Contract

国宝人寿〔2020〕医疗保险 019 号

阅 读 指 引

请扫描以查询验证条款

x阅读指引有助于您理解条款，保险合同内容以条款为准。

您拥有的重要权益

被保险人可以享受本合同提供的保障 1.3

受益人享有保险金请求权 4.3

您有退保的权利 5.1

您应当特别注意的事项

在某些情况下，我们不承担保险责任 2.1、2.2

您应当按时支付保险费 3.1

您应当及时向我们通知保险事故 4.2

退保可能会给您造成一定的经济损失，请您慎重决策 5.1

您有如实告知的义务 6.5

如果被保险人发生变化，您有及时通知我们的义务 6.6

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标注，请您注意 每页脚注

条款目录

1.我们保什么、保多久	3.1 保险费的支付	6.需关注的其他内容
1.1 基本保险金额	4.如何领取保险金	6.1 合同构成
1.2 投保范围	4.1 受益人	6.2 合同成立与生效
1.3 保险责任	4.2 保险事故通知	6.3 合同内容变更
1.4 保险期间	4.3 保险金申请	6.4 年龄性别错误
2.我们不保什么	4.4 保险金给付	6.5 明确说明与如实告知
2.1 责任免除	4.5 诉讼时效	6.6 被保险人变更
2.2 其他免责条款	5.如何退保	6.7 联系方式及重要事项变更
3.如何支付保险费	5.1 您解除合同的手续及风险	6.8 争议处理

国宝人寿保险股份有限公司

国宝人寿优享安康团体医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指国宝人寿保险股份有限公司。“本合同”指您与我们之间订立的“国宝人寿优享安康团体医疗保险合同”。

1	我们保什么、保多久 这部分讲的是我们提供的保障以及我们提供保障的期间。
1.1	基本保险金额	x合同项下每一被保险人名下的各项责任基本保险金额，根据您与我们约定的保障计划确定，并在保险单或者保险凭证上载明。
1.2	投保范围	经被保险人同意，对特定团体1成员有保险利益的投保人可向我们投保本保险。特定团体成员作为被保险人参加本保险，特定团体成员的配偶、子女、父母也可以作为附属被保险人参加本保险。
1.3	保险责任	在本合同有效期内，我们承担下列保险责任：
	住院医疗保险	您为被保险人首次投保本保险或重新投保本保险但于保险期间届满时次日后生效，自本
	x	合同生效（若为本合同生效后新增被保险人，则自本公司对该新增被保险人承担保险责
		任的起始）之日起 30 日内（含第 30 日）为等待期。被保险人在等待期内发生疾病，并
		因此导致住院2治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期，本公司均不承担
		给付住院医疗保险金的责任,且因该治疗支出的医疗费用不可用于抵扣免赔额。
		您为被保险人重新投保本保险并于保险期间届满时次日生效或被保险人遭受意外伤害3
		事故发生上述情形的无等待期。
		被保险人因遭受意外伤害事故或于等待期后发生保险事故，经本公司认可医院4确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地基本医疗保险5规定的住院医疗

1 特定团体指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。

2 住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房，接受全天 24 小时监护、护理、治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房、家庭病床、特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房或其它不属于基本医疗 保险范畴的高等级病房、挂床住院及不合理住院形式。

“挂床住院”指被保险人住院期间未全天（连续24小时）在医院入住的情况；挂床住院期间发生的医疗费用，我们不承担给付保险金 的责任。

“不合理住院”指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按当地卫生部门规定标准执行；不合理住院期间发生的医疗费用，我们不承担给付保险金的责任。

3 意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。猝死不属于意外伤害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

4 本公司认可医院指本公司与投保人约定的定点医院；未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括质子重离子治疗机构以及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的 医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

5 基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

费用6，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险、其他途径已经补偿或给付的部分和约定的免赔额后，按约定的给付比例给付住院医疗保险金。 被保险人在本合同保险期间内开始住院治疗，到本合同满期日时仍未结束本次住院治疗且未重新投保的，本公司将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同满期日后的第 30 日（含）。 在本合同有效期内，同一被保险人不论一次或多次住院治疗，均按上述约定给付住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的住院医疗基本保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人的住院医疗基本保险金额时，该被保险人的该项保险责任终止。

特殊医疗保险金

被保险人在本公司认可的医疗服务提供单位7接受医疗服务所发生的医疗费用，根据保险单和批注载明，在扣除该被保险人的约定免赔额后，按约定的给付比例给付特殊医疗保险金。上述所指医疗服务包含但不限于门诊急诊医疗保障、住院医疗保障、体检服务等各项保障。上述所指医疗费用包含但不限于治疗费、检查费、手术费、体检费用、当地基本医疗保险基金支付范围外的药品费、医疗器械费用等各项医疗费用。若投保人投保时与本公司另有约定的，按约定内容执行。 被保险人在本合同保险期间内开始接受医疗服务，到本合同满期日时仍未结束本次医疗服务且未重新投保的，本公司将继续承担因本次医疗服务发生的特殊医疗保险金给付责任，但最长不超过本合同满期日后的第 90 日（含）。 在本合同有效期内，累计给付的特殊医疗保险金以该被保险人的特殊医疗基本保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人的特殊医疗基本保险金额时，该被保险人的该项保险责任终止。 免赔额、给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。

6 符合当地基本医疗保险规定的住院医疗费用指符合当地基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费等。

（1）床位费：指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。

（2）手术费：手术指被保险人因疾病或意外事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤 性检查以及康复性手术。手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（3）药费：住院期间实际发生的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。药费不包括下列药品：①主要起营养滋补作用的中草药类：花旗参、冬虫夏草、西红花、灵芝、白糖参、朝鲜红参、红参、野山参、移山参、蛤蚧、琥珀、珊瑚、玳瑁、玛瑙、珍珠（粉）、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃 K 口服液、十全大补丸、十全大补膏等；②可以入药的动物及动物脏器，如狗宝、牛黄、麝香、燕窝、马宝、羚羊角尖粉、鹿茸、海马、胎盘、血竭、鞭、尾、筋、骨等，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；③美容和减肥药品，包括xx司他、芬氟拉明、阿米xx、祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、xx肉碱银❹胶囊、亚油酸软胶囊等以美容、减肥为保健功能的健字药品。

（4）治疗费：指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

（5）护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用，包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。

（6）检查检验费：指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。

（7）特殊检查治疗费：包括 CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

（8）救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。救护车的使用权限仅限于同一城市 的医疗运送。

7 本公司认可的医疗服务提供单位指当地卫生行政部门认可的、具有合法有效的执业资格证书的医疗机构、护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、药房以及其他类似目的的机构。如另有约定的，按约定内容执行。

1.4	保险期间	x合同保险期间为 1 年，自本合同生效日零时起，至保险期间届满日 24 时止。本合同非保证续保，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本保险，交纳保险费，并获取新的保险合同。
2 我们不保什么 这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。
2.1	责任免除	因下列（1）-（13）项情形之一导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付住院 医疗保险金的责任，因下列（1）-（2）和（13）项情形之一导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付特殊医疗保险金的责任。且属于责任免除项下的医疗费用支出不可用于抵扣免赔额： 1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2. 被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 3. 被保险人醉酒、斗殴、主动吸食或注射毒品8、违反规定使用麻醉或精神药品； 4. 被保险人酒后驾驶9、 无合法有效驾驶证照驾驶10， 或驾驶无有效行驶证11的机动 车12； 5. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染； 6. 被保险人从事潜水13、跳伞、攀岩14、蹦极、滑雪、滑水、驾驶滑翔机或滑翔伞、狩 猎、探险15、武术比赛16、摔跤比赛、特技表演17、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗； 7. 被保险人妊娠、流产、分娩（含剖宫产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工 受孕及由此导致的并发症； 8. 被保险人药物过敏、医疗事故18、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和 有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； 9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 10. 被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外伤害事故 所致的整容手术； 11. 被保险人健康检查、疗养、静养、特别护理或康复性治疗； 12. 18 周岁前发病的遗传性疾病19，先天性畸形、变形或染色体异常20、未如实告知的既

8 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9 酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据

《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

10 无合法有效驾驶证照驾驶指下列情形之一：①没有驾驶证资格；②驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；③驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；④未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；⑤持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；⑥公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

11 无有效行驶证指下列情形之一：①机动车被依法注销登记的；②未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

12 机动车指以动力装置驱动或牵引，上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

13 潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

14 攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等活动。

15 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

16 武术比赛指两个或两个人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

17 特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。

18 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

19 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

20 先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

		往症21； 13. 投保人与本公司约定的其他免责事项。
2.2	其他免责条款	除“2.1 责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“1.3 保险责任”、“4.2 保险事故通知”、“6.4 年龄性别错误”、“6.5 明确说明与如实告知”、 “6.7 联系方式及重要事项变更”、“脚注 2 住院”、“脚注 4 本公司认可医院”、“脚 注 6 符合当地基本医疗保险规定的住院医疗费用”中背景突出显示的内容。
3 如何支付保险费 这部分讲的是您应当按时交纳保险费。
3.1	保险费的支付	您应当在本合同成立时交清保险费。
4 如何领取保险金 这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金。
4.1	受益人	除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2	保险事故通知	您或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 个工作日内通知我们，如果您或受益人故 意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
		须由保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 1. 保险合同； 2. 受益人的有效身份证件22； 3. 本公司认可医院或医疗服务提供单位出具的诊断证明、病理检查、化验检查、医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方等； 4. 对已从基本医疗保险和其他任何途径获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明； 5. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
4.4	保险金给付	我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形 复杂的，在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险 金义务。如果我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出 核定，除支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币一年期定期存款利率+0.25%以日单利计算。如果我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则 上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

21 既往症指在投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：①在投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；②在投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；③ 在投保前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在。

22 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照等。

		对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知 书并说明理由。
4.5	诉讼时效	本合同受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
5 如何退保 这部分讲的是您可随时申请退保，退保可能会有损失。
5.1	您解除合同的手续及风险	您可以申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： 1. 有效的保险合同或其他保险凭证； 2. 您提供的书面的已通知被保险人退保事宜的有效证明。 自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的现金价值23。您申请解除合同时被保险人已发生保险金给付的，我们不退还该被保险人对应的现金价值。 您解除合同可能会遭受一定损失。
6 需关注的其他内容 这部分讲的是您应当注意的其他事项。
6.1	合同构成	x合同由保险单、保险条款、所附的投保单及其他与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议或电子协议构成。
6.2	合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单或保险凭证上载明。
6.3	合同内容变更	在本合同保险期间内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同内容的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.4	年龄性别错误	被保险人的投保年龄以法定证件登记的周岁24计算，且须符合我们当时的投保规定。 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、性别在投保资料上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 1. 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制 的，我们有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并对本合同解除前或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但向投保人退还该被保险人项下的现金价值； 2. 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们 有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付； 3. 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们 会将多收的保险费无息退还给您。

23 现金价值=保险费×（1-10%）×（1-经过天数/保险期间的天数），经过天数不足一天的按一天计算。

24 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年不计。

		我们在合同订立时已经知道您未如实告知被保险人年龄或性别的，我们不得解除合同或 取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.5	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
		我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
		如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。
		如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或取消该被保险人的保险资格前发 生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
		如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同 解除前或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。
		我们在合同订立时已经知道您未如实告知情况的，我们不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。
		上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.6	被保险人变更	如果发生被保险人变动，您应以书面形式通知我们，并按照下列规定办理： 1. 您需要增加被保险人的，经我们审核同意并收取相应的保险费后，我们将于批单上载明的具体生效日零时起开始对该增加的被保险人按本合同约定承担保险责任； 2. 您需要减少被保险人的，我们自收到通知及相关证明和资料之日的次日零时起对该减少的被保险人的保险责任终止，并向您退还当时该被保险人对应的现金价值。如果您在通知书中载明的变更日期晚于通知书送达之日的，我们对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更日期零时起终止。被保险人已发生保险金给付的，我们 不退还该被保险人对应的现金价值。
6.7	联系方式及重要事项变更	为了保障您的合法权益，您或被保险人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。如果因您未能及时通知我们，而使我们无法提供给您相应的服务，我们将不 承担责任。
		投保团体发生人员增减、单位更名、账户变更等变更重要事项时，请及时以书面形式通
		知本公司。因投保人迟延通知而造成的经济损失，本公司不承担责任。
6.8	争议处理	x合同履行过程中发生任何争议，双方应首先通过协商解决。双方发生争议不能协商解决的，可依法直接向法院提出诉讼。

（条款全文结束）