所 苦情相談窓口 | 所在地 xxxxxx 0 xx 0 x 00 x電話番号 （０７７６）２０－ ５１０１ 利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分 担当者 管理者 xx xxx |
xx市福祉保健部 地域包括ケア推進課 | 所在地 xxxxx 0 xx 00 x 0 x電話番号 （０７７６）２０－ ５４００ 利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分 |
xx県国民健康保険団体連合会 | 所在地 xxxxxx 0 xx 000－ 1（xx県自治会館４階） 電話番号 （０７７６） ５７－ １６１４ 利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分 |
xx県運営適正化委員会 | 所在地 xxxxx 0 xx 0 x 00 x電話番号 （０７７６） ２４－ ２３４７ 利用時間 平日 午前９時～午後５時 |
当事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明をしました。
令和 年 月 日 事業者 xxxxxx 0 xx 0 x 00 x
公益財団法人 xx市ふれあい公社理 事 x x x x ㊞
（ 説明者）
私は、事業者より本書面に基づき重要事項の説明を受け、サービスの提供をうけることに同意しました。
令和 年 月 日 | （ 利用者） 氏 | 名 | ㊞ |
住 | 所 |
| |
(代理人又は署名代行者)氏 | 名 | ㊞ | |
住 | 所 |
| |
利用者との関係 （ ） | |||
（ 立会人） 氏 | 名 | ㊞ | |
住 | 所 |
| |
訪問型（ 予防給付相当・Ａ型） サービス利用契約に関する
サービス内容説明書
当事業者が、利用者に提供するサービスは以下のとおりです。
１ サービスの提供
（ １） サービス提供にあたっては、地域包括支援センター等が作成した介護予防サービス・支援計画書に基づき、利用者の要支援状態の軽減もしくは悪化の防止になるよう、適切にサービスを提供します。
（ ２） その他、サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項に留意してください。
① 訪問介護員は、医療行為や金銭の取扱いはいたしません。
ただし、生活援助の買い物等に伴う金銭の取扱いは可能です。
② 訪問介護員は、介護保険法上、家族の方の食事の準備や洗濯等、庭のxxなどの業務はいたしません。
③ 訪問介護員に対する贈り物や飲食等のもてなしは必要ありません。
④ 訪問介護員は、利用者又は家族の同意を得て、サービスの提供に必要な範囲で消耗品、器具又は材料を使用します。
２ 担当の職員
担当の訪問介護員は 次のとおりです。
氏 名 | 資 x | x 名 | 資 格 |
※ 上記の責任者は（ ） です。 | |||
（ １） 当事業者は、担当の訪問介護職員を変更することがあります。その場合には、事前に利用者の了解を得ます。
（ ２） 職員は、常に身分証明書を携帯していますので、必要な場合はいつでも、その提示をお求めください。
３ 相談窓口
当事業所相談窓口 | 所在地 xx市日之出４丁目３番１２号電話番号 （０７７６）２０－ ５１０１ 利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分 担 当 管理者 xx xxx |
４ 利用者の負担
（ １） 利用料の目安
区分 | 利用回数等 | １ヵ月当たりの 負担額（ 割） | 備考 |
訪問型（ 相当・Ａ型） サービス費 | １週間に 回程度 | 円 | |
公費負担（ 負担額の減額） | 円 | ||
１ヵ月当たりの負担額合計 | 円 | ||
初回加算 | サービス提供責任者が初回訪問時に同行した場合 円/回 | ||
(備考) 早朝（ 午前６時～午前８時）及び夜間（ 午後６時～午後１０時）の利用者負担額につきましては、２５％ 増となります。
（ ２） 交通費
適用範囲 | 金 額 |
福井市を越えた地点から片道１０ｋｍ未満 | ３００円 |
福井市を越えた地点から片道１０ｋｍ以上 | １㎞あたり３０円 |
福井市外でサービスを行う場合は、交通費の実費が必要となります。この場合において、自動車を使用する場合の交通費は下記のとおりです。
（ ３） キャンセル料
キャンセルの時期 | キャンセル(中止)料 |
利用日の前日までに連絡があった場合 | 無料 |
利用日の利用時間２時間前までに連絡があった場合 | ５００円 |
上記までに連絡がなかった場合（訪問後のキャンセル含む） | ６００円 |
利用者の都合によりサービスを中止する場合は、次のキャンセル料をいただきます。ただし、お客様の病状の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は不要です。
（ ４） その他の費用
サービスの提供に必要な費用（ 光熱水費、物品の購入費、訪問介護員が訪問する際に要する駐車料金等） は、利用者の負担となります。
５ 利用料等の支払方法
毎月、１ ５日までに前月分の請求をいたしますので、当月の末日までにお支払いください。なお、請求書にはサービスの内容や利用料等を記載します。
【緊急時の連絡先】 （ 令和 年 月 日現在）
利用者 | 住 所 | 〒 － | ||
氏 名 | 電話 | |||
主治医 | 所在地 | 〒 | － | |||
名 | 称 | |||||
氏 | 名 | 電話 | ||||
〒 | － | |||||
所在地 | ||||||
氏 | 名 | 続柄 | ||||
電 | 話 | （昼） | ||||
（夜） | ||||||
緊急時 | ||||||
連絡先 | ||||||
〒 | － | |||||
(親族等) | 所在地 | |||||
氏 | 名 | 続柄 | ||||
電 | 話 | （昼） | ||||
（夜） | ||||||
災害時の避難場所 | 所在地 | |
名 称 | ||
電 話 | ||
備 考 |