法人・施設の名称 社会福祉法人 かたばみ会在宅介護支援センターかたばみ荘 事業所の種類 指定居宅介護支援事業所 代表者役職・氏名 理事長 佐 藤 淳 司 管理者職･氏名 管理者 小 南 智 穂 所 在 地 〒998－0015酒田市北千日堂前字松境 18 番 1 電話番号 0234－35－1407 FAX 番号 0234－35－1452 指定番号 指定居宅介護支援 （山形県 0670800663 号） 定款の目的に定めた事業 １ 第一種社会福祉事業 特別養護老人ホーム養護老人ホーム２...

「指定居宅介護支援」重要事項説明書

当事業者はご契約者に対して、指定居宅介護支援サービスを提供いたします。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおりご説明いたします。

なお、このサービスの利用は原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となりますが、要介護認定をまだ受けていない方でも利用可能です。

１ 事業所の目的

指定居宅介護支援事業所「在宅介護支援センターかたばみ荘」では関係法令に基づき、高齢者等が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することで、可能な限り自立した在宅生活を維持できるように支援することを目的とします。

２ 事業所の概要

法人・施設の名称	社会福祉法人 かたばみ会 在宅介護支援センターかたばみ荘
事業所の種類	指定居宅介護支援事業所
代表者役職・氏名	理事長 x x x x
管理者職･氏名	管理者 x x x x
所 在 地	x000－0000 xxxxxxxxxxx 00 x 0
	電話番号	0234－35－1407	FAX 番号	0234－35－1452
指定番号	指定居宅介護支援		（山形県 0670800663 号）
定款の目的に定めた事業	１ 第一種社会福祉事業 特別養護老人ホーム 養護老人ホーム ２ 第二種社会福祉事業 老人デイサービス事業 老人短期入所事業 老人介護支援センター 小規模多機能型居宅介護支援事業障害福祉サービス 相談支援事業

３ 事業実施地域及び営業日・営業時間

（１）通常の事業の実施地域

通常の事業の実施地域はxx市内及びxx町､庄内町とします。

（２）営業日及び営業時間

営業日	祝祭日及び 12 月 29 日から 1 月 3 日を除く月～金曜日
受付時間	２４時間	サービス提供時間帯	９：００～１７：３０

４ 職員体制

職 種	常勤	非常勤	計
管理者	１（兼務）		１
xx介護支援専門員	１		１
介護支援専門員	１（兼務１）		１（１）
事務職員	５（兼務）		５

５ サービスの内容

当事業所では次のサービスを提供します。（契約書第３条～第６条を参照）

なお、提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用負担はありません。

（１）居宅サービス計画の作成

・介護支援専門員が、ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、サービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を掲げた居宅サービス計画の原案を作成します。

・居宅サービス計画の作成開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正にご契約者又はそのご家族等に対して提供し、ご契約者等にそのサービスの選択を求めます。

・作成した居宅サービス計画の原案に掲げた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等についてご契約者及びご家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。尚、位置付ける指定居宅サービス事業所については、複数の事業所の紹介を求める事や、当該事業所を居宅サービス計画に位置付けた理由を求めることが可能です。また、xx中立なケアマネジメントのための取り組みについて（重要事項説明書別紙➁）同意が必要となります。

・ご契約者が医療機関へ入院となった場合、ご契約者が、担当の介護支援専門員の所属と氏名を、入院先医療機関へ情報提供することが義務付けられています。

（２）居宅サービス計画作成後の対応

・居宅サービス計画作成後においてご契約者及びそのご家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・ご契約者等の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

（３）ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

（４）ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はそのご契約者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他

の便宜の提供を行います。

（5）虐待の防止については、利用者の尊厳ある生活の保持の為、当法人の定める指針に基づき利用者の権利利益の擁護に努めます。

６ サービス利用料金

（１）居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。

但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、別紙①による金額を一旦お支払いいただきます｡

その後、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日行政の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。

（２）交通費

通常の事業の実施地域以外の地域にお住まいの方でサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。

（３）支払い方法

毎月、10 日までに前月分の請求をいたしますが、お支払い方法は、指定の口座から自動引き落としとさせていただきます。（引き落とし日は毎月 26 日ですので、その前日までに残高をご確認ください。）

７ サービスの利用に関する留意事項

（１）サービスについてのお問い合わせ

まずは、お電話等でお問い合わせください。事業所の介護支援専門員が対応させていただきます。

（２）契約の終了は次のとおりです。（契約書第１３条～第１６条を参照）

・ご契約者が亡くなられた場合

・ご契約者の要介護認定区分が、非該当（自立）及び要支援と認定された場合

・ご契約者が介護保険施設に入所した場合

・事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

・事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

・ご契約者が、この契約の有効期間中の契約終了を希望する場合（この場合契約終了日の 2 日前までにご連絡下さい。）

・ご契約者が、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合の契約解除

・事業者もしくは介護支援専門員が、正当な理由なくこの契約の定める居宅介護支援を実施しない場合

・事業者もしくは介護支援専門員が第 11 条に定める秘密保持に違反した場合

・事業者もしくは介護支援専門員が、故意又は過失によりご契約者もしくはそのご家族等の身

体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他この契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

・居宅介護支援の実施に際し、ご契約者がその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

・ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命、身体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい不正行為を行うなどによって、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（３）介護支援専門員の交替

事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。但し、その場合にはご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう配慮するものとします。

ご契約者が、選任された介護支援専門員の交替を希望する場合、その介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情等その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。但し、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はご遠慮いただきます。

（４）代理人の責務

ご契約者は、契約の有効期間中に心身喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、家族等をあらかじめ代理人と定めていただきます。また、代理人はそのご契約者の状況により、居宅サービス計画の変更及びサービス利用料金の支払い等の責務を負っていただきます。

８ 相談、苦情等の窓口

電話番号	0234－35－1407	ＦＡＸ	0234－35－1452
苦情処理担当者		x x x x
受付時間	月曜日～金曜日 午前９：００～午後５：００
その他	山形県庁 高齢者支援課 023-630-2158
	山形県庄内総合支庁 地域保健福祉課 0000-00-0000
	xx市役所 高齢者支援課 0000-00-0000 ※他市町村の介護保険課窓口
	国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情処理室 0000-00-0000

９ 福祉サービス第三者評価の実施状況

第三者による評価 なし

１０ 個人情報の利用目的

かたばみ荘では、利用者の尊厳を守り、安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、以下のとおり利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。

Ⅰ 施設内での利用

1.当施設が利用者等に提供する介護サービス

2.介護保険事務

3.法人内監査等で提出を求められた情報

4.介護サービスの利用者に係る管理運営業務

①入退所・利用者登録等の管理

②当該利用者の代理で行われる処理、業務、金銭管理

③会計、経理

④事故等の報告

⑤当該利用者の介護、医療サービスの向上

Ⅱ 施設外への情報提供を伴う利用

1.当施設が利用者等に提供する介護サービス

①利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所

等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

②利用者に施設サービスを提供する他の施設サービス事業者との連携（事前情報提

供・面接等）、照会への回答

③家族等への心身の状況説明及び問い合わせへの回答

2.要介護認定等に係る調査等

3.医療機関及び保健所等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答

4.県及び市町村等との連携、報告、照会及び問い合わせへの回答

5.県が実施する指導監督、介護サービス情報の公表制度に係る調査機関への提出及び問

い合わせへの回答

6.介護保険事務

①審査支払機関へのレセプトの提出

②審査支払機関または保険者からの照会への回答

7.利用者が使用する介護用品等に係る当該業者との連絡、連携及び照会への回答

8 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等

Ⅲ 上記以外の利用

1.当施設の管理運営業務

①介護サービスや業務の維持、改善の基礎資料

②広報誌の掲載等

③施設内外行事等や活動記録写真等の掲示

④当施設において行われる事例研究等

⑤施設訪問、施設見学、ボランティア団体活動への協力

⑥当施設での介護サービス実習への協力

重要事項説明書別紙①

居宅介護支援 料金表

（１）基本料金

居宅介護支援費（Ⅰ）（ⅰ） 要介護 1.2 10,860 円 要介護 3～5 14,110 円

（２）加算

事業所加算	（Ⅲ）	3,230 円
初回加算	3,000 円
入院時情報連携加算	（Ⅰ）	2,500 円	（Ⅱ）	2,000 円
退院・退所加算	（Ⅰ）イ	4,500 円	（Ⅰ）ロ	6,000 円
	（Ⅱ）イ	6,000 円	（Ⅱ）ロ	7,500 円
	（Ⅲ）	9,000 円
緊急時等居宅カンファレンス加算	2,000 円
ターミナルマネジメント加算	4,000 円
通院時情報連携加算	500 円

※介護保険料の滞納等がなく、給付に制限がないご契約者については、上記料金について法定代理受領のため、自己負担はありません。

但し、給付制限により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、全額ご契約者負担での支払いとなります。支払い後、サービス提供証明書を発行致しますので、行政窓口に提出しますと、制限割合から差額の払い戻しを受けることができます。

重要事項説明書別紙➁

在宅介護支援センターかたばみx

xx中立なケアマネジメントのための取り組みに係る同意書

前６か月間の割合	利用割合	主な事業所と提供割合
訪問介護	22.6%	ニチイxx	ニチイxx	キャット
		32.0%	19.2%	18.4%
通所介護	44.2%	ニチイxx	xxxxx	コンフォート樫の 木
		15.5%	15.5%	9.8%
地域密着型通所介護	24.0%	かたばみ荘	ふれんど	こもれび
		78.2%	17.3%	4.5%
福祉用具貸与	58.3%	さふらんxxx	タマツxx店	両羽商事
		47.7%	14.3%	10.5%

・利用に当たっては、複数の事業所の紹介を求めることができる。

・居宅サービス計画の原案に位置付けた事業所の選定理由の説明を求めることができる。

在宅介護支援センターかたばみ荘を利用するにあたり、質の高いケアマネジメントの推進に関して、ケアマネジメントのxx中立性の確保を図る取り組みについての説明を受け、理解した上で同意致します。