TEL )
ふりがな
氏名
別記様式第3号(第5条、第7条関係)受付番号No.
受付年月日 年 月 日
給水装置工事申込書
(宛先)xx市上下水道事業管理者
申込人 住所
(TEL )
加入金及び給水装置工事審査手数料については、xx市給水条例を契約の内容とすることに合意し、同条例６
条の規定に基づき、次のとおり申請します。
代理人 |
住所 氏名 (電話番号 ) |
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工事場所 |
xx市 |
建物 |
階 ・直結・受水槽・高置水槽・併用 |
名称 |
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メーターの保管等 |
xx市水道事業給水条例に基づき水道メーターを保管いたします。 xx市上下水道局が行う維持管理上必要とする断水について同意します。 |
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利害関係人のある場合の同意書
分岐を要する給水管の所有者 |
住所 氏名 （自署） |
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家屋の所有者 |
住所 氏名 （自署） |
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土地の所有者 |
住所 氏名 （自署） |
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指定給水装置工事事業者 |
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給水装置工事xx技術者 |
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工事種別 |
新設・増設・改造・臨時・その他( ) |
装置の種類 |
専用・共用・私設消火栓 |
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＜ご注意＞ 後日利害関係人その他の者から異議が生じても当局はその責任を負いません。 |
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加入金 ・ 手数料 |
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メーター個数 |
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工事種別 |
口径 |
個数 |
加入金 |
手数料 |
局メーター |
個人メーター |
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単価 |
計 |
単価 |
計 |
階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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合計 ￥ |
階 |
mm 個 |
mm 個 |
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階 |
mm 個 |
mm 個 |
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課長 |
課長補佐 |
担当係長 |
審査 |
道路申請 |
受付 |
xx 年 月 日 |
メーター取付 年 月 日 |
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￥ |
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起票 No. 係 |
メーター mm No. |
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許可 年 月 日 許可番号No. |
道路占用手続 要・不要 |
提出 年 月 日 |
検定 年 月 日 時 分 ＭPa 残留塩素 mg/L 色 有 ・ 無 濁り 有 ・ 無 |
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道路形態 国道・県道・市道・私道 |
審査 年 月 日 |
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用途 工事用 ・ 本給水 |
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受水槽容量 No. ㎥ |
高置水槽容量 No. ㎥ |
お客様番号 |
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水道技術管理者 |
課長 |
課長補佐 |
担当係長 |
担当 |
摘要 |
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