I 服務定義
嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務
(中文譯本)
I 服務定義
簡介
嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務（綜合支援服務）旨在透過在離開醫院前後階段制定妥善協調的照顧計劃，以及提供能滿足他們在個人照顧、訓練和護理方面所需的綜合到戶支援服務， 協助他們融入社區，藉以加強對嚴重肢體傷殘人士的支援，並減輕其家人／照顧者的壓力。為減輕嚴重肢體傷殘人士因使用輔助呼吸醫療儀器而須支付龐大開支所帶來的財政負擔，綜合支援服務亦透過提供租用輔助呼吸醫療儀器及／或購買醫療消耗品的 津貼， 將兩個關愛基金援助項目（ 即「為嚴重肢體傷殘人士提供租用輔助呼吸醫療儀器的特別津貼」及「為嚴重肢體傷殘人士提供購買與輔助呼吸醫療儀器相關的醫療消耗品的特別津貼」）恆常化。綜合支援服務由兩間非政府機構服務營辦者分別在兩個區域2 營辦。
目的及目標
2. 綜合支援服務的具體目標如下：
1 這份《津貼及服務協議》樣本只供參考之用。
2 香港島及九龍區域的地區包括：中區、 西區、南區、離島、東區、灣仔、 九龍城、油尖旺、 深水埗、黃大仙、觀塘及將軍澳。 新界區域的地區包括： 沙田、大埔、北區、西貢、荃灣、葵青、屯門、元朗及天水圍。
(a) 加強為嚴重肢體傷殘人士提供的支援服務，為他們作好離院準備，並為當中居於社區者提供離院後跟進服務，協助他們全面融入社區；
(b) 為居於社區的合資格嚴重肢體傷殘人士提供現金津 貼，以供租用輔助呼吸醫療儀器及購買醫療消耗品； 以及
(c) 紓緩嚴重肢體傷殘人士在返家居住後其家人／照顧者的壓力，並提升家人／照顧者在家中繼續照顧體弱殘疾人士的能力。
服務性質
3. 服務營辦者必須提供由個案經理統籌並有助服務使用者繼續在社區生活的一站式綜合支援服務，從而滿足他們的整體和個別需要。為有效整合各類服務並避免出現資源重疊的情況，個案經理將與服務使用者建立互相信賴的服務關係，就其需要安排多專業評估，以及與相關人士聯絡並讓服務使用者及其家人／照顧者參與其中，以便制訂和實行各方同意的個人護理計劃。他們會靈活善用其他社區服務和設施，以滿足服務對象的各種需要。服務營辦者在提供支援服務時，必須與其他服務提供者緊密合作、互相協調，以及建立聯繫網絡，讓服務對象能盡量在日常生活中加強活動能力、改善社區生活質素，並使家人／照顧者在照顧方面的壓力和財政負擔得以減輕。
4. 綜合支援服務將提供以下核心服務：
現金津貼
(a) 安排租用輔助呼吸醫療儀器及／或購買醫療消耗品的現金
津貼
合資格的服務使用者將獲提供現金津貼， 以(i) 租用輔助呼吸醫療儀器；及／或(ii) 購買醫療消耗品。
綜合到戶支援服務
(b) 個案管理服務：
個案管理服務包括但不限於：接收個案及為個別服務使用者進行評估；與各類適用於服務使用者的專業服務（包括醫療、輔助醫療、專職醫療及社會服務）合作和協調；整合各類社區和中心為本的支援服務，以滿足服務使用者整體的康復需要；靈活而有效的安排，以協助彌補各項服務之間可能出現的不銜接之處；綜合支援服務團隊員工之間的合作和協調；以及轉介服務使用者接受其他福利服務／ 醫療和健康服務；
(c) 離院前的支援服務：
為使服務使用者能面對離院後的種種嚴格挑戰，並協助他們順利過渡到社區為本的照顧服務，綜合支援服務旨在因應服務使用者在離院後的醫療情況和對醫療相關物品的需要，協調醫院各專業人員的建議，在離院時制定一個妥善的個人護理計劃。綜合支援服務的個案經理將負責為準服務使用者進行資格評估、與有關的醫療和輔助醫療專業人員交換意見以制訂出院計劃，以及安排合適的社區支援服務。
(d) 離院後的到戶專業支援服務：
根據議定的個人護理計劃，綜合支援服務的營辦者將會提供和安排整套一站式和家居為本的專業支援服務，包括個人照顧、職業治療、物理治療康復訓練服務及護理服務， 以滿足服務使用者的需要。個人護理計劃須最少每半年或相隔更短時間進行一次定期的多專業檢討，以配合殘疾人士現時或預見會轉變的情況及其照顧者的需要。個案經理在有需要時可徵詢有關的醫療和輔助醫療人員的意見。整套離院後服務的詳情如下：
(i) 護理服務包括但不限於臨床觀察和監察血壓、脈搏、
體溫和體重等生命表徵、指導服藥、胃喉進食、導尿管護理、傷口護理、尿液測試、造口護理、失禁護理、糖尿病護理、感染控制、腹膜透析、醫療耗用品的使用、呼吸護理、輔助呼吸醫療儀器的管理等；
(ii) 康復訓練包括但不限於提供恢復性和維持性康復運
動、一般體能運動及按醫療和輔助醫療專業人員建議進行的任何其他治療性運動或活動、家居環境安全評估及家居改裝評估等。如有需要，可為服務使用者物色和安排中心訓練設施；
(iii) 社會工作服務包括但不限於為服務使用者提供引導
和輔導支援，以協助他們接納殘障，適應／融入社區生活； 以及支援因照顧他們而感到壓力的家人，減輕他們的精神負擔；
(iv) 照顧者支援服務包括但不限於為家人／照顧者提供
訓練，以加強他們的照顧能力，同時亦提供特別安排，使訓練更為有效，例如使用日常起居生活房間及與其他康復單位合辦活動、提供資源教材、介紹社區資源、組織互助小組以為照顧者建立支援網絡、動員義工、借用和維修輔助器材等；
(v) 個人照顧服務包括但不限於位置轉移、個人衞生、餵
食或協助進食、提供膳食、穿着和更換衣服、淋浴或沐浴、修整儀容（包括洗頭、剪髮、剃鬚、剪指甲）、如廁、處理大小便失禁等；
(vi) 接送服務包括但不限於到醫院／診所覆診、上學和到康復福利單位接受服務／參加活動等；
(vii) 非辦公時間緊急支援服務， 為服務使用者提供緊急支
援。可提供 24 小時熱線服務， 讓服務使用者或其家庭照顧者遇上緊急情況時致電求助或尋求建議；以及
(viii) 家居暫顧服務 包括但不限於提供短期到戶支援服 務，使家人／照顧者得到短暫休息等。
服務對象及申請資格
5. 綜合支援服務下的現金津貼及綜合到戶支援服務的服務對象分別如下：
現金津貼
(a) 需要依賴輔助呼吸醫療儀器的人士3；以及
3 為確定申請人對輔助呼吸醫療儀器及醫療消耗品是否有需要， 可能需要公立
(b) 現正租用相關輔助呼吸醫療儀器及／或使用相關醫療消耗品；以及
(c) 通過下文第 7 至 8 段所述的財政狀況評估；以及
(d) 沒有從其他資助來源4 獲得任何有關輔助呼吸醫療儀 器／醫療消耗品的津貼。
以及
(e) 在社區居住，並正領取公共福利金計劃下的高額傷殘津貼；或
(f) 現正留院但有確實的離院計劃，且有需要租用或已開始租用相關的輔助呼吸醫療儀器及／或已開始購買相關的醫療消耗品，但並無領取任何有關援助的人士； 或
(g) 需要依賴輔助呼吸醫療儀器並曾領取公共福利金計劃下的高額傷殘津貼的人士，但因轉到政府資助的院舍
（包括津助／合約院舍及參與不同買位計劃院舍的資助宿位）或醫院管理局轄下任何公立醫院或機構接受住院照顧，或在教育局轄下的特殊學校寄宿，而改領普通傷殘津貼，且仍需租用或已開始租用相關的輔助呼吸醫療儀器及／或購買相關的醫療消耗品。
醫院／診所的專業醫療／輔助醫療人員的推薦。
4 有關租用輔助呼吸醫療儀器的現金津貼，申請人必須現時沒有領取政府或任何慈善基金（例如綜合社會保障援助、 撒xx亞基金、仁濟永強全癱病人基金、 仁濟傳心傳義基金等） 的津貼，以支付輔助呼吸醫療儀器的租金，而申請人在提出申請前三年內， 不曾接受政府或上述任何慈善基金的援助，以購買輔助呼吸醫療儀器（如有關儀器已經損壞則屬例外）。有關購買醫療消耗品的現金津貼， 申請人必須現時沒有領取政府或任何慈善基金（例如綜合社會保障援助（綜援）、撒xx亞基金、 仁濟永強全癱病人基金、仁濟傳心傳義基金等）的津貼，以支付購買醫療消耗品的費用。
綜合到戶支援服務
(a) 需要使用輔助呼吸醫療儀器和經常接受護理，並在社區居住的嚴重肢體傷殘人士（不論是否符合領取上述現金津貼的資格）；或
(b) 在社區居住的四肢癱瘓病人5；或
(c) 上文(a) 及(b) 段的服務使用者如正入住政府資助的院 x或醫院管理局轄下任何公立醫院或機構，或在特殊學校寄宿，他們會在返家渡假期間獲提供服務；或
(d) 上文(a) 及(b) 段的服務使用者如正居於自負盈虧／私 營殘疾人士院舍，他們不會獲安排接受個人護理服 務，因該等院舍的經營者已經以常規服務的形式向服務使用者提供這些服務。
財政狀況評估機制
6. 服務營辦者在收到申請後，將按照適用於不同家庭成員人數的指定入息及資產限額，評估申請人在綜合支援服務下獲批現金津貼的資格。目的是為需要依賴輔助呼吸醫療儀器但沒有從綜援或其他慈善基金獲得有關開支的資助而又通過綜合支援服務 財政狀況評估的人士，提供經濟援助，以租用輔助呼吸醫療儀器及購買醫療消耗品。
7. 租用輔助呼吸醫療儀器及購買醫療消耗品的津貼上限各為每月 2,500 元。綜合支援服務的入息限額為政府統計處公布的最新家庭住戶每月入息中位數的 150%。津貼將會分為三級，以確保能為最有需要的人士提供經濟援助，並能配合關愛基金援助項
5 為評估申請人是否四肢癱瘓，可能需要公立醫院／ 診所的專業醫療／輔助醫療人員的推薦。
目恆常化前該等援助項目的津貼水平。家庭入息為家庭住戶每月入息中位數的 100% 或以下可獲全額現金津貼（最高每月津貼
2,500 元），家庭入息為家庭住戶每月入息中位數的 100% 以上至
125% 可獲四分之三現金津貼（最高每月津貼 1,875 元）， 而家庭
入息為家庭住戶每月入息中位數的 125% 以上至 150% 可獲半額現金津貼（最高每月津貼 1,250 元）。至於資產限額，綜合支援服務採用房屋委員會租住公屋申請所規定的現行水平6。
8. 發放的津貼額視乎獲認可申索項目的實際費用而定，並以前述金額為上限。在完成財政狀況評估後，津貼會按季經符合資格人士領取傷殘津貼的銀行帳戶發放。現金津貼申請人的資格通常會每年檢討一次。申請人的財政狀況如有任何變更而可能影響其申領津貼的資格，必須向服務營辦者匯報。
服務規定
9. 根據綜合支援服務經界定的申請資格，服務營辦者須接收直接申請的個案，或公立醫院／診所的醫療或輔助醫療人員及相關服務單位個案工作者的轉介個案。為有效調動資源，提供最佳的社區支援予服務使用者，同時為綜合支援服務設立臨床支援， 並制定有效的轉介程序、服務規程和銜接，服務營辦者應制定有關聯繫網絡的策略，促進與外間團體的伙伴關係，建立策略性聯盟。外間團體包括醫院管理局、診所、輔助及專職醫療專業、其他康復服務單位及家居照顧服務單位、社會企業、義工團體、自助組織、病人小組和其他相關機構等。
現金津貼
6 申請人及其在港同住家庭成員的自住物業和生財工具不計算在內。
10. 凡涉及要求現金津貼的轉介／申請個案，服務營辦者須按照社署最新發出的《非政府機構營辦者管理嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務現金津貼申請實務指引》及其他有關管理現金津貼發放事宜的規定， 進行整個程序， 包括資格評估、個案處理、個案審批、現金津貼發放和覆核抽查。服務營辦者亦須制訂機構指 引，清楚訂明有關現金津貼運作的財政管控程序，以供所有有關員工遵守。
綜合到戶支援服務
11. 一支多專業團隊會透過個案管理模式，辨識服務使用者的需要， 並為其制訂個人照顧計劃， 內容涵蓋服務營辦者、服務使用者及／或其家人／照顧者的意見和協議。服務營辦者可根據議定的照顧計劃，提供一整套支援服務，以滿足服務使用者的照 顧、訓練及護理需要。多專業團隊須按服務使用者經評估的最新情況， 每半年一次（或在個案情況有需要時更頻密地）檢討和修訂個人照顧計劃的組成項目。
12. 服務營辦者應靈活地提供、安排或購買其他所需的服務以提升服務使用者在家中的生活質素。為滿足服務使用者的需要， 服務營辦者應準備在星期日、公眾假期及機構的正常服務時間以外，提供與服務使用者及／或其家人／照顧者預先安排和同意的服務。如有需要，服務營辦者須為服務使用者安排住宿暫託服 務，以便為其照顧者提供支援和暫時減輕其壓力。
II 服務表現標準
服務量
13. 服務營辦者須符合下列服務表現標準： | |
服務量 服務量指標 標準 | 議定水平 |
1. 一年內獲提供個案管理服務（包括為家 | 450 |
人／照顧者提供輔導及支援服務）的個 | |
案總數 | |
2. 獲提供津貼7 的個案總數 | 150 |
3. 一年內個人照顧與支援、家居料理、家 | 40 900 小時 |
居暫顧及接送服務的總服務時數 | |
4. 一年內物理治療師／職業治療師將提 | 12 600 節 |
供的康復訓練總節數8 | |
5. 一年內物理治療師／職業治療師提供 | 3 160 節 |
予治療訓練助理員／護理員的培訓總 | |
節數 8 | |
6. 一年內護士／保健人員將提供的服務 | 9 900 節 |
總節數 8 | |
7. 每半年或更頻密地進行的個人照顧計 | 98% |
劃9 | 的檢討率 |
8. 一年內舉辦的照顧者支援活動總數 18
9. 一年內由個案經理轉介至其他服務的 450
轉介總數
7 兼獲以下兩個津貼項目， 即(i) 租用輔助呼吸醫療儀器的津貼及(ii) 購買醫療 消耗品的津貼，或獲得其中之一的個案總數。
8 每節物理治療／職業治療／護理服務不應少於 45 分鐘。多於 45 分鐘的服務 只應計作 1 節。 服務營辦者可計劃在有需要時為服務使用者提供每次多於 1 節的服務。
9 個人照顧計劃指有系統地辨識服務使用者的照顧、 訓練及護理需要，並制訂策略以滿足其需要，以及檢討所用策略的成效。個人照顧計劃的檢討率指該段期間已完成的計劃佔提供的計劃總數的比例。
服務量 標準 | 服務量指標 | 議定水平 |
10. | 一年內員工培訓計劃／工作坊／講座 | 4 |
的總節數10 | ||
11. | 一年內為促使服務有效提供和發展而 | 12 |
與其他服務機構／自助組織／病人小 | ||
組／其他相關團體進行的聯繫網絡會 | ||
議總數 | ||
服務成效 標準 | 服務成效指標 | 議定水平 |
1. | 一年內，滿意所得整體服務的服務使用 | 80% |
者的百分比11 | ||
2. | 一年內，滿意所得整體服務的家人／照 | 80% |
顧者的百分比12 |
基本服務規定
14. 服務營辦者須遵守下列基本服務規定：
(a) 綜合支援服務計劃須每周最少運作 6 天，每周最少
48 小時；
(b) 註冊社會工作者 13（最少有兩名是社會工作學位持有
10 計算員工培訓計劃／工作坊／講座的節數時，不應與服務量標準第 5 項的節 數重複計算。
11 滿意整體服務的服務使用者的百分比指服務營辦者為收集服務使用者就服務營辦者所提供的服務／活動的意見而進行的調查／問卷調查所得的結果。
12 滿意整體服務的家人／照顧者的百分比指服務營辦者為收集照顧者就服務營辦者所提供的服務／活動的意見而進行的調查／問卷調查所得的結果。
13 就註冊社會工作者而言， 其定義受《社會工作者註冊條例 》（第 505 章） 所規 限。
人）、合資格護士 14、註冊物理治療師 15、註冊職業治療師16 均屬於提供服務的必要人員；以及
(c) 綜合支援服務的運作須由一名註冊社會工作者監督及指導。
質素
15. 服務營辦者須符合 16 項服務質素標準。
III 社署對服務營辦者的責任
16. 社署會按《津貼及服務協議（協議）通用章節》的規定， 向服務營辦者履行「社署的一般責任」內臚列的職責。
IV 資助基準
17. 資助基準載於社署向服務營辦者發出的要約及通知書內。
津貼
18. 在指定時限內，綜合支援服務的津貼將分別以現金津貼及綜合到戶支援服務發給服務營辦者。合資格服務使用者的現金津貼將列為中央項目支付，而綜合到戶支援服務則會每年按整筆撥款模式以資助（租金、地租及差餉除外）形式發給服務營辦者， 以便營辦者按規定提供服務。
14 護士指其姓名列入根據《護士註冊條例 》（第 164 章） 第 5 條所備存的註冊護 士名冊或根據該條例第 11 條所備存的登記護士名冊的任何人。
15 就註冊物理治療師而言，其定義受《輔助醫療業條例 》（第 359 章）所規限。
16 就註冊職業治療師而言，其定義受《輔助醫療業條例 》（第 359 章）所規限。
現金津貼
19. 綜合支援服務營辦者須負責每季按時向合資格申請人發放津貼。由開展服務當日起，用作現金津貼的撥款將按季發給營辦者。隨後年度的撥款將再作檢討，其中會考慮運用津貼的模式和需求預測等。
綜合到戶支援服務
20. 在指定時限內，服務營辦者將每年按整筆撥款模式獲發資助。整筆撥款已考慮個人薪酬， 包括供聘用註冊社工、合資格專業人士及支援人員的公積金，以及其他適用於營辦和管理整項綜合支援服務的「其他費用」（用以支付其他所有相關運作開支， 包括僱員補償保險、公眾責任保險、員工的培訓費用及交通費等） 及認可收費（如有的話）。獲社署認可提供資助活動處所的租金及差餉，將按實際費用另行以實報實銷形式發放。
21. 服務營辦者可靈活使用獲發的整筆撥款，但必須遵從最新
《整筆撥款手冊》、有效的《整筆撥款通告》、由社署就資助政策及程序發出的有效管理建議書和通函所載列的指引。整筆撥款或會有所調整，包括因應公務員薪酬調整幅度而作出薪金調整，以及因應政府整體物價調整因素而調整「其他費用」。政府不會承擔因綜合支援服務所引致而超出核准資助額的任何負債或財政 影響的責任。
發放款項安排、內部控制及財務申報規定
現金津貼
22. 綜合支援服務計劃現金津貼的撥款不得轉撥作其他用途。
服務營辦者須根據最新《整筆撥款手冊》及有效的《整筆撥款通告》，在周年財務報告的中央項目中匯報現金津貼的收支情況。視乎社署提出的意見，在一個年度內未動用的現金津貼餘款或累計金額（如有的話）將要退還或撥入下一年度繼續推行綜合支援服務現金津貼。未動用結餘的累計金額須存放在獨立帳戶內，以便社署提出要求時交還。
綜合到戶支援服務
23. 如服務營辦者接納《協議》及確認開展服務，將會每月獲發整筆撥款資助。
申報
24. 服務營辦者須負責維持穩建有效的財務管理系統，包括預算規劃、推算、會計、內部控制系統及審計。服務營辦者須妥善備存與營辦綜合支援服務（包括現金津貼）有關的收支帳簿、記錄及證明文件， 以供政府代表查核。服務營辦者須根據最新《整筆撥款手冊》訂明的規定，提交經《專業會計師條例》（第 50 章） 下註冊的執業會計師審查的周年財務報告及審核的整間機構年 度財務報表，而有關報告及報表須經兩名機構的授權代表簽署， 即董事會主席／機構主管／機構社會福利服務主管。周年財務報告應以現金記帳方式擬備，而折舊、員工積存休假等非現金項目不應計入報告內。
V 有效期
25. 本《協議》於指定時限內有效。如服務營辦者違反協議條件的任何條款而又未有按社署發出的書面通知上指定的方式及
在指定時間內作出相應的補救，社署可在該通知到期後，向服務營辦者發出通知期為 30 天的書面通知後終止本《協議》。
26. 如服務表現標準在協議期內有任何改變，社署會尋求與服務營辦者達成共識，而服務營辦者須按照指定的推行時間表達至新的要求。
27. 服務營辦者是否可繼續提供下一期服務，須視乎當時的政策指引、服務需要及服務營辦者的表現等相關考慮因素。社署保留重新編配項目的權利。
VI 其他資料
28. 除本《協議》外，服務營辦者亦須遵守相關《服務規格》所載列的規定／承諾，以及服務營辦者建議書和補充資料的內容
（如有的話）。如這些文件的內容與本《協議》有矛盾，則以本
《協議》為準。社署會密切監察服務營辦者有否遵守所有上述文件的規定。