合約編號(
)日文實字第
號
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簽約單位：
甲
方（實習機構）：
乙
方：文藻學校財團法人文藻外語大學
丙
方（實習學生）：
執行期間：000年00月00日
至 000年00月00日
中華民國000年00月00日
立合約書人：
（以下簡稱甲方）
文藻學校財團法人文藻外語大學（以下簡稱乙方）
（以下簡稱丙方）
基於共同推動學生實習制度之共識，雙方協議訂定下列事項，共同遵循。
實習合作職掌
甲方職責：
參與校外實習課程規劃，並依丙方個別實習計畫提供丙方相關實務訓練，安排實習工作單位分配、工作時段以進行各種實務技能訓練培育人才。
負責丙方實習前之安全講習、實習場所安全防護設備之配置及相關職業安全衛生措施之規劃。
接受乙方定期實地訪視，並與乙方指派之專責輔導教師共同負責輔導丙方，及參與實習成績考核。
乙方職責：
依專科以上學校產學合作實施辦法成立各級校外實習委員會，並負責校外實習機制相關任務事項。
依系科發展及專業核心能力妥善規劃校外實習課程。
乙方負責進行甲方實習機構工作環境安全性及實習權益之評估。
乙方應指派實習輔導老師，定期赴甲方進行實地訪視及輔導，瞭解丙方學習適應狀況及甲方依實習合約執行之情形，並與甲方共同輔導丙方，訪視時間應事先告知甲方，並經甲方同意。
丙方實習準則：
丙方應遵守實習相關規範，並於實習期間接受甲方實習單位主管及▇▇▇▇老師之指導。
丙方實習期間內所得知甲方之營業機密、資訊、或任何形式之資料等，不得洩漏、公開、或以任何方式使他人知悉。
合約執行期限
實習型態
：□學分實習 □非學分實習
課程類型
：□暑期實習 □學期實習 □學年實習
□其他：___________
實習期間
：000年00月00日至000年00月00日
工作時間
：（範例）週一至週五 8：00-17：00（休息時間：12:00-13:00）
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實習月/週數：0
月/
0 週
實習時數
：000小時
（總實習時數以實習證明為依據；計算方式依勞動相關法令之規定辦理：每日實習時數以正常工時8小時計算，每週不超過四十小時。甲丙之間非屬雇傭關係者，亦應遵守勞工相關法令關於工時之規定，以維護丙方身心健康與安全。）
實習學生（丙方）資料
就讀學制
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系級
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實習期間就讀年級（跨學年度實習者請填備註欄）
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就讀年級
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學號
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姓名
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備註
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實習工作內容暨相關事項
實習工作項目與職掌：_____________________________________________
甲方工作項目安排以不影響學生健康及安全的工作為原則。
是否具備僱傭關係所依循之法規：
□具僱傭關係：依「專科以上學校產學合作實施辦法」及「勞動基準法」等相關勞動法令規定，由甲方聘任丙方為正式員工。
□非僱傭關係：依「專科以上學校產學合作實施辦法」規定，甲方與丙方為單純學習訓練關係。
實習報到
乙方於實習前一週將實習生名單及報到資料寄達甲方，雙方如因事實需要延長合作期程，宜由雙方同意後另約延長。
甲方於學生報到時，應即給予職前訓練，並派專人指導，職前訓練時數計入實習時數。
實習地點：_______________（機構名稱）_________________（地址）；甲方非經乙方及丙方同意，不得任意調動實習地點。
提供□薪資（金額：_______）□津貼（金額：_______）
□獎學金（金額：_____）□其他（請說明：__________）
膳宿補助：□提供（金額：______）□不提供
交通補助：□提供（金額：______）□不提供
保險：
□具僱傭關係：
甲方依據實習薪資或津貼之投保級距於實習期間為丙方投保勞工保險，提繳勞工退休金，及□全民健康保險□勞工職業災害保險□就業保險，並依規定支付保險費。
甲方應告知工會產學合作人才培育事宜及人數。
□非僱傭關係：乙方於實習期間為丙方投保學生意外險新臺幣200萬元及傷害醫療險新臺幣5萬元。
▇▇▇▇▇
實習期間每位學生均由實習單位主管擔任指導老師，督導實務實習工作內容及進行技能指導工作。
實習期間乙方依實際狀況需要安排輔導老師赴甲方訪視丙方，負責實習輔導、溝通、聯繫工作。
丙方於實習期間不適應，應由甲乙雙方共同輔導，如經甲乙雙方評估或丙方反應仍不適應，得由乙方提出終止合約，並安排丙方轉銜至其他機構或依學校相關規定辦理。
甲方對於上述乙方提出終止合約之請求，願予配合。
甲方所安排之實習內容不得要求丙方協助從事違法行為。甲方如有違反，乙方得逕行終止本合約，丙方與甲方實習關係亦告終止。 合約有效期間，如有一方因故須提前終止合約關係者，應提早於10日前以書面預告其他兩方，本實習合約關係並於預告期滿後終止。若甲方提供丙方經常性實習薪資或津貼者，本實習合約關係之終止，應依政府勞動法令辦理。
實習考核
實習期間由甲方主管及▇▇▇▇輔導老師共同評核實習成績。甲方於實習結束後一週內函寄「文藻外語大學學生實習成績考評表」及「實習證明」至乙方。
實習期間考勤依甲方規定考核。丙方如有適應或表現欠佳情形，由甲方知會乙方共同處理，經輔導未改善者得予取消丙方實習資格或轉介其他單位。
甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使實習合作更臻完善。
附則
為顧及甲方之業務所需，丙方得配合甲方要求簽署智慧財產權暨保密合約書。丙方及輔導老師因參加本實習合作所知悉或持有甲方之營業秘密，無論於實習期間或實習結束，均不得洩漏予任何第三人或自行加以使用，亦不得將內容揭露轉述或公開發表。
本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款完全相同之效力，其他有關實習合作未盡事宜，甲乙丙三方得視實際需要協議後另訂之。
甲方對丙方相關資料須善盡資料保護責任與符合個人資料保護法之使用範圍。
為落實性別平等精神及保障實習學生權益，甲方應依性別平等工作法對丙方具有保護義務，並建制相關規範、提供申訴管道及處理機制。當丙方遭遇相關違反性別平等法令之情形，甲方應提供協助與處理，並於24小時內立即通知乙方。
本合約書之準據法均以中華民國法令為準則。
甲乙丙三方因本合約內容涉訟時，三方合意以台灣高雄地方法院為第一審管轄法院。
丙方同意合約書內容並已告知家長。
本合約書一式三份，甲、乙、丙三方各執一份存照。
附件
附件一：「文藻外語大學學生實習成績考評表」。
附件二：「文藻外語大學學生實習證明書」。
附件三：「實習保險同意書」。
立合約書人：
甲 方：OOOOOOOOOOO
代表人：OOOOOOOOOOO
地 址：OOOOOOOOOOO
統一編號：OOOOOOOOO
乙 方：
文藻學校財團法人文藻外語大學
代表人：
▇▇▇ 校長
地 址：
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
統一編號：76000424
丙
方：
中華民國000年00月00日
文藻外語大學
Wenzao
Ursuline University of Languages
學生校外實習成績考評表Internship
Evaluation Form
本表為學生校外實習成績考評表，請實習機構指導人員於學生實習結束後寄回學校之合作窗口（即簽立合約之單位）。This
evaluation form is to be completed by the supervisor after the
intern’s completion of internship. Please send the completed
form to the personnel of the unit of Wenzao that you cooperate
with （that
is, the unit that you sign the contract with）
after
students finish their internship.
學生之實習報告最遲應於實習結束前一週內繳交乙份給實習機構指導人員評核。Upon
completing the internship, the intern student should hand in the
Internship Report to the supervisor within one week.
照片
Photo
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學生姓名Intern’s
Name：___________學號Student
No.：____________
科系班級Dept.
and Class：___________
實習機構Name
of Institution：___________
實習期間Internship
Period：自from民國
___
年/yr
___ 月/mo___
日/day至to
民國
___
年/yr
___ 月/mo
___ 日/day
評分說明：每項最高分為6分，總分滿分為60分The
highest score
of each item is 6, the maximum scores in total are 60.
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項目
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評
分 項 目Items
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分數Scores
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備註Remarks
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一
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學習能力
Demonstrate
ability to learn new skills （6%）
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二
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積極參與工作實務
Self-motivated
and willing to take on tasks （6%）
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三
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規劃與執行能力Ability
to plan and accomplish tasks effectively （6%）
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四
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專業技術能力
Exhibit
professional ability and attitude （6%）
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五
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人際關係與團隊合作
Interpersonal
Skills and work cooperatively with others （6%）
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六
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負責、認真、守紀律
Demonstrate
reliability and work ethics （6%）
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七
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溝通及問題解決能力Ability
to create and communicate possible solutions to problems （6%）
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八
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應變能力與抗壓性Ability
to accommodate changes and cope in stressful situations （6%）
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九
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確實遵守服勤規定時間【含上下班】
Report
to work as scheduled and on-time （6%）
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十
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合宜行為與儀容
Appropriate
behaviors and Appearance （6%）
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總
分 Total
Scores
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總評與改善建議
Overall
Assessment and suggestion for the intern’s improvement
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請假紀錄（請務必填寫）
Leave-taking
Records （Please
ensure to fill out this part）
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假別
Leave
Types
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事假
Personal
leave
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病假
Sick
leave
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曠職
Absence
w/o official leave
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其他
Others
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日（時）數
Days（hours）
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簽
章
Signature
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實習機構指導人員：
Intern’s
Supervisor
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文藻外語大學
Wenzao
Ursuline University of Languages
實習時數證明書
Certificate
of Internship
文藻外語大學______系學生______，自民國___年___月___日至民國___年___月___日至_________機構實習，實習時數共___小時，特此證明。
This
is to certify that ____________ of _____________ Department, has
successfully completed Internship Program from ____________ to
____________, totally _____ hours.
公
公司章戳
司章戳：
Host
Institution ：
實習機構指導人員簽章：
Supervisor：
中華民國
年 月 日
Date：
備註：本證明書可送交實習學生本人，或請逕自寄回學校之合作窗口（即簽立合約之單位）
實習保險同意書
本人
就讀文藻外語大學 系/所/科
年級、學號 ，參加本校校外實習，（海外實習為 年度
計畫），本人已清楚瞭解所簽訂實習合約書所載之相關保險內容，且本人視個人需求於實習前額外自行購買較高保額之保險，以保障自身權益，並提供投保證明至學校留存，特此聲明。
謹致
文藻外語大學
系主任/計畫主持人：
（簽章）
立切結書人：
（簽章）
通訊住址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
