住宅の名称 （ふりがな） はーとらんどうつのみや ハートランド宇都宮 所在地 （住居表示） 栃木県宇都宮市鶴田町１０４４－４ 利用交通手段 ■ １．電車 （ ＪＲ東北本線 宇都宮駅から バスでl5分 降車後、徒歩8分 ）□ ２．その他（ ） 住宅に関する □ １．所有権 ■ ２．賃借権 □ ３．使用賃借による権利 権原 期間 平成26年3月l日 から 令和26年2月28日 まで 施設に関する □ １．所有権 ■ ２．賃借権 □ ３．使用賃借による権利 権原 期間 平成26年3月l日 から...

サービス付き高齢者向け住宅

登録番号：xxx市第１６号

ハートランドxxx

入居契約重要事項説明書

本書記載の内容は令和元年１０月１日時点の料金、消費税率及び

介護保険給付費等に基づいており、全て税込み表示となっています。

軽減税率（８％）の対象となる飲食料品の提供は、「朝食・昼食・夕食」の食費です。

重要事項説明書

2022080l

（サービス付き高齢者向け住宅登録事項）

（ 住宅型有料老人ホーム重要事項説明 ）

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第１７条及び老人福祉法第２９条第５項に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。なお、生活支援サービスに関する契約については、生活支援サービス重要事項説明書により、別途説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	（ふりがな） はーとらんどうつのみや
	ハートランド宇都宮
所在地	（住居表示） 栃木県xxx市xx町１０４４－４
利用交通手段	■ １．電車 （ ＪＲ東北本線 xxx駅から バスでl5分 降車後、徒歩8分 ） □ ２．その他（ ）
住宅に関する	□ １．所有権 ■ ２．賃借権 □ ３．使用賃借による権利
権原	期間 平成26年3月l日 から 令和26年2月28日 まで
施設に関する	□ １．所有権 ■ ２．賃借権 □ ３．使用賃借による権利
権原	期間 平成26年3月l日 から 令和26年2月28日 まで
敷地に関する	□ １．所有権 □ ２．地上権 □ ３．賃借権 ■ ４．使用賃借による権利
権原	期間 平成26年3月l日 から 令和26年2月28日 まで

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	（ふりがな） かぶしきがいしゃわいぐっどけあ
	株式会社ワイグッドケア
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	（郵便番号 367-0023 ） 埼玉県xx市xx丁目２５番１３号 電話番号 ０４９５－７１－６５５１
法人の役員	別添１のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	（ふりがな） かぶしきがいしゃわいぐっどけあ
	株式会社ワイグッドケア
事務所の所在地	（郵便番号 367-0023 ） 埼玉県xx市xx丁目２５番１３号 電話番号 ０４９５－７１－６５５１

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 40	戸
居住部分の規模	（最小） l8.30	㎡	詳細については、別添２のとおり
	（最大） l9.52	㎡
構造及び設備	共同利用設備 ■ あり □	なし
	構造 鉄骨造		階数	２階建
竣工の年月	平成26年l月3l日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している ■ エレベーターを備えている ■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格、入居開始時期及び入居に関する要件

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ その他
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第５２条の認可を受けている
入居者の資格	次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ■ ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている 60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添普通賃貸借契約書のとおり

入居開始時期 から

入居対象となる者	□ 自立している者
	■ 要支援の者
	■ 要介護の者
留意事項	６５歳以上で要介護認定者の方を優先いたします。
契約解除の内容	普通賃貸借契約書第１０条、第１１条、第１２条に定めるとおり
事業主体から 解約を求める場合	解約条項	普通賃貸借契約書第１０条
	解約予告期間	原則として、６０日
	解除事由	一 入院又は外泊が連続して２か月を超えるとき、又は超えることが予想されるときで、かつ復帰の目途が立たないとき。ただし、協議の場において、入居者が 退院後等に復帰を希望する場合には、事業者はその実現に努めるものとする。二 賃料その他の支払いを２か月分以上滞納し、相当期間を定めて催告をしたにも かかわらず、履行期にある債務の全額が弁済されなかったとき。三 不正の手段によって入居したとき。 四 提出書類等で虚偽の申告があったとき。 五 常時医療行為が必要となるなど、入居者の身体状況が甲の対応の範囲を超えたとき。ただし、この場合は、医師の意見を聞き、一定の観察期間を経た上で、 入居者及び連帯保証人の同意を得るものとする。六 第７条の規定に違反したとき。 七 第８条１項１１号～１３号及び２１号～２３号の規定に違反したとき。 八 第８条１項１号～１０号、１４号～２０号及び２４号～２６号の規定に違反し、相当期間を定めて催告したにもかかわらず、違反状態が解消されないとき。 九 上記に掲げるほか、事業者と入居者との間の信頼関係が破壊され、これ以上本契約を継続することが難しいとき。
入居者からの解約予告期間	３０日前までに所定の解約届を提出してください。また、解約届提出の日から３０日分の賃料・共益費相当額を支払うことにより、同期間内であれば随時契約を解約することもできます。
入院時の取扱い	入院中も入居契約は継続し、家賃・共益費及びサービス利用料をお支払いいただきます。食費は利用実績により１食単位で計算を行い、お支払いいただきます（入院中の利用がない分はお支払いいただきません）。
その他	身元引受人が設定できない場合は要相談
体験入居の有無	□ あり（内容： ） ■ なし

６ 医療連携の内容

協力医療機関①	名称	医療法人財団コンフォート コンフォート下野クリニック
	住所	栃木県xx市xx３０９
	診療科目	内科
	協力内容	月２回の定期往診、緊急時の診察及び指示（医療費その他の費用は入居者の自己負担。）
協力医療機関②	名称
	住所
	診療科目
	協力内容
協力歯科医療機関	名称	いがらし歯科イーストクリニック
	住所	xxx市xx本町１１２５－６
	協力内容	月１回の往診

７ 職員体制

日中の職員体制（※生活支援サービスを提供する常駐職員の配置）
人員配置	l 人	常駐する時間	9時00分～l8時00分
常駐場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
日中以外の時間の職員体制
人員配置	l 人	常駐する時間	l8時00分～9時00分
常駐場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
備考

（職種別の職員数） （令和4年8月l日現在）

① 職員の人数及びその勤務形態
延べ人数 職種	常勤			非常勤			合計		兼務状況 等 （委託である場合はその旨を記入）
	専従		非専従	専従		非専従
施設管理者 ⇒③－１	l						l人
生活支援サービス 提供職員（生活相談員） ⇒③－２ （食事提供サービスを除く）			ll			8	l9人		併設訪問介護事業所
	うち、看護職員：直接雇用						0人
	うち、看護職員：派遣						0人
	うち、介護職員：直接雇用	⇒③－３		ll		8	l9人		併設訪問介護事業所
	うち、介護職員：派遣						0人
	うち、機能訓練指導員 ⇒③－４						0人
栄養士							0人
調理員							0人		名古屋マルタマフーズへ委託
事務員							0人
その他							0人
② １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数				40時間
③－１ 施設管理者の資格				介護福祉士
③－２ 生活支援サービス提供職員の資格
延べ人数 資格	常勤			非常勤
	専従		非専従	専従		非専従
医師
看護師
x看護師
社会福祉士
介護福祉士			9			3
介護支援専門員
実務者研修						2
介護職員初任者研修			2			3
③－３ 介護職員の資格
延べ人数 資格	常勤			非常勤
	専従		非専従	専従		非専従
介護福祉士			9			3
介護支援専門員
実務者研修						2
介護職員初任者研修			2			3
たん吸引等研修（不特定）
たん吸引等研修（特定）
資格なし
③－４ 機能訓練指導員の資格
延べ人数 資格	常勤			非常勤
	専従		非専従	専従		非専従
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あんxxxxxx指圧師
④ 職員の職種別・勤続年数別人数（本住宅における勤続年数）
職種 勤続年数	施設管理者		生活支援サービス提供職員
					看護職員		介護職員		機能訓練指導員
	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
１年未満			l	2			l	2
１年以上３年未満			3	4			3	4
３年以上５年未満			l	l			l	l
５年以上l0年未満	l		6	l			6	l
l0年以上
合計	l	0	ll	8	0	0	ll	8	0	0
⑤職員の健康診断の実施状況	■ あり □ なし

８ サービス付き高齢者向け住宅において入居者から受領する金銭（生活支援サービスに関する費用を除く）

家賃の概算額	（最低）約	48,000	円		住戸ごとの内容は別添２のとおり
	（最高）約	48,000	円
共益費の概算額	（最低）約	l7,000	円
	（最高）約	l7,000	円
敷金の概算額	（最低）約	48,000	円		家賃の１月分
	（最高）約	48,000	円
前払金※の有無	□ あり	■ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低）約			円	（最高）約	円
家賃等の前払金の算定の基礎	家賃
	サービス提供の対価
返還額の算定方法
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間
家賃等の前払金の返還額の推移
前払金の保全措置の内容	□ 銀行による債務の保証 □ 保険事業者による保証保険				□ 信託会社等による元本補てん又は信託 □ その他（ ）

※入居者が生活保護法の被保護者である場合には、協議の上、家賃・共益費・敷金の額を、同法に抵触しない範囲で減額することがあります。

９ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式		■ 自ら管理 □ 管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名		（ふりがな）
		住	所	（郵便番号	）			電話番号
修繕計画		計画策定の有無		□	あり	■ なし
		大規模修繕の実施予定		（			頃実施予定）
		その他計画的な修繕予定		（			）

１０ 苦情・事故等に関する体制

窓口の名称		ハートランドxxx	株式会社ワイグッドケア
電話番号		028-649-26ll	0495-7l-655l
対応している時間	平日	9：00～l8：00	9：00～l8：00
	土曜	9：00～l8：00	―
	日曜・祝日	9：00～l8：00	―
定休日		8/l3～8/l5、l2/30～l/3
利用者の意見を把握する体制		実施日	意見箱を常時設置	情報の開示	□ あり ■ なし

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり （内容） 東京海上日動火災保険株式会社／超ビジネス保険	□ なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応	■ あり （内容） 地震、津波などの天災、戦争、暴動等や、入居者様の 故意によるものを除いて、速やかに損害を賠償します。	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり （内容） 社内マニュアルに準ずる。	□ なし

１１ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の番号	事業所の番号
訪問介護ハートランド宇都宮	訪問介護	0970l06456	□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 ■ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

１２ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方	※ ６ 医療連携の内容欄に記載
事業所の名称	（ふりがな）
	事業所の住所	（郵便番号 ）	電話番号
連携又は協力の内容

１３ 入居者の現況 （令和4年8月l日現在）

介護度別・年齢別入居者数				平均年齢		82.4 歳	入居者数合計		37 人
介護度 年齢	合計	※要介護度を把握している場合に記載。
		自立	要支援１	要支援２	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
65歳未満	3						2		l
65歳以上75歳未満	8				2	l	l	3	l
75歳以上85歳未満	8				2	l	3	2
85歳以上	l8				l	4	6	4	3
合計	37	0	0	0	5	6	l2	9	5

入居継続期間別入居者数
入居期間	６か月未満	６か月以上 １年未満	１年以上 ５年未満	５年以上 l0年未満	l0年以上 l5年未満	l5年以上	合計
入居者数	7	4	l4	l2			37

男女別入居者数 男性 l0 人 女性 27 人

92.5 ％（全戸数に対する入居戸数）

入居率（一時的に不在となっているものを含む。）

直近一年間に退去した者の人数と理由					退去者数合計：	ll 人
理由	人数（人）	理由		人数（人）	理由	人数（人）
自宅・家族同居	2	他の有料老人ホーム への転居			医療機関への入院	l
介護老人福祉施設（特 養等）へ転居	l		うち、他のサービス付き高齢者向け住宅への転居		死亡	6
介護老人保健施設へ 転居					その他 ( )
介護療養型医療施設へ 転居		その他の福祉施設・ 高齢者住宅等への転居		l

生前解約の状況	施設側の申し出	人	（解約事由）
	入居者側の申し出	5 人	（解約事由） 家族道教、特養・グループホームへ転居、長期入院

l４ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書のひな形	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の要旨 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない
管理規程 （※必要事項が盛り込まれていれば、重要事項説明書を管理規程に代えることも可。）	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の原本 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない
事業収支計画書 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない	その他 （ ）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない

１５ その他

運営懇談会	■ あり（年 l 回予定）
	（開催 方法等）	本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、契約当事者が意見交換を行う場として運営懇談会を設置し、年１回定例会を、また必要に応じて臨時会を開催します。運営懇談会の構成員は、利用者、連帯保証人、当ホームの管理者並びにその他の職員、xx委員等とします。
	□ 以下の内容の代替措置により対応（※入居者がおおむね９人以下の場合等）
	（内容）
有料老人ホーム設置時の 老人福祉法第２９条第１項に 規定する届出	□ あり □ なし ■ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第２３条の規定により、届出が不要
（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所（地域密着型を含む）	□ 指定を受けている （介護保険事業所番号 ） ■ 指定を受けていない

１６ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針（平成２１年厚生労働省・国土交通省公示第１号）に従い、適切に管理します。

１７ 高齢者生活支援サービスの内容

生活支援サービスに関する方針等

当住宅では、入居者様に対して個人の有する能力に応じ、自立して日常生活を営むことができるよう、入居者様の状況を把握し、基本サービスとして状況把握（安否確認）・生活相談・緊急時対応を行います。また、併設及び地域の診療所

・介護事業所と連携を図り、医療・介護が必要になった方でも安心して住み続けられるよう支援していきます。なお、介護事業所や医療機関と連携する場合にも、入居者様は、連携以外のサービス事業者のサービス

（介護保険サービス、医療サービス等）を自由に選択することができます。

住宅で対応できる医療的ケアの内容

当住宅では看護師がいないため、常時医療行為が必要な方への対応はできません。

胃ろう・ストーマ処置・インシュリン注入管理等の医療行為が必要な場合は、協力医療機関との連携による対応が可能な場合があります。

１８ サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス

	サービスの種類	提供形態			提供の対価(概算月額・税込)
	状況把握・生活相談	■ 自ら	□ 委託		約	l7,600	円
高齢者 生活支援サービス	食事の提供	□ 自ら	■ 委託	□ 提供しない	約	46,299	円	詳細に ついては別添３
	入浴等の介護	□ 自ら	□ 委託	■ 提供しない	約		円
	調理等の家事	□ 自ら	□ 委託	■ 提供しない	約		円
								参照
	健康の維持増進	■ 自ら	□ 委託	□ 提供しない	約	0	円
その他		■ 自ら	□ 委託	□ 提供しない	約	0	円

別添１

役 員 名 簿

（xxxx）	役名等
氏名
xxxx xxx	代表取締役
xx x
xxxx xxxx	代表取締役
xx xx
xxx xxx	取締役
xx x
xxx xxx	取締役
xx x
xxx xxxx	監査役
xx xx

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

添付２

住宅の規模並びに構造及び設備等

１ 専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便所	洗面	浴室	台所	収納
l	l8.30	×	○	○	×	×	○	l6	l04、l09、ll0、lll、ll4、 204、2l2、2l6、2l7、2l8、 2l9、220、22l、222、223、224	48,000
l	l9.52	×	○	○	×	×	○	5	ll2、ll3、2l4、2l5、226	48,000
l	l8.30	×	○	○	×	×	○	l7	l02、l03、l05、l06、l07、l08、 202、203、205、206、207、208、 209、2l0、2ll、2l3、225	48,000
l	l9.52	×	○	○	×	×	○	2	l0l、20l	48,000

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２ 共同利用設備等

設備等	設備箇所数	合計床面積 （㎡）	設備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室	3	35.20	１階１箇所、２階２箇所	40	浴槽６箇所設置
食堂･談話室	l	l36.32	１階１箇所	40
談話室	l	36.94	２階１箇所	40
脱衣室	2	33.l2	１階１箇所、２階１箇所	40
共用トイレ	l	8.l4	１階１箇所	40	多目的トイレ含む
洗濯室	l	l3.42	１階１箇所	40
相談室	l	6.25	１階１箇所	40

注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

添付３－１

１ 状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態

■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

（ふりがな）

住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

（郵便番号

）

電話番号

サービスを提供する法人等の別

□ 医療法人 □ 社会福祉法人 ■ 指定居宅サービス事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者

□ 指定居宅介護支援事業者 ■ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 上記以外の法人等

サービスを提供する者の人数

□ 医師

人員

人

□ 社会福祉士

人員

人

□ 看護師

人員

人

□ 介護支援専門員

人員

人

□ 准看護師

人員

人

■ 養成研修修了者

人員

7

人

■ 介護福祉士

人員

l2

人

□ 上記以外の職員

人員

人

常駐する場所

■ 同一の敷地内

□ 隣接する土地

□ 近接する土地

常駐する日

■ 365日対応

□ 次の期間を除く（

）

常駐する時間

日中

９時００分～１８時００分

人員

l

人

上記以外の時間

１８時００分～９時００時

人員

l

人

毎日１回以上の 状況把握サービスの 提供方法

各居室へ訪問し安否確認を行います

毎日

l

回

□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）

緊急通報サービスの内容

提供時間

常駐する日

０時００分～２４時００分

左記以外の日

□ 24時間

通報方法

ナースコール

通報先

事務室及び職員の携帯PHS

通報先から住宅までの到着予定時間

2

分

サービス提供の対価（概算額）

月額

約 l7,600

円

前払金の算定方法

前払金

約 0

円

備考

サービス提供の対価は、税込価格です。

２ 食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな） なごやまるたまふーずかぶしきがいしゃ
		名古屋マルタマフーズ株式会社
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	（郵便番号 454-0945 ） 愛知県名古屋市xx区下之xx町字波花１０８番地 電話番号 ０５２－３０２－１４１５
食事提供を行う場所	■ 食堂 □ 各居住部分 □ その他（					）
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
	内容	■ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（				）
	調理等	■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（				）
サービス提供の対価（概算額）	月額※	約 46,299 円	内訳	朝食 308 円 昼食 6l8 円 夕食	6l8	円
	前払金	約 0 円	前払金の算定方法
備考	サービス提供の対価は、税込価格です。 軽減税率（８％）の対象となる飲食料品の提供は「朝食・昼食・夕食」の食費です。 基本的には食堂にて食事をしていただきますが、入居者の状況に応じて居室への配食サービスも行っています（無償）。キャンセルの場合は、２日前の１２時までにお申出ください。 それ以降のキャンセルについては実費負担となります。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、３０日間利用した場合の金額を記載すること。

添付３－２

３ 健康管理サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	（郵便番号	） 電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	（郵便番号	） 電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（			）
内容			■ 健康相談	■ 血圧等の測定	□ 定期健診	□ 通院等の付添い
			■ その他（	専門機関の紹介（医療機関等）			）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		費用は、状況把握及び生活相談サービス費用に含みます。

４ その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	（郵便番号	）		電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	（郵便番号	）		電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応		□ その他（		）
内容			立替金サービス、郵便物、宅配便の荷受受付、面会者への対応、外出通院等の付添い、代行サービス、ゴミ出しサービス
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		日常生活消耗品の購入等は、立替金サービスが利用頂けます。立替金サービスの利用にはお申込が必要です。 外出や通院等の付添い、代行サービスは、１時間当たり2,640円（税込）が別途かかります。詳しくは生活支援サービス重要事項説明書をご覧ください。

別添４

事業主体がxxx市内で実施する介護保険制度による指定介護サービスの一覧表

介護サービスの種類			箇所数	主な事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	有り	l	訪問介護ハートランドxxx	xxx市xx町１０３９番地１
	訪問入浴介護	無し
	訪問看護	無し
	訪問リハビリテーション	無し
	居宅療養管理指導	無し
	通所介護	無し
	通所リハビリテーション	無し
	短期入所生活介護	無し
	短期入所療養介護	無し
	特定施設入居者生活介護	無し
	福祉用具貸与	無し
	特定福祉用具販売	無し
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	無し
	夜間対応型訪問介護	無し
	認知症対応型通所介護	無し
	小規模多機能型居宅介護	無し
	認知症対応型共同生活介護	無し
	地域密着型特定施設入居者生活介護	無し
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	無し
	看護小規模多機能型居宅介護	無し
	地域密着型通所介護	無し
居宅介護支援		無し
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	無し
	介護予防訪問看護	無し
	介護予防訪問リハビリテーション	無し
	介護予防居宅療養管理指導	無し
	介護予防通所リハビリテーション	無し
	介護予防短期入所生活介護	無し
	介護予防短期入所療養介護	無し
	介護予防特定施設入居者生活介護	無し
	介護予防福祉用具貸与	無し
	特定介護予防福祉用具販売	無し
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	無し
	介護予防小規模多機能型居宅介護	無し
	介護予防認知症対応型共同生活介護	無し
介護予防支援		無し
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	無し
	介護老人保健施設	無し
	介護療養型医療施設	無し
	介護医療院	無し

別添５

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む。）の指定の有無									なし	あり
		特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス （利用者一部負担※１）		個別の利用料で、実施するサービス					備 考
				（利用者が全額負担）		包含※２	都度※２	料金※３ （税込）
介護サービス
	食事介助	なし	あり	なし	あり
	排せつ介助・おむつ交換	なし	あり	なし	あり	○			失禁等の緊急時のみ対応。
	おむつ代			なし	あり		○		内容による。（実費）
	入浴（一般浴） 介助・清拭	なし	あり	なし	あり
	特浴介助	なし	あり	なし	あり
	身辺介助（移動・着替え等）	なし	あり	なし	あり
	機能訓練	なし	あり	なし	あり
	通院介助	なし	あり	なし	あり		○	2,640円／h	準備からxxxx、車での送迎。
生活サービス
	居室清掃	なし	あり	なし	あり
	リネン交換	なし	あり	なし	あり		○		シーツ交換週l回無料、布団550円（l回）、枕330円（l回）、ベッドパット330円（l回）
	日常の洗濯	なし	あり	なし	あり
	居室配膳・下膳	なし	あり	なし	あり	○			精神的肉体的疾患等があり、止むを得ない場合。
	入居者の嗜好に応じた特別な食事			なし	あり
	おやつ			なし	あり	○			持ち込みのおやつの配膳と場所の提供。
	理美容師による理美容サービス			なし	あり		○		内容による。（メニュー表あり）
	買い物代行	なし	あり	なし	あり		○	2,640円／h	ご本人の希望に応じ行います。※訪問介護等の利用を優先します。
	役所等手続代行	なし	あり	なし	あり		○	2,640円／h	代行サービスは希望に応じ行います。
	金銭・貯金管理			なし	あり
健康管理サービス
	定期健康診断			なし	あり
	健康相談	なし	あり	なし	あり	○			体調不良時はクリニックと連携し見守りの強化。
	生活指導・栄養指導	なし	あり	なし	あり	○			食事量の確認。
	服薬支援	なし	あり	なし	あり	○			配薬のみ。
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	なし	あり	なし	あり	○			夜間の巡回あり。２１時、０時、３時、６時。
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	なし	あり	なし	あり
	入退院時の同行	なし	あり	なし	あり		○	2,640円／h	病院との連携や申し送り。診療情報やxxxxの受取り。車での送迎。
	入院中の洗濯物交換・買い物	なし	あり	なし	あり
	入院中の見舞い訪問	なし	あり	なし	あり				病院と連携し、特別な事情があれば対応可。

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。

※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。

※３：都度払いの場合、１回当たりの金額など、単位を明確にして記入する。

l2

説明年月日       年    月    日

重要事項説明書及びその添付書類の各項目について、重要な事項を説明しました。

【事 業 所】 ハートランドxxx

説明者名              （役職）   

重要事項説明書及びその添付書類の各項目について説明を受け、理解しました。

【利 用 者】 氏   名           

【利用者代理人】 氏       名