1km＝10 円

「指定居宅介護支援」利用契約書

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（居宅サービス計画の決定） 第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与） 第 5 条（居宅サービス計画の変更） 第 6 条（介護保険施設への照会） 第 7 条（介護支援専門員の交替等） 第二章 サービスの利用と料金の支払い 第 8 条（サービス利用料金の支払い） 第 9 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務 第 10 条（事業者の記録作成・交付の義務） 第 11 条（守秘義務等） 第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 12 条（損害賠償責任） 第五章 契約の終了 第 13 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 14 条（契約者からの中途解約） 第 15 条（契約者からの契約解除） 第 16 条（事業者からの契約解除） 第六章 その他 第 17 条（苦情処理） 第 18 条（利用者代理人） 第 19 条（協議事項）

（以下「契約者」という。）と善通寺市社会福祉協議会 指定居宅介護支援事業所（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される居宅介護支援を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

（契約の目的）

第 1 条 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。

（契約期間）

第 2 条 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（居宅サービス計画の決定）

第 3 条 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めるものとします。

３ 介護支援専門員は、xx中立の立場に立ち、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。

４ 介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

５ 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）

第 4 条 事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。

一 契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サ

－ビス計画の実施状況を把握します。

二 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

三 契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

（居宅サービス計画の変更）

第 5 条 契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

（介護保険施設への紹介）

第 6 条 事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。

（介護支援専門員の交替等）

第 7 条 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。但し、その場合には、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

２ 契約者は、事業者が任命した介護支援専門介護員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

（サービス利用料金の支払い）

第 8 条 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。

但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。

２ 契約者は、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けて居宅介護支援の提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。

1km＝10 円

３ 契約者は、情報の提供又は、記録の開示を書面によって求める場合には、原則としてコピー代金として以下に掲げる実費相当分を事業者に支払うものとします。

1 枚＝10 円

（利用料金の変更）

第 9 条 第 8 条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

第三章 事業者の義務

（事業者の記録作成・交付の義務）

第 10 条 事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

２ 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

（守秘義務等）

第 11 条 事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

２ 前項にかかわらず、契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章 損害賠償（事業者の義務違反）

（損害賠償責任）

第 12 条 事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第五章 契約の終了

（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

第 13 条 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

三 契約者が介護保険施設に入所した場合

四 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（契約者からの中途解約）

第 14 条 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の 10 日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。

（契約者からの契約解除）

第 15 条 契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

二 事業者もしくは介護支援専門員が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の 身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（事業者からの契約解除）

第 16 条 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

一 居宅介護支援の実施に際し、契約者が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第六章 その他

（苦情処理）

第 17 条 事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

（利用者代理人）

第 18 条 利用者は、代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と事務の履行を代弁しておこなわせることができます。

２ 利用者代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は、xx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

（協議事項）

第 19 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保 険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

平成 年 月 日

事業者 住所 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x事業者名 社会福祉法人 善通寺市社会福祉協議会

代表者氏名 会 長 x x x x 印契約者 住所

氏名 印

私は、本人の意思を確認し本人に代わり上記署名をおこないました。

契約者との関係署名代行事由 署名代行者住所

氏 名 印

連 絡 先 （ ） －