Contract

転入予定者用

誓約書

（宛先）飯能市長・飯能市福祉事務所長

令和 年 月 日

保護者氏名            

下記のとおり入所（園）希望日の前月末日までに住民登録の異動手続き、及び保育課窓口において保育所等利用申請手続きを行うことを誓約します。

上記の手続きを行わなかった場合は、保育所等利用承諾の決定を取り消されても異議はありません。

記

１	転入予定住所	飯能市
２	転入予定日	令和 年 月 日
３	転入手続予定日	令和 年 月 日
４	入所（園）希望日	令和 年 月 １日
５	添付書類（いずれか）	□建物の売買契約書、建築工事請負契約書 □不動産賃貸借契約書 ※ 契約等が成立しておらず、転入を確認する書類が添付できない場合は転入予定での利用申請ができません。
６	同居に関する同意	同居先の住所             飯能市
		同居開始時期 令和   年   月   日（予定）
		住宅の所有者                      印
		児童との続柄
		※ 親族の世帯との同居等で、５の書類が提出できない場合は、同居の同意について転入先の住宅の所有者から記載を受けてください（代筆不可）。

利用（希望）施設		利用（希望）施設
児童氏名		児童氏名
児童生年月日	平成 年 月 日 令和	児童生年月日	平成 年 月 日 令和

（問い合わせ先 飯能市役所保育課 ０４２－９７３－２１１９）