Contract

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントサービス利用契約重要事項説明書

１．事業所の概要

事業所名	地域包括支援センターかこがわ西
所在地	x000－0000 xxxxxxxxxx0000xx
連絡先	ＴＥＬ：０７９－４５２－２０９７ ＦＡＸ：０７９－４５２－５４００
代表者	xx xxx
営業日	月曜日から金曜日まで （ただし、祝日及び１２月２９日から翌年１月３日までは休み）
営業時間	午前８時３０分から午後５時１５分まで
サービス提供地域	xx町、xxx町、xxx町、米田町

２．上記事業所の職員体制

職 種	人 数
管理者	１人
担当職員	３人以上 （保健師、介護支援専門員、社会福祉士、経験ある看護師、相談業務に３年以上従事した社会福祉主事）

３．実施業務

業務の種類	業務内容
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント計画（以下「介護予防サービス・支援計画」という。）	○利用者及びその家族と面接し、利用者の基本的な情報を確認し、アセスメント表を用いて利用者やご家族の問題を把握します。 ○自宅周辺地域における指定介護予防サービス事業者等や介護保険以外のサービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 ○利用者は担当職員に対して、複数の指定介護予防サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。 〇利用者は担当職員に対して、介護予防サービス・支援計画書に位置付けた指定介護予防サービス等の選定理由を求めることができます。 ○アセスメントの結果や利用者及びその家族の意向等を踏まえた目標、目標の達成時期、サービスを提供する 上での留意点などを盛り込んだ介護予防サービス・支

	援計画表を作成し、交付します。
介護予防サービス事業 者 等 と の 連 絡 調整・便宜の提供	○介護予防サービス・支援計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
サービス実施状況の把握、介護予防サービス・支援計画の評価	○利用者及びその家族と連絡をとり、サービス実施状況の把握に努めます。 ○利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じて介護予防サ ービス・支援計画の評価・変更等を行います。
給付管理等	○介護予防サービス・支援計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票等を作成し、兵庫県国民 健康保険団体連合会に提出します。
相談・説明	○介護保険や介護に関することは、幅広く相談に応じま す。
医療との連携・主治医への連絡	○医療サービスの利用を希望する場合は、利用者の同意を得たうえで、主治医又は歯科医師（以下「主治の医師等」）の意見を求めます。また、介護予防サービス・ 支援計画を主治の医師等に交付します。
財産管理・権利擁護等への対応	○利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて援助者 への連絡を行います。
介護予防サービス・支援計画の変更	○利用者が介護予防サービス・支援計画の変更を希望した場合又は事業者が介護予防サービス・支援計画の変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、介護予防サービス・支援計画の変更 を行います。

４．利用者負担金

内容	金額
交通費	無料
本契約の解約料
申請代行料
サービス提供実施記 録コピー等代金	実費相当を頂くことがあります。
介護予防サービス・支援計画費	原則、介護保険と地域支援事業から事業所に全額支払わ れます。但し、予め市に届けていない場合や保険料の滞納がある場合には自己負担となる場合があります。

５．事故発生時及び緊急時等の対応

サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、医療機関等に連絡します。

６．相談窓口及び苦情対応

○サービスに関する相談や苦情については、下記までご連絡ください。

苦情受付担当者	地域包括支援センターかこがわ西センター長 xx x ＴＥＬ：０７９－４５２－２０９７（直通） ＦＡＸ：０７９－４５２－５４００
苦情解決責任者	社会福祉法人xxx 事務局長 xx xx ＴＥＬ：０７９－４５２－０５２４（代表） ＦＡＸ：０７９－４５２－２４６１
第三者委員	xx x（元xx市教育長） ＴＥＬ：０８０－６２２０－４１７０

○介護保険の苦情や相談に関しては、次の機関にご相談ください。

加古川市介護保険課 （介護保険制度全般に関するお問い合わせ）	x000－0000 xxxxxxxxxxx0000xx ＴＥＬ：０７９－４２７－９１２３
兵庫県国民健康保険団体連合会 （介護保険サービスの 苦情について）	x000－0000 xxxxxxxxx0xx0x 0－0000x ＴＥＬ：０７８－３３２－５６１７ ＦＡＸ：０７８－３３２－５６５０

７．秘密の保持について

（１） 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

（２） 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

（３） また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

（４） 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

【説明確認欄】

令和 年 月 日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントサービスの提供開始に際し、利用者に対して本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。

（説明者）

加古川市xx町細工所１０８６番地社会福祉法人 xxx

地域包括支援センターかこがわ西

私は、本書面により介護予防サービス事業者から重要事項の説明を受けました。

（利用者） 氏名

（署名代行者）氏名

署名代行の理由