当該割賦販売契約明細契約 N o . 契約日契約 N o . 契約日

x x 変更承諾 x x 書

（西暦）年月日

ディー・エフ・エル・リース株式会社御中

買主

住所

氏名 ☐

連帯保証人

住所

氏名 ☐

貴社と締結した割賦販売契約書（明細参照）の約定に関し、下記の内容変更をご承諾下さるようお願い申し上げます。また、買主及び連帯保証人は「個人情報の取扱いに関する同意条項」をあわせて承諾します。

記

変更事項：

買主及び連帯保証人（以下総称して「私」という。）は、私が貴社とこの契約を締結するにあたり、次のとおり区分される個人情報を、貴社が下表記載の利用目的の達成に必要な範囲内で利用することに同意します。

（１）識別・属性情報

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先(勤務先の情報も含む)等の私の属性に関する情報

（２）契約情報

この契約に関する申込日、契約日、物件名、物件設置場所、契約額等の契約に関する情報

（３）取引情報

この契約に関する取引開始後の取引残高、支払状況ならびにそれらの履歴に関する情報

（４）支払能力情報

私の資産、負債、収入(売上)、支出、その他私が提供する決算書、青色申告書等に記載された事項等、私の支払能力を判断するための事項

利用目的	利用情報
①この契約を含むリース、割賦販売、貸付その他貴社の商品・サービスにかかる私との取引の与信判断および与信後の管理のため	（１）（２）（３）（４）
②この契約を含む私との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため	（１）（２）（３）（４）
③市場調査、ならびにデータ分析やアンケート調査の実施等による商品・サービス等の研究や開発のため	（１）（２）（３）
④その他、この契約を含む私との取引を適切かつ円滑に履行するため	（１）（２）（３）（４）

私は、貴社が、第１条の個人情報を、第１条の利用目的の達成に必要な範囲内で、下表の提供先に提供することに同意します。

提供先	提供目的	提供情報
①債権管理回収業に関する特別措置法に基づき貴社の選定した債権回収会社	この契約に関する債権回収のため	（１）（２）（３）（４）
②この契約に関する契約物件、契約上の権利等の全部または一部を売却等する金融機関およびリース会社等の第三者、または、売却等する見込みの先	貴社の資金調達、信用補完等を行うため	（１）（２）（３）（４）
③補助金等を交付する団体	この契約に関する補助金等申請のため	（１）（２）（３）（４）

私は、貴社および貴社のグループ会社（三菱UFJリースのホームページにある｢国内グループ会社｣の欄に記載された会社をいう。)が、第１条の個人情報を第１条に記載した利用目的の達成に必要な範囲内で共同利用することに同意します。

変更前	変更 x

x x x x 承諾致しました。

年月日