NO 役職 氏名（カナ） 氏名（漢字） 生年月日 性別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程
平成 29 年６月 16 日農戦第 183 号
（趣旨）
第１条 この規程は、静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例施行規則（平成 29 年静岡県規則第 10 号。以下「規則」という。）第４条の規定に基づき、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター（以下「センター」という。）の管理に関し、必要な事項を定めるものとする。
（誓約書）
第２条 規則第２条第２項第３号及び同条第４項第２号の知事が必要と認める書類は、様式第１号による誓約書とする。
（会議室の供用日及び供用時間）
第３条 静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例（平成 29 年静岡県条例第３号。以下「条例」という。）第７条第４項の知事が別に定める供用日及び供用時間は、次の各号に掲げるとおりとする。ただし、知事が必要と認める場合は、供用日及び供用時間を変更することができる。
（1） 供用日 次の掲げる日以外の日ア 日曜日及び土曜日
イ 国民の祝日に関する法律(昭和 23 年法律第 178 号)に規定する休日
ウ 12 月 29 日から翌年の１月３日までの日
（2） 供用時間 午前９時から午後５時まで
（会議室の使用承認申請）
第４条 条例第３条第２号に規定する会議室（以下「会議室」という。）の使用に関し条例第７条第１項の承認を受けようとする者は、使用する日の属する月の２月前の月の初日から使用する日の 15 日前までの間に、様式第２号による静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室使用承認申請書（以下「使用承認申請書」という。）を知事に提出しなければならない。
２ 条例第７条第２項のセンターの関係者であると知事が認める者が会議室の使用に関し同条第１項の承認を受けようとする場合は、前項の規定にかかわらず、使用する日の属する月の６月前の月の初日から使用する時までの間に、使用承認申請書を知事に提出しなければならない。
３ 条例第 13 条第２号の申出は、様式第３号による静岡県農業技術産学官連携研究開発セ ンター会議室使用承認取消し申出書を知事に提出することにより行わなければならない。
（使用料の納付）
第５条 条例第 11 条第１項の使用料（以下「使用料」という。）の納付は、県の発行する納
入通知書によるものとする。
２ 条例第 11 条第２項の知事が別に定める使用を開始する日及び使用を終了する日の属する月の使用料の納付時期については、次のとおりとする。
（１） 使用を開始する日の属する月の使用料の納期限は、当該月の末日とする。
（２） 使用を終了する日の属する月の使用料の納期限は、当該月の前月の末日までとする。ただし、期限までに当該使用料を納付することができない特別の事情があると知事が認める場合における当該使用料の納付時期は、使用を終了する日までとする。
３ 使用料を納期限までに納付しない者に対する督促等の取扱いについては、静岡県税外収入の督促等に関する条例（xxx年静岡県条例第３号）の定めるところによる。
（使用料の減免）
第６条 条例第 12 条に規定する使用料の減免を受けようとする者は、様式第２号による使用料減免申請書を知事に提出しなければならない。
２ 知事は、前項の減免の申請があった場合において、災害その他申請者の責に帰することができないと認めるときは、使用料を減免するものとする。
（施設の改造）
第７条 条例第３条第１号の研究開発室（以下「研究開発室」という。）を使用する者（以下「入居者」という。）は、当該研究開発室の内装、設備等の改修その他の現状変更を使用とするときは、あらかじめ、知事の承認を得なければならない。
２ 前項の規定により知事の承認を得ようとするときは、現状変更に係る工事その他の行為に着手する日の10 日前までに、様式第３号による現状変更承認申請書に現状変更の内容を具体的に示す書類を添えて知事に提出しなければならない。
（事業の報告）
第８条 入居者は、毎年度、別に指定する日までに当該年度における研究開発の実施状況について知事に報告しなければならない。
（届出）
第９条 入居者は、次の各号のいずれかに該当するときは、それぞれ当該各号に定める期日までに、その旨を知事に届け出なければならない。
（①） 氏名若しくは名称若しくは住所若しくは所在地又は法人にあっては代表者の氏名に変更があったとき 変更があった日の 15 日後
（2） 研究開発室の使用を 15 日以上休止しようとするとき 休止しようとする日の 15 日前
（3） 研究開発室の使用の許可の期間の途中において当該研究開発室の使用を終了しようとするとき 使用を終了しようとする日の３月前
（4） センターの施設を損傷し、又は滅失したとき その事実を知った日
２ 前項の届出は、同項第１号に掲げる場合にあっては様式第４号による届出書、第２号から第４号まで掲げる場合にあっては様式第５号による届出書により行わなければならない。
（費用負担）
第 10 条 次の各号に掲げる費用は、入居者の負担とする。
（１） 第７条の規定により知事の承認を受けて入居者が行う現状変更に要する費用及びこれに伴い生じる消防設備等の保守点検等に要する費用
（２） 静岡県農業技術産学官連携研究開発センター共益費徴収規程（平成 29 年６月 16 日農
戦第 183 号の２）に定める共益費
（３） 入居者が専用する研究開発室の照明、窓ガラス等の取替えその他の修繕に要する費用
（４） 入居者が行う研究開発室における業務に伴い発生した廃棄物、廃液等（廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第 137 号）第２条第４項に規定する産業廃棄物に限る。）の保管、運搬及び処理に要する費用
（５） 研究開発室の原状回復に要する費用
（法令順守）
第 11 条 入居者は、センターにおける研究開発その他の活動に関して、関係法令を遵守しなければならない。
（庁舎管理業務への協力）
第 12 条 入居者は、県が行うセンターの庁舎管理業務に対して、積極的に協力するよう努めなければならない。
（検査）
第 13 条 入居者は、研究開発室の使用を終了したときは、明け渡し前に、あらかじめ県職員の検査を受けなければならない。
２ 入居者は、条例第 14 条ただし書の規定の適用を受けようとするときは、あらかじめ、その旨を知事に申し出なければならない。
（補則）
第 14 条 この規程に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附 則
この規程は、平成29年６月16 日から施行する。附 則（平成29年12月11日付け農戦第481号）
この改正は、平成29年12月11日から施行する。 附 則（平成30年11月９日付け農先第65号）
この改正は、平成 30 年 11 月９日から施行する。附 則（令和元年７月10日付け農先第27号）
この改正は、令和元年７月 10 日から施行する。
様式第１号
x 約 書
［私・当社又は当団体］は、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例（平成 29 年静岡県条例第３号）、静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例施行規則（平成 29 年静岡県規則第 10 号）、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程（平成 29 年
６月 16 日付け農戦第 183 号）及び静岡県農業技術産学官連携研究開発センター共益費徴収規程（平成 29
年６月 16 日付け農戦第 183 の２号）を遵守します。
なお、貴職において必要と判断した場合に、別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 使用の許可の相手方として不適当なものとして次に掲げるもの
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。）第
２条第２号に該当する団体（以下「暴力団」という。）
（２）個人又は法人の代表者が暴力団員等（法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）である者
（３）法人の役員等（法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者をいう。）が暴力団員等である者
（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員等を利用している者
（５）暴力団若しくは暴力団員等に対して、資金等提供若しくは便宜供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し又は関与している者
（６）暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）相手方が暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結している者
２ 使用の許可の相手方として不適当な行為をするものとして次に掲げるもの
（１）暴力的な要求行為を行うもの
（２）法的な責任を越えた不当な要求行為を行うもの
（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行うもの
（４）偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行うもの
（５）その他前各号に準ずる行為を行うもの静岡県知事 氏 名 様
年 月 日
住 所
商号又は名称氏名（代表者）
役 員 等 名 簿
所 在 地 会 社 名 作成担当者 連 絡 先
NO | 役職 | 氏名（xx） | 氏名（漢字） | 生年月日 | 性別 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 |
１ 本様式に記載の個人情報を貴職が警察に照会することに異議ありません。
２ 虚偽の記載等を行った場合は、使用の許可の取消し等がなされても異存ありません。
年 月 日
住 所
商号又は名称
氏名（代表者） （印）
（注）
１ 役員等とは、法人にあっては役員及び業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、個人にあってはその者及び支配人をいいます。
２ 提出に当たっては、氏名、生年月日等の個人情報が３の目的のために提出又は利用されることについて、必ず当該名簿に記載されている全員の同意を取ってください。
３ 役員等名簿は、役員等が誓約書中の１及び２に該当する者であるかを確認するために利用し、それ以外の目的のために提供又は利用するものではありません。
４ 役員等名簿には、申請人の印鑑に関する証明書（住所地の市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 252 条の 19 第１項の指定都市にあっては、市長又は区長とする。）又は登記官が作成するものに限る。）を添付してください。
様式第２号
静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室使用承認申請書
令和 年 月 日
住 所
商号又は名称
氏名（代表者） （印）
静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室について、裏面記載の内容について誓約及び同意した上で、使用の承認を申請します。
使用責任者 | 役職・氏名：電 話： E-mail ： | ||||
使用目的 （イベント概要） | ※開催案内・概要資料等があれば添付してください。 | ||||
使用年月日 | 年 | 月 | 日（ | ） | |
飲食の提供 （該当に○） | 有り（詳細： なし | ） | |||
使用場所 （↓左欄に○） | 室数 | 使用時間 （使用可能 9：00～17：00） （１時間単位・準備撤収含む） | 人数 | 駐車台数 | 備品の使用 （↓使用備品に○） | |
会議室 | 室 | ～ | 人 | 台 | ||
会議室 （応接） | ～ | 人 | 台 | |||
交流室 | ～ | 人 | 台 | ・机(1800×450)（ 台） ・椅子 （ 脚） ・マイク （ 本） ・ピンマイク（ 個） ・プロジェクター ・レーザーポインター ・ステージ ・演題 ・司会台 ・花台 ・衝立(1900×800)（ 枚） ・立て看板 （ 個） | ||
※交流室は、机・椅子等の配置はいたしません。必要数を用意しますので、使用者様にて配置をお願いしいます。
＜様式第２号裏面＞
誓約（同意）書
下記１及び２のいずれにも該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例（平成29年静岡県条例第３号）、静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの設置、管理及び使用料に関する条例施行規則（平成29年静岡県規則第10号）、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程（平成29年６月16日農戦第183号）、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室使用の手引き（令和元年 月 日農先第27号の２）を遵守することについて同意します。
記
１ 使用の許可の相手方として不適当なものとして次に掲げるもの
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。）第２条第２号に該当する団体（以下「暴力団」という。）
（２）個人又は法人の代表者が暴力団員等（法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）である者
（３）法人の役員等（法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者をいう。）が暴力団員等である者
（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員等を利用している者
（５）暴力団若しくは暴力団員等に対して、資金等提供若しくは便宜供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し又は関与している者
（６）暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）相手方が暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結している者
２ 使用の許可の相手方として不適当な行為をするものとして次に掲げるもの
（１）暴力的な要求行為を行うもの
（２）法的な責任を越えた不当な要求行為を行うもの
（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行うもの
（４）偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行うもの
（５）その他前各号に準ずる行為を行うもの
様式第３号
静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室使用承認取消し申出書
令和 年 月 日
住 所
商号又は名称
氏名（代表者） （印）
次のとおり、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター会議室の使用の取消しを申し出ます。
使用年月日 | 年 月 | 日（ | ） | |
使用場所及び使用時間 | ・会議室 ・会議室（応接） ・交流室 | ～ ～ ～ | ||
使用責任者 | 役職・氏名：電 話： E-mail ： | |||
様式第４号
使用料減免申請書
年 月 日
住 所
商号又は名称
氏名（代表者） （印）
使 用 施 設 | ||||||||
使用許可番号 | 年 | 月 | 日付け | 第 | 号 | |||
使用許可期間 | 年 | 月 | 日から | 年 | 月 | 日まで | ||
減免を受けようとする 期間 | 年 | 月 | 日から | 年 | 月 | 日まで | ||
減免を必要とする理由 | ||||||||
次のとおり使用料の減免を受けたいので、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程平成 29 年６月 16 日付け農戦第 183 号）第６条の規定により申請します。
様式第５号
現状変更承認申請書
年 月 日
住 所
商号又は名称
氏名（代表者） （印）
研究開発室の現状変更について、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程
現状変更しようとする研究 開発室 | |||||||||
使用許可番号 | 年 | 月 | 日付け | 第 | 号 | ||||
使用許可期間 | 年 | 月 | 日から | 年 | 月 | 日まで | |||
現状変更の概要 | |||||||||
現状変更の着手及び終了の 予定時期 | 着手： 終了： | 年 年 | 月 月 | 日 日 | |||||
現状変更に係る工事その他の行為の施工者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあって は、その代表者の氏名 | |||||||||
現状変更に伴う官公庁手続きの有無（有りの場合はそのx x） | |||||||||
現状変更を必要とする理由 | |||||||||
（平成 29 年６月 16 日付け農戦第 183 号）第７条の規定による承認を受けたいので、次のとおり申請します。
※添付書類・・・現状変更に係る設計仕様書、設計図、工程表及び対象箇所の写真
様式第６号
名称等変更届出書
静岡県知事 氏 名 様
住 所
申請者
年 月 日
法人にあっては、その主たる事務所の所在地
氏 名 法人にあっては、その名称及
○印
び代表者の氏名
氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を自署する場合は、押印は不要です。
施 | 設 の 名 | 称 | |||||||
使 | 用 の 許 可 の 期 | x | x | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
変 | 更 が あ っ た | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||
変 | 更 x | x | 変更事項 | ||||||
変更理由 | |||||||||
備考 | |||||||||
次のとおり静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの入居者の氏名・名称等に変更があったので、静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程第９条の規定により届け出ます。
（注）
１ 不要な文字は、抹消すること。
２ 変更内容がわかる資料を添付すること。
様式第７号
使用（休止・終了）届出書施設破損・消失届出書
静岡県知事 氏 名 様
年 月 日
住 所
申請者
法人にあっては、その主たる事務所の所在地
氏 名 法人にあっては、その名称及
○印
び代表者の氏名
氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を自署する場合は、押印は不要です。
次のとおり静岡県農業技術産学官連携研究開発センターの
研究開発室の使用を休止したいので研究開発室の使用を終了したいので施設を 破損・消失 したので
静岡県農業技術産学官連携研究開発センター管理規程第９条の規定により届け出ます。
施 | 設 の 名 称 | |||||||
使 | 用 の 許 可 の 期 x | x | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
使用休止（予定）期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |
使 用 終 了 予 定 日 施設を（損傷・消失）した日 | 年 | 月 | 日 | |||||
施設を（損傷・消失）したもの | ||||||||
理 | 由 | |||||||
備考 | ||||||||
（注）
１ 不要な文字は、抹消すること。