１)交付場所 電子調達システム(https://www.geps.go.jp/) (２)提出書類

オープンカウンター方式による見積合せの実施について

本調達は「電子調達システム」を利用した手続きにより実施するものとする。ただし、「紙」による見積書の提出も可とする。

なお、契約締結等は、本調達に係る令和５年度本予算が成立し、予算示達がなされることを条件とします。

令和５年２月21日

支出負担行為担当官

東海防衛支局長 xx xx

１ 件 名 岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約

２ x x 岐阜防衛事務所で必要なプロパンガスの供給契約詳細は、仕様書のとおり

３ 履行期間 令和５年４月３日から令和６年３月29日まで

４ 履行場所 xxxxxxxxxxxxxxx 東海防衛支局岐阜防衛事務所

５ 参加資格

(１) 防衛省競争参加資格(全省庁統一資格)の「物品の販売」のうち燃料類においてＣ

又はＤ等級に格付けされ、東海・北陸地域の競争参加資格を有する者であること。

(２)前号の資格を有しない場合は、東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領第５条（３）アからウのいずれかの条件を満たす者であること。

(３)その他、東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領第５条（１）、（２）及び

（４）から（６）に該当する者であること。

６ 見積書等の提出方法等

① 電子調達システムによる場合

(１)交付場所 電子調達システム(xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/) (２)提出書類

ア 見積書の提出を希望する者は、前項（１）、又は（２）の参加資格を有することを証明する書類を提出すること。

（１）の場合：「資格審査結果通知書（全省庁統一資格）」の写し

（２）の場合：契約実績を証明する契約書等の写し又は中小企業等経営強化法第50条第１項及び同法第52条第１項の認定を受けた認定通知書の写し

イ 見積書記載金額に対応する内訳明細書（別紙第２）を提出すること。

ウ その他、東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領第６条３の規定に基づき記載すること。

(３)提出方法 電子調達システム(xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/)xxxxxxxxx。

② 紙による場合

(１)交付場所 下記10にて配布する。（東海防衛支局ホームページからダウンロード可） (２)提出書類

ア 上記６①（２）アと同じ

イ 見積書は､別紙第１により作成するものとし、見積書記載金額に対応する内訳明細書（別紙第２）を作成すること。

ウ 上記６①（２）ウと同じ

(３)提出方法

見積書等を郵送により提出する際は、見積書(別紙第１)及び内訳明細書(別紙第２)を封筒に入れて、封かんし、見積書を入れた封筒の表に「見積書等在中」と朱書きする。さらに、（２）に示す提出書類とともに１つの封筒に入れて封かんし、封筒の表に件名、見積合せ日時及び商号又は名称を記載の上、提出すること。

７ 見積書等の提出期限及び提出場所

令和５年３月８日午後５時までに、電子調達システム、郵送、電子メール（原則Ｐ ＤＦ形式）又は持参により下記10の提出先に提出（必着）するものとする｡

ただし、郵送及び電子メールによる提出の場合は、契約係担当者に電話にてその旨を伝えるものとする。

なお、見積書等の提出期限を経過して到着したものは、見積合せに参加できないものとする。

８ 暴力団排除に関する誓約

別紙第３の「暴力団排除に関する誓約事項」を熟読の上、内訳明細書の提出をもって誓約したものとする。

誓約に虚偽があった場合又は誓約に反する事態が生じた場合は、当該見積参加者が提出した見積書等を無効とするものとする。

９ 見積合せ日時 令和５年３月10日 午後１時30分

10 問い合せ先等

x000－0000 xxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxx0xxxx防衛支局 会計課 契約係

電話番号 000-000-0000

電子メールアドレス x-xxxxxxxx-xx@xxxxxx.xxx.xxx.xx.xx

11 その他

（１)その他詳細は、東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領及び仕様書による。

（２)請書（別紙第４）作成の要否 要

（３)見積書提出者が代理人であるときは、必要に応じて委任状（別紙第５）を提出すること。

（４)消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の110分の100(又は消費税及び地方消費税の軽減税率の適用となる場合は、108分の100)に相当する金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとし、当該端数を切り捨てた後に得られる金額を見積書に記載すること。

（５)落札決定に当たっては、見積書に記載された金額に（非課税金額を除く。）当該金額の100分の10（又は消費税及び地方消費税の軽減税率の適用となる場合は、100分の８）に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので、見積参加者は消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を見積書に記載すること。

別紙第1

見 積 書

件 名：岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約見積金額：

上記の金額をもって東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領及び暴力団排除に関する誓約事項を承諾の上、見積します。

令和 年 月 日

支出負担行為担当官

東海防衛支局長 xx xx x

住 所

商号又は名称役 職

代表者氏名

※以下は、押印を省略する場合に記載すること。 [担 当 者]

所属部署名氏 名

連絡先1(電話) [本件責任者]

所属部署名氏 名

連絡先2(電話)

※見積金額は、消費税及び地方消費税を含まない金額を記載すること。

内 訳 明 細 書

別紙第２

令和 年 月 日

住 所

商号又は名称代表者氏名

東海防衛支局オープンカウンター方式実施要領及び暴力団排除に関する誓約事項を承諾の上、見積します。

件名：岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約

品名	規格	単位	見込数量	単価（円）	金額（円）
プロパンガス	基本料金	月	12
	従量料金	㎡	21
	諸経費	回	1
計
消費税及び地方消費税
合 計

※詳細は、仕様書のとおり

別紙第３

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

また、官側の求めに応じ、当方の役員名簿（有価証券報告書に記載のもの（生年月日を含む。）。ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名及び生年月日の一覧表）及び登記簿謄本の写しを提出すること並びにこれらの提出書類から確認できる範囲での個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１ 契約の相手方として不適当な者

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。

（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

２ 契約の相手方として不適当な行為をする者

（１）暴力的な要求行為を行う者

（２）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

（４）偽計又は威力を用いて支担官等の業務を妨害する行為を行う者

（５）その他前各号に準ずる行為を行う者

上記事項について、入札書(見積書)の提出をもって誓約いたします。

収入印紙貼付

別紙第4

請 書

契約事項 岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約

契約金額

\

（うち消費税及び地方消費税の額 \ )

契約内容 内訳書のとおり

上記の契約事項は、次の条件（詳細は、仕様書のとおり）に従ってお請けします。

1 履行期間 ・ 令和５年４月３日から令和６年３月29日

2 履行場所 ・

xxxxxxxxxxxxxxx 東海防衛支局岐阜防衛事務所

3 履行期限の遅延による賠償金 ・ 履行期限の翌日より起算して遅延１日につき契約

金額の年３パーセントの割合で計算した金額とする。

4 支払条件 ・ 毎月払いとする。

履行後適法な支払請求書を提出した日から30日以内とする。

5 支払遅延利息 ・ 年２．５パーセント

（「政府契約の支払遅延防止等に関する法律」に定めるところによる。）

6 契約解除に対する違約金 ・ 本契約条項を履行しないときは契約金額の100分の10

に相当する金額を徴収して解除する。

7 その他 ・

本件契約に係る業務に関し、日本国の関係法令等を遵守し、これを履行する。また、当社の責めに帰す事由による損害又は諸問題等が発生した場合には、当社が一切の責任を負うものとする。

支出負担行為担当官

東海防衛支局長 xx xx x

住 所

商号又は名称代表者氏名

令和 年 月 日

別紙第5令和 年 月 日

委 任 状

受任者

営業所等名役 職

氏 名

私は上記の者を代理人と定め、下記件名の見積及び契約に関する権限を委任します。

記

件 名：岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約

委任者

住 所

商号又は名称役 職

代表者氏名

※以下は、押印を省略する場合に記載すること。 [担 当 者]

所属部署名

氏 名

連絡先1(電話) [本件責任者]

所属部署名氏 名

連絡先2(電話)

支出負担行為担当官

東海防衛支局長 xx xx x

仕 様 書

１ 件名

岐阜防衛事務所（５）プロパンガス供給契約

２ 規格等

１㎥あたりの単価契約（税抜）とする。

（参考：年間使用量 ２１㎥）

ただし、使用量については使用状況によって変動するものである。

３ 納入場所

xxxxxxxxxxxxxxx （航空自衛隊岐阜基地内）東海防衛支局岐阜防衛事務所

４ 履行期間

令和５年４月３日～令和６年３月２９日

５ その他

価格等に著しい変動が生じた場合等、本仕様書に明記の無い事項及び疑義がある場合は発注者と協議を行うことができるものとする。