NO 貸与条件 チェック欄 ① 日本学生支援機構の修学支援新制度（授業料等減免と給付型奨学金）や貸与奨学金の申込者（申込予定者を含む） ② 本学独自の奨学金や，地方・民間の奨学金，国の教育ローン等の申込者（申込予定者を含む） ③ 本学の入学料や授業料の免除・徴収猶予制度の申込者（申込予定者を含む） ④ 所有しているノートパソコンが破損し，修理又は新規購入するまでの間に代替機がないと学修等に支障が生じる学生 ⑤ その他特別な事情がある学生 ※以下に具体的に記入

ノートパソコン貸与申請書

xxx大学長 殿

「国立大学法人xxx大学ノートパソコン使用貸借約款」（以下「本約款」という。）に同意し，ノートパソコンの貸与を希望いたします。

借受後は，本約款を遵守し，本学の指示に誠実に従います。

令和 年 月 日

【貸与条件】

下記の貸与条件のうち，該当するすべての項目のチェック欄に○を付けてください。

NO	貸与条件	チェック欄
①	日本学生支援機構の修学支援新制度（授業料等減免と給付型奨学金）や貸与奨学金の申込者（申込予定者を含む）
②	本学独自の奨学金や，地方・民間の奨学金，国の教育ローン等の申込者 （申込予定者を含む）
③	本学の入学料や授業料の免除・徴収猶予制度の申込者（申込予定者を含む）
④	所有しているノートパソコンが破損し，修理又は新規購入するまでの間に 代替機がないと学修等に支障が生じる学生
⑤	その他特別な事情がある学生 ※以下に具体的に記入

※ 貸付を行うのは，本学のxx生に限ります。

【申込者情報】

所属	学部・研究科学科・課程・専攻
学籍番号
申込者氏名（署名）
住所
電話番号	－ －
メールアドレス

【連帯保証人情報】

約款の確認	□ 約款を確認した ※必ずチェックしてください。
連帯保証人氏名（署名）
住所
電話番号	－ －
メールアドレス

連帯保証人は本約款を確認した上で，この申込のもと行われるノートパソコンの貸与において，申込者が負担する債務の一切を連帯して保証する。