Contract
指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所
利 用 契 約 書
『グループホーム さくら高xx』xxxxxxxxxxxx 0 xx１２－２９有限会社 さ く ら
xxxxxxxxxxxxx0xx0xxの６
契約当事者の表示利用者
氏名 様
性 別 | 男・女 | 生年月x | x・大・x x 月 日 |
被 保 険 者 証 番 号 | |||
x x 護 状 態 区 分 | 要支援２・要介護 １・２・３・４・５ | ||
要介護認定の有効期間 | 平成 年 月 日～平成 年 月 日 | ||
被保険者記載の特記事項 (特記事項のない場合は 斜線を引く) | |||
認知症診断
診 断 名 | |
診断医院名 | |
診断年月日 |
利用者代理人
氏名
(利用者との関係 ： )
指定認知症対応型共同生活介護及び、指定介護予防認知症対応型共同生活介護の事業を行う者 （以下｢事業主｣という）
事業主者名 有限会社 さくら
事業所 （指定認知症対応型共同生活介護事業所及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所、以下｢認知症高齢者グループホーム｣略して｢グループホーム｣という）
「指定(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業者指定番号：０４７５１０２３０７」
事業所名 | グループホーム | さくら高xx |
利用開始日 | 平成 年 | 月 日 |
事業者は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。
事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊敬を持って接するよう努めます。
また、利用者、利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。
すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で相協力することを誓います。
第1条 (契約の目的)
事業者は、指定認知症対応型共同生活介護及び、指定介護予防認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項にしたがって（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービス(以下｢サービス｣という)を提供し、利用者又は利用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第2条 (契約期間と更新)
１ 本契約の契約期間は平成 年 月 日から平成 年 月 日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護及び、要支援２状態区
分の変更を受け、要介護又は要支援２の認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護又は要支援２の認定の満了日 をもって契約期間満了日とします。
２ 契約期間満了日の 30 日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、契約経過の翌日から
更新後の要介護又は、要支援２の認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に、利用者が要介護状態又は、要支援２の区分変更の認定を受け、要介護又は要支援２の認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護又は要支援２の認定有効期間をもって契約期間満了日とします。
第3条 (身元引受人)
１ 事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、社会通念上、身元引受人を定めることが出来ない相当の理由がある場合はその限りではありません。
なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
２ 身元引受人は、本契約に基づく利用者及び利用者代理人の事業者に対する債務について連帯債務者になると共に、事業者が必要ありと認め、要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身元監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
第4条 (利用基準)
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用がxxxx。
① 要支援２又は要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること
② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
③ 自傷他害の恐れがないこと
④ 常時医療機関において治療をする必要がないこと
⑤ 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること。
第5条 （ (介護予防)認知症対応型共同生活介護計画の作成)
１ 事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、利用者及び利用者代理人と介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画(以下 ｢介護計画｣という)を、xxxに作成します。
２ 事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者または利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用者代理人に対し、内容を説明するとともに同意を得ます。
第6条 (サービスの内容及びその提供)
１ 事業者は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
① 介護保険給付サービスとして、下記サービス等を提供します。ただし、これらのサービスは、内容毎に区分することがなく、全体を包括して提供します。
ア、入浴、排泄、食事、着替え等の介護イ、日常生活上の世話
ウ、日常生活の中での機能訓練エ、相談、援助
２ 事業者は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状況と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう（暫定の介護計画を作成し）適切な各種サービスを提供します。
３ 事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。ただし、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めると共に、理由を
利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
４ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
第7条 (医療上の必要への対応)
１ 事業者は、利用者が病気または負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要と認めた場合は、利用者の主治医又は事業者の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。
２ 事業者は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。
３ 事業者は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の協力医療機関と連携を取っています。
第8条 (利用者等の支払い)
１ 利用者又は利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付外サービスについて、別紙｢重要事項説明書｣のとおりの利用料等を支払います。
２ 事業者は、利用者が事業者に支払うべき指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます(以下｢法定代理受領サービス｣という)。
３ 事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、毎月１０日までに、前月の利用料等(居室の提供料(家賃)は含まない)及び前月の居室の提供料(家賃)の請求書を送付します。請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
４ 利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等を当月末日までに、事業者の指定する方法により支払います。
５ 事業者は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収証を発行します。
第9条 (法定代理受領サービス以外のサービス提供証明書の交付)
事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供した場合において、利用者又は利用者代理人から利用料の支払いを受けたときは、利用者が償還払いを受けることができるように、利用者又は利用者代理人に対しサービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
第10条 (利用者及び利用者代理人の権利)
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益をも被ることはありません。
① 独自の生活暦を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること
② 生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重されること
③ 安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること
④ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること
⑤ 必要に応じて適切な医療を受けられることについて援助をうけられること
⑥ 家庭や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること
⑦ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること
⑧ 暴力や虐待及び身体的精神的拘束を受けないこと
⑨ 生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと
⑩ 生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けること(苦情受付窓口等は重要事項説明書に記載しています。)
第11条 (利用者及び利用者代理人の義務)
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関して以下の義務を負います。
① 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること
② 他の利用者やその訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと
③ 特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその協力医師の指示に従うこと
ただし、利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する事業者又はその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業者に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④ 事業者が提供する各種サービスに異議がある場合に、速やかに事業者に知らせること
⑤ 市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り調査について利用者及び利用者代理人は協力すること
第12条 (造作・模様替え等の制限)
１ 利用者及び利用者代理人は、居室に造作及び模様替えをするときは、利用者又は利用者代理人は事業者に対して予め書面によりその内容を届出て、事業者の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用及び 契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
２ 利用者及び利用者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。
３ 利用者及び利用者代理人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。
第13条 (契約の終了)
次の各号の一に該当する場合は、この契約を終了します。
① 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援１と認定された場合
② 利用者が死亡した場合
③ 利用者又は利用者代理人が第 14 条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日
④ 事業者が第 15 条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日
⑤ 利用者が病気の治療等その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、その移転先の受け入れが可能となったとき
ただし、利用者が長期にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者の協議のうえ、居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。
⑥ 利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設側で受け入れが可能となったとき
第14条 (契約の終了)
利用者及び利用者代理人は事業者に対しいつでも 30 日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第15条 (事業者の契約解除)
事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
ただし、事業者は、解除通告をするに当たっては、次の第 2 号を除き利用者及び利用者代理に十分な弁明の機会を設けるものとします。
① 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 3 ヶ月分滞納したとき
② 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき
③ 利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき
④ 利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき
⑤ 本条の予告期間と弁明期間は合算して 1 ヶ月以内とします
第16条 (退去時の援助及び費用負担)
契約の解除あるいは終了により利用者がグループホームを退去するときは、事業者は予め退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、利用者及び利用者代理人に対して円滑な退去のために必要な援助を行います。なお、利用者の退去までに利用者の生活に要した費用の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。
第17条 (損害賠償)
１ 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害賠償します。ただし、利用者に重大な過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、又は賠償責任を減額されることが あります。
２ 事業者は、万が一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
３ 利用者の故意又は重過失により、居室または備品につき通常の保守・管理の程度を超える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者 代理人が負担します。
第18条 (秘密保持)
１ 事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報について、利用者または第三者の生命、身体等に 危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて，契約中及び契約終了後においても、第三者に漏らすことはありません。
２ 予め文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定に関わらず、一定の条件の下での情報を提供することができます。
第19条 (合意管轄)
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、仙台地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることに、利用者及び利用者代理人、事業者は予め合意します。
第20条 (契約に定めのない事項)
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。
以上の契約の証として本契約書を弐通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名押印の上、各自その壱通を保有します。
平成 年 月 日
x 約 者 氏 名 | ||
利用者 | (住 (氏 | 所) 名) |
利用者代理人 | (住 (氏 | 所) 名) |
身元引受人 | (住 (氏 | 所) 名) |
印
印
印
事業者 | (所 | 在 地) | xx県登米郡迫町佐沼字xxx丁目８－６ | |
(名 | 称) | 有限会社 さくら | ||
（施設住所） 仙台市青葉区高xx 4 丁目１２－２９ | ||||
(施 設 名) | グループホーム さくら高xx | |||
(代表者名) | xx xx | x | ||