提出先 所在地 TEL 長野県会計局契約・検査課用品調達係 〒380-8570（県庁専用）長野市大字南長野字幅下 692-2 026-235-7079 提出先 所在地 TEL 長野県会計局契約・検査課用品調達係 長野市大字南長野字幅下 692-2 026-235-7079 東信会計センター 佐久市跡部 65-1 佐久合同庁舎 0267-63-3134 東信会計センター上田分室 上田市材木町 1-2-6 上田合同庁舎 0268-25-7114 南信会計センター 伊那市荒井 3497 伊那合同庁舎...

⻑野県競争⼊札参加資格審査・申請の⼿引き

（製造の請負・物件の買⼊れ・その他の契約）

目次

目次 1

１ ⻑野県競争⼊札参加資格について 2

1-1 申請の種類・等級 2

1-2 有効期間 2

1-3 ⼿続き方法 3

1-4 申請書等の様式の⼊⼿方法 4

1-5 電子申請 4

1-6 審査 5

1-7 再審査・次回の定期審査について 5

1-8 注意事項 5

1-9 問合せ 6

２ 提出書類について 7

2-1 競争⼊札参加資格審査申請書（要領様式第１号） 8

2-2 製造設備額 内訳（要領様式第１号附表） 13

2-3 登記事項証明書等 14

2-4 印鑑証明書 15

2-5 雇用保険・労災保険に関する確認書類 15

2-6 厚⽣年⾦・健康保険に関する確認書類 16

2-7 納税証明書 16

2-8 決算書 17

2-9 許認可証明書 18

2-10 代理⼈選任届（申請書様式１） 18

2-11 営業所・代理⼈等⼀覧表（申請書様式２） 19

2-12 誓約書（申請書様式３） 20

2-13 信州企業評価項目 20

３ その他 23

3-1 外国事業者が申請する場合の記⼊方法等 23

3-2 合併・分割等について 23

3-3 提出にあたっての留意事項 25

3-4 個⼈情報の取扱いに関する注意事項 25

3-5 競争⼊札参加資格Ｑ＆Ａ等 25

3-6 営業品目区分表 25

3-7 項目別審査の基準 25

3-8 提出書類⼀覧表 27

１ ⻑野県競争⼊札参加資格について

令和４年４月 1 日から令和７年３月 31 日までの間に、⻑野県が調達する「製造の請負」「物件の買⼊れ」

「その他の契約」の⼊札、公募型見積合わせに参加を希望される⽅は、⻑野県競争⼊札参加資格（以下「参加資格」という）の取得が必要です。本手引きを確認のうえ提出書類を作成し申請を行ってください。

1-1 申請の種類・等級

・当該申請により取得できる参加資格は、以下の（1）から（3）のいずれかの契約です。

・なお、履行可能な業務に関する複数の資格をあわせて申請することができます。

(1) 製造の請負

：印刷や縫製、看板製作など県が指定する仕様に合う物品類を製作する業務

(2) 物件の買入れ ：市販されている物品、燃料等を県に販売する業務

(3) その他

：業務委託、役務の提供、物件の借入れなど(1)及び(2)並びに森林整備業

務、建設工事及び建設コンサルタント等以外の業務

※建設工事や森林整備の入札に関する資格とは異なります。建設工事及びそれに係る測量設計等の資格は建設

部建設政策課技術管理室、森林整備の資格は森林政策課にお問い合わせください。

・参加資格は上記(1)から(3)の種類ごとに、各審査項目の合計である審査点数により「Ａ・Ｂ・Ｃ」のいずれかの等級区分を付与します。

・付与された等級区分により参加できる⼊札の規模は変わり、参加できる⼊札は以下のとおりとなります。

契約の種類及び 予定金額 等級区分	契 約 の 予 x x 額
	製造の請負	物件の買入れ	その他の契約
Ａ	制限なし	制限なし	制限なし
Ｂ	１，０００万円未満	１，０００万円未満	１，０００万円未満
Ｃ	３００万円未満	３００万円未満	３００万円未満

・詳細については「3-7 項目別審査の基準」又は以下のホームページをご覧ください

⻑野県公式ホームページ > 県政情報・統計 > ⼊札・調達 > 製造の請負、物件の買⼊れ、その他の契約の概要

1-2 有効期間

令和４年（2022 年）４月 1 日から令和７年（2025 年）３月 31 日まで（３年間）

ただし、令和４年 4 月以降に参加資格を取得した場合は、取得日 から令和７年（2025 年）３月 31 日までとなります。

1-3 手続き⽅法

参加資格の申請は、「定期申請」又は「随時申請」により行うことができます。

定期申請・・令和４年４月１日から資格の付与を受けたい場合、下記受付期間に申請を行うこと

随時申請・・令和４年４月 4 日以降に資格の申請を行うこと

定期申請、随時申請のどちらも、1-4 で示す「競争⼊札参加資格審査申請書」(要領様式第１号)を作成し、

「3−8 提出書類一覧表」で示す書類とあわせて、下記のとおり提出してください。

1-3-1 定期申請

・以下に示す受付期間内に郵送または持参により提出してください。（原則として郵送でお願いします）

・定期申請の受付期間を過ぎると、「1-3-2 随時申請」による申請となります。

・土、日、祝日及び年末年始は受付を行いません。

・審査結果はハガキで３月下旬に送付します。

①郵送の場合

受付期間: 令和３年 12 月１日（水）から令和４年１月 21 日（金）（消印有効）

提出先	所在地	TEL
xx県会計局契約・検査課 用品調達係	〒380-8570（県庁専用） xxxxxxxxxxx 000-0	026-235-7079

②持参の場合

令和４年 1 月 7 日（金）から令和４年１月 21 日（金）

受付期間：

受付時間： 午前９時から午後５時まで

提出先	所在地	TEL
xx県会計局契約・検査課用品調達係	xxxxxxxxxxx 000-0	026-235-7079
東信会計センター	xxxxx 00-0 xx合同庁舎	0000-00-0000
東信会計センター上田分室	xxxxxx 0-0-0 xx合同庁舎	0000-00-0000
xx会計センター	xxxxx 0000 xxxxxx	0000-00-0000
xx会計センターxx分室	諏訪市xx 0-0000-00 諏訪合同庁舎	0000-00-0000
xx会計センター飯田分室	xxxxxx 0-000 xx合同庁舎	0000-00-0000
中信会計センター	xxxxx 0000 xxxxxx	0000-00-0000
中信会計センター木曽分室	xxxxxxxx 0000-0 木曽合同庁舎	0000-00-0000
中信会計センター大町分室	xxxxx 0000-0 xx合同庁舎	0000-00-0000
北信会計センター	xxxxxxxxx 000-0 xxxxxx	026-234-9502
北信会計xxxxxxxx	xxxxx 000 xxxxxx	0000-00-0000

※持参の場合、各提出先に設置されたＢＯＸに提出書類一式を⼊れてください。

※その場での審査は⾏いません。

1-3-2 随時申請

・資格の付与は契約・検査課に提出書類一式が全て揃ってから２週間程度で付与します。

・不足書類等があった場合、一時審査を中断し、書類一式が全て揃ってから審査を再開します。

・受付期間：令和４年４月４日（月）以降 随時受付

提出	所在地	TEL
xx県会計局契約・検査課 用品調達係	〒380-8570（県庁専用） xxxxxxxxxxx 000-0	026-235-7079

※随時申請は、会計センターでの受付は⾏いませんのでご注意ください。

1-4 申請書等の様式の⼊手⽅法

申請書等の様式については、次の⻑野県公式ホームページからダウンロードできます。

⻑野県公式ホームページ> 県政情報・統計 > ⼊札・調達 > 競争⼊札参加資格（製造・買⼊れ・その他） > 令和 4・

5・6 年度競争⼊札参加資格審査申請関係様式（製造・買⼊れ・その他）

1-5 電子申請

・「競争⼊札参加資格審査申請書 (要領様式第１号) 」 は、以下のホームページにある電子申請を利用することで、簡単に作成できます。（電子申請を利用しない場合は同ページにある様式を利用してください。）

・電子申請により作成した申請書を印刷し、押印したうえで、添付書類とあわせて提出することで、申請完了となります。

⻑野県公式ホームページ> 県政情報・統計 > ⼊札・調達 > 競争⼊札参加資格（製造・買⼊れ・その他） > 令和 4・ 5・6 年度競争⼊札参加資格審査申請関係様式（製造・買⼊れ・その他）

主な電子申請の流れ

(1)電子申請画面内の案内に沿って申請内容を⼊力

(2)電子申請画面内で自動作成される「競争⼊札参加資格審査申請書」を出力 (3)出力した「競争⼊札参加資格審査申請書」の内容を確認し印刷及び押印 (4)申請内容に応じ、別途必要書類の作成（代理人選任届、誓約書等）

(5) 「競争⼊札参加資格審査申請書」と必要書類一式とあわせて 1-3 で示す提出先に郵送又は持参

・詳細は同ホームページにある「電子申請マニュアル」をご覧ください

※電⼦申請だけでは申請は完了しません。

※必ず申請書(押印必要)と書類一式とあわせて提出してください。

1-6 審査

・持参による提出であっても、その場で審査は行いません。

・受付順に審査を行い、不備・不足書類等あれば申請書記載担当者あてに電話等で連絡します。

・書類の不備の連絡を行った場合は、書類が整うまで審査は中断します。

・不足書類の連絡後１か月程度経過しても届かない場合は提出書類一式をお返しする場合があります。

1-7 再審査・次回の定期審査について

再審査について

・令和５年及び令和６年の１月頃に、再審査申請期間を設けます。

・再審査は、現に受けている等級区分が「Ｂ」又は「Ｃ」であり、再審査を行うことにより等級区分が上位となる見込みがあり、再審査を希望する者が対象となります。

・新たな等級区分は翌年度４月１日以降から有効となります。

・申請期間、申請⽅法等については別途⻑野県公式ホームページでお知らせします。次回の定期審査について

・令和 4・5・6 年度以降の参加資格の更新については、令和６年の 11 月頃に別途⻑野県公式ホームページ等

でお知らせします。

1-8 注意事項

・以下の項目に該当する⽅は、申請することができません。

（１）地⽅自治法施行令第 167 条の４第 1 項第１号から第３号に掲げる以下の者

ア 競争⼊札に係る契約を締結する能力を有しない者（被保佐人、被補助人又は未xx者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は該当しません。）

イ 破産者で復権を得ない者

ウ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第１項各号に掲げる者

（２）地⽅自治法施行令第 167 条の４第２項第１号から第７号に該当し、⻑野県の競争⼊札への参加を停止された期間を経過しない者

（３）前号に掲げる者を代理人、支配人、その他の使用人又は⼊札代理人として使用する者

（４）法人にあっては「都道府県税」及び「消費税及び地⽅消費税」、個人にあっては「都道府県税」、

「消費税及び地⽅消費税」及び「個人住⺠税（個人の市町村・県⺠税）」を滞納している者

（５）営業に関し許認可等を必要とする場合において、これを得ていない者

（６）⻑野県暴力団排除条例（令和 23 年⻑野県条例第 21 号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条例第６条第１項に規定する暴力団関係者

（７）労働保険、厚生年金保険、健康保険に加⼊していない者（加⼊義務のない者は除く。）

1-9 問合せ

⻑野県庁 会計局 契約・検査課 用品調達係

x000-0000 xxxxxxxxxxx 000-0

電話：026(235)7079（直通） FAX： 026(235)7472

E-mail：xxxxx@xxxx.xxxxxx.xx.xx

※お問合せは、電話又はメールでお願いします。（窓口での対応は行いません。）

※⻑野県公式ホームページでよくある質問をチャットボット形式で掲載していますので、ご利用ください。

２ 提出書類について

・提出書類の記載事項の基準日は、申請日現在で作成してください。

・提出書類に用いる文字はＪＩＳ第一水準・第二水準に規定されているものに限ります。それ以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えてください。

・必要書類として、申請書（⻑野県様式）、登記事項証明書、印鑑証明書、労働保険及び健康保険に加⼊していることの証明書、都道府県税に未納がないことの証明書、消費税及び地⽅消費税に未納がないことの証明書、決算書、誓約書（⻑野県様式）等が必要となります。

・「3-8 提出書類一覧表」を参照のうえ不足書類がないように書類を揃えてください。

（添付書類一式とあわせてチェックのついた「3-8 提出書類一覧表」の提出も必要です。）

・原則、提出された書類は返却しません。個人情報等が含まれる不要書類は⻑野県で処分を行います。

・持参での提出時は書類一式をクリップ等でまとめてください。ファイル、紐綴じは必要ありません。

・添付書類として必要な公的機関が発行する書類については、発⾏から受付到着まで３か⽉以内のものを提出してください。

・押印が必要な書類以外は、写しの提出も可能です。

・記⼊の見本が 33 頁にありますので、参考にしてください。

2-1 競争⼊札参加資格審査申請書（ 要領様式第１ 号）

00 申請日

・書類提出日（郵送の場合は郵送日）を記⼊してください。 01 申請区分欄

・新規、更新のいずれかに○印を記⼊してください。更新の場合は過去取得した登録番号を記⼊してくださ

い。

新規・・・初めて参加資格を取得する事業者が行う申請

更新・・・過去に参加資格を取得したことがある事業者が行う申請

02 法人番号

・13 桁の法人番号を記⼊してください。（登記事項証明書等にある 12 桁の数値の先頭に一桁の数字を付加したもの。）

・法人番号は「法人番号指定通知書」又は国税庁の「法人番号公表サイト」において確認できます。

・個人の場合は記⼊不要です。 03 本社（ 店） 郵便番号

・本社（店）所在地の郵便番号を記⼊してください。

04 本社（ 店） 住所

・登記事項証明書の本社（店）所在地を記⼊してください。

・実際の本社（店）所在地が登記と異なる場合は、「実際の所在地」を記⼊のうえ、「登記上の所在地」を欄外に（ ）書きしてください。電子申請の場合、「実際の所在地」を⼊力し、申請書を印刷した後に

「登記上の所在地」を（ ）書きしてください。 05 商号又は名称

・登記事項証明書の商号を記⼊してください。

・株式会社等法人の種類を表わす文字については、略号を使用してください。

※主な略号の例

株式会社	有限会社	合同会社	合資会社	合名会社	一般財団法人	公益財団法人	一般社団法人	公益社団法人
（株）	（有）	（同）	（資）	（名）	（一財）	（公財）	（一社）	（公社）

06 代表者 役職・氏名

・役職は登記の代表者の役職（代表取締役等）を記載してください。

・社⻑など登記に表示されない肩書きは記載しないでください。

(例：代表取締役社⻑×⇒代表取締役〇、代表理事組合⻑×⇒代表理事〇) 07 本社（ 店） 電話番号

・本社（店）の代表電話番号を記⼊してください。

・「−（ハイフン）」を⼊れて⼊力してください。（例：026-235-7079） 08 代表者 印鑑

（１）実印

・印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

・代表者が複数いる事業者の場合「06 代表者氏名」と同じ名義の印鑑証明書を提出してください。

（２）使用印

・代表者が、(1)の実印以外で「⼊札、見積、契約締結及び代金請求等必要な手続き」に使用する印鑑がある場合のみ、この欄に押印してください。

・社印単独の使用は認められません。社印を使用する場合は、代表者の個人印と合わせて押印してください。

・代理人の使用する印鑑は、この欄でなく「代理人選任届（申請書様式１）」に押印してください。 09 担当者 所属・氏名

・提出した書類に関して、⻑野県からの照会に対応できる担当者の所属、氏名を記⼊してください。

・責任者等である必要はありません。

・代理人が申請する場合は、代理人の所属（事務所名等）、役職名（行政書士等）を記⼊してください。

10 担当者 電話番号

・上記担当者に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

・携帯電話でも構いません。

・「−（ハイフン）」を⼊れて⼊力してください。（例：026-235-7079）

11 担当者 メールアドレス

・上記担当者に連絡が取れるメールアドレスを記⼊してください。

12 契約の種類

・⼊札参加資格を申請する「契約の種類」に○を記⼊してください。

・複数選択可能です。

・⻑野県の⼊札に参加する際の条件として、それぞれの⼊札に対応した「契約の種類」を付与されている必要があります。

【製造の請負】

・規格のない機械、車両、発電機、印刷業務、看板・横断幕等を規格、材料、品質等仕様に合わせ製造し、納⼊する請負に係る契約が対象

・県の契約において主たる業務の外注を認めていないため、自社の製造設備（リース含む）が無い場合は「製造の請負」を付与できません。

【物件の買⼊れ】

・事務用品、機械・機器、燃料、薬品、作業着などの購⼊に係る契約が対象

【その他】

・業務委託、機械等のリース、保守点検、その他役務の提供に係る契約が対象

・建設工事における測量・設計等の業務委託は対象外です。

13 主な営業品目

・申請する資格の種類に応じて、「3-6 営業品目区分表」から主な営業品目を選び、「⼤分類」「中分類」欄の番号・種別を記⼊してください。

・⼤分類・中分類の種別の「13−11」「14−32」を選択する場合は 備考欄に具体的に行う業務を記⼊してください。

・営業に際し許認可等が必要になる営業品目については、備考の右欄に○を付け（電子申請の場合は印刷後に）、申請日現在において有効な許認可証等の写しを添付してください。（「3-6 営業品目区分表」を参照）

※営業品目「⼤分類」及び「中分類」は⼊札参加可能な品目・業務を把握するための参考分類であり、

記載のない品目等への⼊札を制限するものではありません。（参加資格は「12 契約の種類」により付与しますので、「契約の種類」に応じた主な品目・業務を登録してください。）

14 設立年月日

・申請日現在の、設立から経過した年数及び設立年月日を記⼊してください。

・法人の場合は「登記事項証明書」に記載の「会社成立の年月日」を記⼊してください。

・個人の場合は創業年月日を記⼊してください。

・１年未満は切り捨てとし、設立から１年未満の事業者は「0 年」と記⼊してください。

15 従業員数

・申請日時点での常勤職員の人数を記⼊してください。

※ここでいう常勤とは客観的な判断事項（雇用保険に加⼊している等）を有する者のことです。

・代表者、役員も従業員として含めます。

・子会社の従業員、派遣されている従業員、雇用保険に加⼊していないパート、アルバイトは含めません。

16 事業年度

・直近２事業年度のうちいずれかの決算を任意で選択してください。

・ここで選択した決算の金額を「17 純資産」「18 年間売上高」「19 流動比率」「20 製造設備額」で記⼊します。

・設立直後で決算を行っていない場合は記⼊不要です。

・直近に吸収合併等を行っている場合は、「3−2 合併・分割等について」をご覧ください。

17 純資産

「16 事業年度」で選択した決算時の額を記⼊してください。（千円未満切り捨て）

・株式会社、合同会社、有限会社、組合等の場合貸借対照表「純資産合計額」を記⼊してください。

・個人事業主の場合

「元⼊金」＋「⻘⾊申告特別控除前の所得金額」＋「事業主借」-「事業主貸」で計算した金額を記⼊してください。

・非営利団体、財団法人、社団法人、特定非営利活動法人等

「正味財産合計額」を記⼊してください。

18 年間売上高

「16 事業年度」で選択した決算時の額を記⼊してください。（千円未満切り捨て）

・株式会社、合同会社、有限会社等の場合

損益計算書「売上高」の合計額を記⼊してください。

・個人事業主の場合

「売上（収⼊）金額（雑収⼊）」を記⼊してください。

・財団法人、社団法人、組合等

・正味財産増減計算書や損益計算書から事業に関する収益を合算して記⼊してください。

・収益にあてた科目・金額が分かるように、添付する決算書類にメモ書きやマーカー等で印をしてください。

・年間売上高には「受取寄付金」「受取会費」「受取補助金」等は含まれません。（営業外収益にあたるため）

・設立直後で決算を行っていない場合は、「０」を記⼊してください。

19 流動比率

・「16 事業年度」で選択した決算の貸借対照xxの「流動資産合計額」「流動負債合計額」を記⼊してください。（千円未満切り捨て）

・設立直後で決算を行っていない場合は、「０」を記⼊してください。

20 製造設備額

・この項目は「12 契約の種類」で「製造の請負」を取得する事業者のみが対象となります。

・「16 事業年度」で選択した決算の「所有又はリース」している製造に直接使用する設備額の合計額を記⼊してください。（千円未満切り捨て）

・貸借対照xxの工具器具備品、機械装置、リース資産等が対象となります。

・「製造設備額（要領様式第１号附表）」を作成し添付してください。

・詳細は「2-2 製造設備額内訳」をご覧ください。

21 信州企業評価項目

・この項目は⻑野県内に本社（店）を有する事業者のみが加点の対象となります。県内に支店等があっても本社（店）が県外の場合は対象となりません。

・自社の社会的な取組について、該当する項目に○を記⼊してください。

・〇をつけた項目は、21 頁「2−13 信州企業評価項目」又は、「3−8 提出書類一覧表」を参照のうえ、書類を添付してください。

・「(６)ＳＤＧs の取組の状況」について、定期審査期間に申請する⽅で登録手続き中の場合は、項目に〇をした上で、令和４年２月中に登録証の写しを提出してください。

2-2 製造設備額 内訳（ 要領様式第１ 号附表）

※12 契約の種類で「製造の請負」を申請した場合に作成が必要になります。

・製造に直接使用する設備の情報を記⼊してください。（一般事務用の機器、関係会社や小会社等の設備は対象ではありません。）

・「2-1-16 事業年度」で選択した決算を基準とし、その選択した決算時の数値を⼊力してください。

・「自己所有」又は「リース」のいずれかに〇をしてください。

・「現在価格」は、選択した決算時の価格及びリース機器残高の金額を記⼊してください。

・「現在価格」の確認のため、「リース」の場合は、選択した決算時におけるリース残高が確認できる書類を添付してください。（自己所有の場合は提出した決算書で金額を確認します。）

・「貸借対照xxの科目」は、記⼊した製造設備を貸借対照xxで、どの科目で計上しているかを記⼊してください。（現在価格 0 円の設備については不要です。）

・全体の設備合計額が現在価格０円であっても稼動している自社設備があれば対象となります。

・営業品目「印刷・出版・製本」（９−１，９−２，９−３，９−４）を選択する場合は、自社のみで印刷を行うことが出来る工程を記載してください。

例)「受注→製作（版下作成・デザイン）→刷版（印刷版の出力）→印刷（オフセット印刷）→製本→納⼊」

※物品調達標準契約書第７条の２「受注者は業務の全部若しくはその主たる部分を一括して第三者に委任し、又は請け負わせてはならない」に反することのないよう、「製造の請負」の申請者が、自社で 直接で行う設備を保有していることを確認するための項目です。自社設備を持たない事業者は「製造の請負」付与の対象となりません。

※以降は添付書類についての説明となります。

2-3 登記事項証明書等

（ １ ） 履歴事項全部証明書 又は 現在事項全部証明書

・法人の場合のみ提出が必要です。（写し可、発行から３か月以内）

・「履歴事項全部証明書」又は「現在事項全部証明書」のいずれか１部を提出してください。証明書交付先：地⽅法務局

（ ２ ） 身分証明書

・個人事業主の場合のみ提出が必要です。（写し可、発行から３か月以内）

身分証明書とは各市町村が発行する次の事項を証明したものです。

・禁治産または準禁治産の宣告の通知を受けていないこと

・後見の登記の通知を受けていないこと

・破産宣告または破産手続開始決定の通知を受けていないこと

・「身分証明書」を１部提出してください。証明書交付先：お住まいの市町村

（ ３ ） 登記されていないことの証明書等

・個人事業主の場合のみ提出が必要です。（写し可、発行から３か月以内）

① 申請者がxx被後見人、被保佐人又は被補助人でない場合

後見登記等ファイルにxx被後見人等とする記録がないことの証明書（登記されていないことの証明書）を１部提出してください。

② 申請者が被保佐人又は被補助人である場合

後見登記等ファイルに記録された内容の証明書を提出してください。

※証明書交付先

東京法務局（郵送による申請可） 電話：00-0000-0000

x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 東京法務局⺠事行政部後見登録課

⻑xx⽅法務局（窓口申請のみ、郵送は不可） 電話：000-000-0000

〒000-0000 ⻑xxxx 0000

※⻑野県内では⻑xx⽅法務局のみ発行可能です。あらかじめ電話等で申請に必要な書類を確認して ください。

2-4 印鑑証明書

・2-2 競争⼊札参加資格審査申請書に押印した実印の印鑑証明書を、１部提出してください。（写し可、発行から３か月以内）

2-5 雇用保険・労災保険に関する確認書類

・代表者が複数いる事業者の場合「06 代表者氏名」と同じ名義の印鑑証明書を提出してください。証明書交付先：（法人）地⽅法務局（個人）お住まいの市町村

（ １） 加⼊義務がある場合

・雇用保険・労災保険に加⼊していることが分かる確認書類を提出してください。（写し可、直近の書類）

※確認書類例

申請日直近の労働局からの領収済通知書、納付書・領収証書、口座振替結果のお知らせ、労働保険料申告書、労働保険事務組合からの領収書等

※なお、上記の確認できる書類がない場合は労働局ホームページ「労働保険適用事業場検索」より申請事業者名を検索し、事業者の加⼊が画面上で確認できれば、その画面を印刷し、それを添付することで確認書類とすることも可能です。

（ ２） 加⼊義務がない場合

以下のア〜ウに該当する場合、「社会保険に加⼊義務がないことの申出書（申請書様式５）」を作成し必要な提出書類とあわせて提出してください。

ア 従業員がいないため

（例）個人事業主のみで構成されている、法人で役員のみで構成されている等

・従業員への給料の支払いがないことを確認するため、以下のいずれかの書類を提出してください。

「直近の損益計算書及び販管費の内訳明細」「収支内訳書」「直近の源泉所得税領収書」等

イ 出向者のみで構成され、出向元で加⼊している場合

・以下の確認書類をすべて提出してください。

・出向元での労働保険の加⼊が確認できる書類（加⼊状況の確認書類）

・出向元と出向先の関係が分かる書類（出向契約書等）

ウ その他

ア、イ以外で加⼊しない理由がある場合、具体的な理由を記⼊し、それを証明できる書類を添付してください。

2-6 厚生年金・健康保険に関する確認書類

（ １） 加⼊義務がある場合

・厚生年金・健康保険に加⼊していることが分かる確認書類を提出してください。(写し可、直近の書類)

※確認書類例

申請日直近の厚生労働省からの保険料納⼊告知額・領収済額通知書、納付書・領収証書、領収済通知書、社会保険料納⼊証明書、健康保険組合からの領収(証)書等

（ ２） 加⼊義務がない場合

以下のア〜ウに該当する場合「社会保険に加⼊義務がないことの申出書（申請書様式５）」を作成し必要な提出書類とあわせて提出してください。

ア 常時従事する従業員が５人未満の場合

従業員数が５人以下であることを確認するため以下の書類を提出してください。

・直近の源泉所得税領収書 等

・出向元での労働保険の加⼊が確認できる書類（加⼊状況の確認書類）

・出向元と出向先の関係が分かる書類（契約書等）

イ 出向者のみで構成され、出向元で加⼊している場合以下の確認書類をすべて提出してください。

ウ その他

ア、イ以外で加⼊しない理由がある場合、具体的な理由を記⼊し、それを証明できる書類を添付してください。

2-7 納税証明書

（ １ ） 都道府県税に未納がないことの証明書

ア ⻑野県に本店または営業所等がある場合

⻑野県の県税事務所が発行する「県税に未納がないことの証明書」を提出してください。（写し可、発行から３か月以内）

※⻑野県税事務所は最寄りの合同庁舎内にあります。

※県税に未納がないことの証明書については以下のホームページをご覧ください。

⻑野県公式ホームページ > 暮らし・環境 > 各種申請・届出様式（暮らし） > 県税・証紙（各種申請・届出様                                                                                                    式） > 県税関係様式（納税証明請求書など）

イ ⻑野県に本店又は営業所等がない場合

本店所在地の都道府県が発行する「都道府県税に未納の額がないことの証明書」を提出してください。

（写し可、発行から３か月以内）

税目ごとの証明書のみ発行する都道府県は次のことに注意のうえ、納税証明書を提出してください。

・税目の種類は法人事業税・特別税を選択

・発⾏する事業年度は「2-1-16 事業年度」で選択した時期に関わらず、「直前の事業年度」を選択

（ ２ ） 消費税及び地⽅消費税に未納がないことの証明書

本店所在地の税務署が発行する以下の「消費税及び地⽅消費税に未納税額がない証明書」を提出してください。（写し可、発行から３か月以内）

法人： 「その３（消費税を指定）」又は「その３の３」個人：「その３（消費税を指定）」又は「その３の２」

※国税に係る納税証明書の請求手続はオンライン請求を活用してください。詳しくは国税庁ホームページをご覧ください。

xxxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxx_xxxxx.xxx

（ ３ ） 個人住⺠税に未納がないことの証明書

※個人事業主で⻑野県内に住⺠登録がある場合のみ提出が必要です。

※住⺠登録が県外の場合は提出不要です。

・住⺠登録のある市町村で発行する個人住⺠税に未納の額がないことの証明書を提出してください。（写し可、発行から３か月以内）

2-8 決算書

（ １） 法人の場合

・申請書「16 事業年度」で選択した事業年度の「貸借対照表」及び「損益計算書」を１部提出してください。（写し可）

※設立直後で決算を行っていない場合、添付は不要です。

※決算書は連結決算書ではなく、申請する企業単体の確定した決算書を提出してください。

（ ２） 個人の場合

・申請書「16 事業年度」で選択した年度の所得税⻘⾊申告決算書や所得税の確定申告書Ｂ等を１部提出してください。（写し可）

※設立直後で決算を行っていない場合、添付は不要です。

2-9 許認可証明書

・申請書「13 主な営業品目」で許認可等が必要な品目を記⼊した場合に、その証明書の写しを提出してください。

・許認可が必要な科目は「3-6 営業品目区分表」のとおりです。

・受付時点で有効期限が切れてないことを確認してください。

※申請日時点で有効期限内でも、受付時点で切れていた場合は受付できませんのでご注意ください。

※参加資格取得後に有効期限が切れた場合、許認可証明書の再提出は不要です。

・証明書については以下のとおり提出してください。

各事業所ごとに取得が必要な証明書

県内に営業所がある場合・・・県内営業所が取得した証明書県内に営業所がない場合・・・本社の証明書

※県内に複数事業所がある場合は、いずれかの営業所の証明書を提出してください。

（代理人選任届の提出がある事業所については、すべての営業所の証明書を提出してください。）企業ごとに取得が必要な証明書

本社の証明書を提出してください。

2-10 代理人選任届（ 申請書様式１ ）

代表者以外が、「⼊札、見積、契約の締結、契約の履行、代金の請求、受領、復代理人の選任」を行う場合は、「代理人選任届」を作成し提出してください。

代理人選任届とは

「代理人選任届」により代理人を選任した場合は、⼊札ごとに提出する「委任状」は不要となります。

⼊札ごとに代理人を選任し、⼊札及び見積に関する事項のみ委任する場合は、当該代理人選任届ではなく、

⼊札説明書等に示す「委任状」により、⼊札の都度届出を行ってください。

・代表者の欄には本社・本店の住所、本社店の商号、代表者の登記上の役職・氏名、実印を押印してください。

・「代理人印」は社印以外とし、社印を用いる場合は併せて個人印の押印が必要です。

2-11 営業所・代理人等一覧表（ 申請書様式２ ）
「代理人選任届を提出する場合」	又は	「本店が県外で⻑野県内に営業所等がある場合」	に作成してください。

なお、いずれも該当しない場合は作成不要です。

（ １） 代理人選任届を提出する場合

代理人の有無に「〇」をし、すべての項目を記⼊してください。

（ ２） 本店が県外で⻑野県内に営業所等がある場合ア 代理人を選任する場合

(1)と同じです。

イ 代理人を選任しない場合

・「代理人の有無」及び「代理人 職・氏名」は空欄とし、その他全ての項目を記⼊してください。

・「代理人を選任する営業所」は⻑野県と取引を行う可能性のある営業所のみ提出してください。

※注意事項

・⻑野県の⼊札は原則として「⻑野県内に本店又は支店・営業所を有する者であること」が参加資格の要件となります。本店が県外の事業所で県内に支店・営業所がある場合は必ず登録してください。

・代理人の選任の有無に関わらず、本店が県外の事業所が⻑野県内の営業所を登録する場合は、添付書類として営業所等の所在地を確認できる書類が必要です。

（例：営業所等所在地の記載があるパンフレット、営業所所在地の記載があるホームページを印刷したもの等）

・ただし、営業拠点はあっても常駐する従業員がいない場合や⻑野県の県税事務所に申告している営業所等がない場合は、「県内営業所等」には該当しませんのでご注意ください。

2-12 誓約書（ 申請書様式３ ）

・誓約する内容を熟読のうえ、代表者名で作成し、実印を押印のうえ提出してください。

・誓約書の提出のない場合は、⼊札参加資格を付与できません。

2-13 信州企業評価項目

⻑野県に本社（店）をもつ事業者のみが申請対象です。（１）〜（６）で条件を満たし

ているものについて、申請書に〇をし、有効期間内の確認書類の写しを添付してください。

（ １ ） 品質確保の状況

申請日時点で ISO9000 シリーズ認証を取得している場合、申請書に〇をし、ISO9000 シリーズ認証の写しを添付してください。

発行機関：（一財）日本品質保証機構 等

（ ２ ） 環境配慮の状況

自社の経営に関する持続可能な環境マネジメントシステムの構築に関して、公的な認証機関の認証を受けている場合に申請できます。

例：ISO14000 シリーズ認証、エコアクション 21、地域版環境プログラム(xxxいいむす 21 等)

・ISO14000 シリーズ認証：（一財）日本品質保証機構等

・エコアクション 21 ：（一財）持続性推進機構

・地域版環境プログラム ： xxxいいむす 21、ながのエコ・サークル、塩尻環境スタンダード等

・申請日時点でいずれかを取得している場合、申請書に〇をし、認証されていることが分かる書類を提出してください。

※製品に対する認証制度は地域版環境プログラムの加点対象とはなりません。例：信州の環境にやさしい農産物認証制度 等

（ ３ ） 障がい者等の雇用状況

障がい者を一定の割合で雇用している場合、申請書に〇をし、確認書類等を添付してください。

ア 法定雇用率を達成している場合

申請日直前の６月１日に公共職業安定所に報告した障害者雇用状況報告書の写しを提出してください

イ 雇用状況報告書の提出義務のない事業者が障がい者を雇用している場合

従業員数が 43.5 人未満の事業者が障がい者雇用率を満たしている場合のみ対象です。申請書様式４を作成し提出してください。（個人の手帳の写し等は不要です。）

（ ４ ） 労働環境の状況

ア〜エで条件を満たしている場合、申請書に〇をし、有効期間内の確認書類の写しを添付してください。

※対象：従業員数が 100 人以下の一般事業主行動計画作成事業者

※複数満たしている場合は複数選択可能です。ア 次世代👉成支援対策推進法関係

以下の①②を両⽅満たしている場合、申請書に〇をし、確認書類を提出してください。

① 次世代👉成支援対策推進法に基づく「一般事業主行動計画」を策定

確認書類：労働局に受理された一般事業主行動計画策定・変更届の写し

② 👉児・介護休業法に基づく休暇等制度を就業規則に規定している確認書類：就業規則の写し

イ 社員の子👉て応援宣言！ の登録

申請日時点で「社員の子👉て応援宣言！」の登録がされている場合、申請書に〇をし、確認書類を提出してください。

確認書類：「社員の子👉て応援宣言！」登録証の写し

「社員の子👉て応援宣言！」発行機関：⻑野県産業労働部 労働雇用課ウ 👉児・介護休業給付金関係

以下のいずれかを満たしている場合、申請書に〇をし、以下の確認書類を提出してください。

・申請までの４年間に👉児又は介護休業に関する給付金の支払いが１ヶ月あたり 20 日以上ある確認書類：公的機関が発行した👉児又は介護休業取得が確認できる書類等の写し

・申請日時点で「職場いきいきアドバンスカンパニー」を取得している確認書類：「職場いきいきアドバンスカンパニー」の認証の写し

※対象：行動計画策定時点で従業員が 100 人以下の事業者のみ

「職場いきいきアドバンスカンパニー」発行機関：⻑野県産業労働部 労働雇用課エ 女性活躍推進法関係

女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画を策定している場合、申請書に〇をし、以下の確認書類を提出してください。

確認書類：労働局に受理された一般事業主行動計画策定・変更届の写し

（ ５ ） 地域貢献の状況

申請日時点で「消防団協力事業所」に認定されている場合、申請書に〇をし、確認書類を提出してください。

確認書類：表示証の写し（掲示写真でも可）発行機関：各市町村、消防庁

（ ６ ） SDGS の状況

申請日時点で「⻑野県 SDGs 推進企業登録制度」に認定されている場合、申請書に〇をし、確認書類を提出してください。

確認書類：認定証の写し

発行機関：⻑野県 産業労働部 産業政策課

※定期審査期間に申請する場合、申請日現在で登録手続き中の場合は、申請書に〇をした上で令和４年２月中に登録証の写しを提出してください。

３ その他

3-1 外国事業者が申請する場合の記⼊⽅法等

（１） 申請書の「４本社（店）住所」欄は、本店の所在する国名及び所在地を記⼊。（日本国内に連絡場所がある場合は、その所在地を欄外に記⼊。）

（２） 身分証明書、登記事項証明書及び納税証明書は、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面を添付すること。

（３）提出する書類等について外国語で記載した事項は、日本語の訳文を添付すること。

（４）提出書類の金額表示を邦貨に換算する必要がある場合には、出納官吏事務規程（昭和 22 年⼤蔵省令第

95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記⼊すること。

3-2 合併・分割等について

合併、分割により会社が設立・解散した場合は、資格（登録番号・等級区分）の承継は認めていません。以下に掲げる事由を参考に新たに新規申請・廃止申請をしてください。

（ １） 吸収合併

A 法人

(解散)

B 法人

(存続)

Ｂ法人

・Ａ法人（解散）：変更届により⼊札参加資格の廃止申請

B 法人が A 法人を吸収合併する場合

・Ｂ法人（存続）：以下のとおり

（ア）B 法人が⼊札参加資格登録済みの場合

・商号変更や営業品目の追加等がある場合は変更届により変更

・等級区分の変更は行わない。

（イ）B 法人が⼊札参加資格未登録の場合

・B 法人が新規申請を行う。

営業年数	事業開始時からの年数（営業内容が同じであれば、分割前法人分も通算可とする）
従業員数	B 法人の申請時の従業員数
純資産額	A 法人及び B 法人の決算における純資産額を合算
年間売上高	A 法人及び B 法人の決算における売上高を合算
流動資産額 流動負債額	A 法人及び B 法人の直近の決算における数値を合算

・各審査項目は、確認書類を提出することで以下のとおり合算することも可能とする。

確認書類：吸収合併契約書、株主総会の議事録、Ａ法人・Ｂ法人の決算書

（ ２） 吸収分割

A 法人

a 部門

B 法人

A 法人の一部をB 法人に分割する場合

「a 部門」が⻑野県と⼊札を行う部署で、「a 部門」がＡ法人からＢ法人に承継される場合には、以下の手続きが必要になります。

・Ａ法人：今後⻑野県の⼊札等に参加することがない場合

⇒変更届により廃止申請

・Ｂ法人：以下のとおり

（ア）B 法人が⼊札参加資格登録済みの場合

・商号変更や営業品目の追加等がある場合は変更届により変更

・等級区分の変更は行わない。

（イ）B 法人が⼊札参加資格未登録の場合

・B 法人が新規申請を行う。

・各審査項目は、承継が確認できる書類を提出することで以下のとおり合算することも可能とする。

営業年数	事業開始時からの年数（営業内容が同じであれば分割元法人分も通算可とする）
従業員数	B 法人の申請時の従業員数
純資産額	B 法人の直近の決算書の数値による。（ただし、A 法人からの分割譲渡された純資産額が確 認できた場合に限り、その数値も合算可）
年間売上高	B 法人の直近の決算書の数値による。（ただし、A 法人からの分割譲渡された売上高が確認 できた場合に限り、その数値も合算可）
流動資産額 流動負債額	B 法人の直近の決算書の数値による。（ただし、A 法人からの分割譲渡された分が確認でき た場合に限り、その数値も合算可）

＜承継が確認できる書類の例（写し可）＞

・吸収分割契約書(分割計画書）及び紐づく文書：承継する事業内容、金額等を確認するため

・株主総会議事録：実際に分割等を行った事の確認をするため

・決算書

（ ３） 個人事業主が法人化した場合について

・事業の主たる部分を承継すること

・個人事業主が廃業すること

・個人事業主が 50%超を出資して設立した法人であること

・事業年度が連続していること

・個人事業主が法人の代表権を有する役員となること

以下の要件を満たしている場合は、個人事業主の登録番号及び等級区分をそのまま引き継ぐこととし、変更届により変更した事項を届出てください。

提出書類：変更届の提出に必要な書類、定款

3-3 提出にあたっての留意事項

「3-8 提出書類一覧表」を参照のうえ不足書類、記⼊漏れがないように「申請者確認欄」にチェックし、

「3-8 提出書類一覧表」と添付書類一式をあわせて提出してください。

3-4 個人情報の取扱いに関する注意事項

（１） ⻑野県が取得した住所・氏名等の個人情報は、競争⼊札参加資格審査及び確認に使用するためのものであり、その他の目的では一切使用しません。

（２） 申請にあたって、やむを得ず従業員の個人情報が記載された書類を提出する場合は、当該従業員に対し個人情報を⻑野県に提供する旨の同意を得たうえで提出してください。

（３） 登録番号、商号又は名称、住所（所在地）、契約の種類、営業種目については「競争⼊札参加資格者名簿」として⻑野県公式ホームページに掲載し、公表しますのでご了承ください。

3-5 競争⼊札参加資格Ｑ ＆ Ａ 等

以下の⻑野県公式ホームページにチャットボットを掲載していますので、ご活用ください。

⻑野県公式ホームページホーム > 県政情報・統計 > ⼊札・調達 > 令和４・５・６年度競争⼊札参加資格定期審査（製                                                                                                             造・買⼊れ・その他）の申請について

3-6 営業品目区分表

28 頁に掲載しています。

3-7 項目別審査の基準

（１）等級区分

等級区分は以下の総合審査数値により付与します。

等級	総	合	審	査	数	値
	製造の請負			物件の買⼊れ及びその他の契約
Ａ	９２点以上			８０点以上
Ｂ	６９点以上９２点未満			６０点以上８０点未満
Ｃ	６９点未満			６０点未満

（２）総合審査数値

総合審査数値は、次の（１）〜（７）に示す各審査項目の合計数値により決定されます。

※（７）の加算対象は⻑野県内に本店を有する事業者のみ対象。

（１） 営	業	年	数
区	分			数値
３０年以上				5
２０年以上～３０年未満				4
１０年以上 ～２０年未満				3
５年以上 ～１０年未満				2
５年未満				1

（２） 従 業 員 数
区 分	数値
５０人以上	10
３０人以上～ ５０人未満	8
２０人以上～ ３０人未満	6
１０人以上～ ２０人未満	4
１０人未満	2

（３） 純 資 産
区 分	数値
５億円以上	15
1億円以上～５億円未満	12
500万円以上 ～１億円未満	9
１円以上～500万円未満	6
１円未満	3

（４） 年 間 売 上 高
区 分	数値
５億円以上	60
３億円以上～５億円未満	55
１億円以上 ～３ 億円未満	50
５，０００万円以上～1億円未満	45
５，０００万円未満	40

（５） 流	動	比	率
区	分			数値
１２０％以上				10
１００％以上～１２０％未満				8
８０％以上～１００％未満				6
６０％以上～ ８０％未満				4
６０％未満				2

（６） 製 造 設 備 等 の 額
区 分	数値
５，０００万円以上	15
３，０００万円以上～ ５，０００万円未満	12
１，０００万円以上～ ３，０００万円未満	9
５００万円以上～ １，０００万円未満	6
５００万円未満	3

（７）信州企業評価項目（⻑野県内に本店を有する事業者に限る）

（ア） 品 質 確 保 の 状 況
区 分	数値
ISO9000ｼﾘｰｽﾞの認証取得	2

（イ）環 境 配 慮 の 状 況
区 分	数値
ISO14000ｼﾘｰｽﾞの認証取得又は エコアクション21若しくは地域版環境ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ (xxxいいむす21等)の認証登録	2

（ウ） 障がい者の雇用の状況
区 分	数値
障がい者の法定雇用率達成	2
障がい者の雇用（雇用義務のない業者に限る）	2

（エ） 労 働 環 境 の 状 況
区 分	数値
次世代育成支援対策推進法に基づく一般事業主行動計画の策定、かつ、育児・介護休 業法に基づく休業等制度を就業規則に規定 （従業員100人以下の業者に限る。）	1
｢社員の子育て応援宣言!｣の登録	1
申請日直前4年間に育児又は介護休業を20日以上取得した実績（平成26年10月1日以降は、就業している日数が各給付金支給単位期間（１ヶ月ごとの期間）ごとに10日（10日を超える場合は就業していると認められる時間が80時間）以下である場合）、若しくは、 「職場いきいきアドバンスカンパニー」の認証	1
女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画の策定（従業員100人以下の企業に限る）	1

（オ） 地 域 貢 献 の 状 況
区 分	数値
消防団協力事業所表示制度の認定	2

（カ） Ｓ Ｄ Ｇ ｓ の 状 況
区 分	数値
長野県ＳＤＧｓ推進企業登録証の登録	2

3-8 提出書類一覧表

・31 頁に掲載しています。

・必要な提出書類を揃えたうえで、担当者欄にチェックをした「提出書類一覧表」を提出書類の先頭に置き、提出してください。

3-6営業品目区分表

【製造の請負・物件の買入れ（大分類１～13)】

大 分 類		中 分 類		品目(例示）	許認可等（例示）
番 号	種 別	番 号	種 別
1	貴金属・工芸品	1	時計・貴金属	時計、金杯、銀杯
		2	美術工芸品	絵画、彫刻、書跡、工芸品
		3	バッチ・カップ	バッチ、徽章、カップ、トロフィー、楯、ワッペン、ネーム プレート、鑑札
2	教材・楽器・運動用品・娯楽用品	1	学校・教育用品	理科実験器具、実習用教材、視聴覚教育用教材、映画フィル ム、スライド、ＣＤ、ＤＶＤ、保健指導教材、保育用教材
		2	楽器	楽器、楽譜
		3	運動用品	競技用品、柔道畳、トレーニング機器、ブランコ、すべり台
		4	娯楽用品	レクリエーション用品、アウトドア用品
		5	図書	書籍、法規、刊行物、雑誌、地図
3	文具・事務用品・事務機器	1	文具・事務用品	文房具、事務用品、事務用机、椅子、ロッカー、保管庫、折 りたたみ椅子
		2	事務機器	複写機、印刷機、製図用機器、プロジェクター
		3	情報処理機器	サーバー、パソコン、コンピューター関連商品
		4	印章	木印、ゴム印
		5	紙類	和・洋紙、封筒、ＰＰＣ用紙、連続用紙
4	家具・装飾品	1	家具	応接家具、一般用ベット、タンス、食器戸棚、書架、机、椅 子
		2	室内装飾品	カーテン、アコーディオンカーテン、じゅうたん、畳、ブラ インド、クロス、椅子カバー
		3	舞台道具	舞台平台、演台、ひな壇
5	薬品	1	医薬品	人体薬品、動物薬品、医療酸素、笑気ガス	医薬品販売業許可証 毒物劇物販売業登録票麻薬卸売業者免許証 薬局開設許可証 高圧ガス販売事業届出書 動物用医薬品販売業許可証 農薬販売届
		2	医療衛生材料	医療材料、衛生材料
		3	その他の薬品	工業、化学、農業、環境衛生薬品、化粧品
6	機械・機器	1	理化学機器	分析装置、実験装置、検査用器具	特定計量器販売事業届出書 特定計量器製造事業届出書
		2	医療衛生機器	医療機器、医療ベット、ＡＥＤ	高度管理医療機器等販売業許可証 管理医療機器販売業届書医療機器製造業許可証 医療機器製造販売業許可証
		3	光学機器	試験研究用顕微鏡、特殊カメラ、産業用レンズ
		4	計測機器	測定機器、計測機器、度量衝機器	特定計量器販売事業届出書 特定計量器製造事業届出書
		5	写真用機材	デジタルカメラ、ビデオカメラ、レンズ、ストロボ、フィル ム
		6	産業機械類	農業用機器、畜産用機器、林業用機器、工作機械
		7	電気機器	発電機、モーター、受配電設備、音響装置、電気材料、蓄電 機
		8	通信機器	電気通信機器、無線機、電話交換機、有線設備
		9	家庭電化製品	テレビ、オーディオ製品、冷蔵庫、照明器具、電池
		10	防災機器	消火器、避難機器、火災探知機、防災設備
		11	空調・冷暖房機器	空調機、冷暖房機器
		12	厨房機器	調理台、流し台、ガステーブル、衛生設備
		13	介護用機器	車椅子、介護用入浴機器、歩行補助具
		14	その他の機器	ミシン、編機、クリーニング、ボイラー、焼却炉

大 分 類		中 分 類		品目(例示）	許認可等（例示）
番 号	種 別	番 号	種 別
7	燃料	1	石油製品	ガソリン、軽油、灯油、重油、潤滑油	石油製品販売業開始届出書石油製品販売業開始届出書揮発油販売業者登録通知書危険物取扱所設置許可書 軽油石油製品販売業開始届出
		2	ガス類	プロパン、酸素、アセチレン、ヘリウム	液化石油ガス販売業登録済証高圧ガス販売事業届出書 高圧ガス製造許可証
		3	電気	電気	特定規模電気事業届出 小売電気事業を営もうとする者の 登録について
		4	その他の燃料	木炭、まき、ペレット
8	車両・船舶類	1	自動車	自動車
		2	バイク・自転車	バイク、自転車
		3	特殊自動車	緊急用車両、工事用車両、xx車、除雪車、凍結防止剤散布 車
		4	航空・船舶関係	ドローン、ボート、ヨット、航空機・船舶関係部品
		5	その他車両関係	車両の部品、タイヤ、バッテリー
9	印刷・出版・製本	1	一般印刷	地図印刷以外の印刷
		2	地図印刷	地図の調整・印刷
		3	複写	コピー
		4	製本	出版、製本
10	繊維製品	1	被服	制服、作業服、防寒着、白衣、帽子、靴、長靴、手袋、雨具
		2	寝具	布団、毛布、敷布
		3	幕・xx	映写幕、暗幕、どん帳、引幕、横断幕、懸垂幕、旗、のぼり
		4	その他繊維製品	てぬぐい、選挙タスキ、集会用テント、腕章、縫製小物
11	皮革・ゴム・樹脂製品	1	ゴム・樹脂製品	ホース、チューブ、プレート
		2	保安用品	ヘルメット、保護用メガネ、防災マスク
		3	その他樹脂	レジャーシート
12	工事用材料	1	鋼材	鋼管、鋼板類、グレーチング、マンホール蓋
		2	セメント等	生コン、セメント、コンクリート二次製品、コールタール、 防塵材、石灰、アスファルト
		3	骨材	砂、砂利、砕石
		4	建材	木材、合板
		5	工事用材料	塗料
		6	常温合材	舗装補修材
		7	凍結防止剤	塩化カルシウム、塩化ナトリウム
		8	その他工事資材	スノーポール、工事用シート、仮設ハウス、オイルマット、 土
13	その他の物品	1	雑貨品	日用品、金物、荒物
		2	ｶﾞﾗｽ・陶器・漆器	ガラス製品、陶磁器、漆器
		3	食料品	茶、菓子、酒、果物、水産物
		4	動物・飼料	家畜、実験用動物、飼料	飼料販売業者届出書
		5	植物・肥料	種子、苗木、生花、造花、造園材、肥料、園芸資材	肥料販売業務開始届出書
		6	看板	看板、標識、表示板、カーブミラー
		7	写真・記録媒体	現像写真、画像等を記録したＣＤ・ＤＶＤ
		8	模型・標本類	地理模型、動植物標本
		9	啓発物品	ノベルティグッズ、ギフト品、啓発用ティッシュ
		10	鳥獣被害対策	わな、柵、センサー
		11	その他物品	火薬、銃	火薬類販売許可証

【その他の契約（大分類14)】

大 分 類		中 分 類		品目(例示）	許認可等（例示）
番 号	種 別	番 号	種 別
14	その他の業務	1	建物清掃	床清掃、ガラス清掃	建築物清掃業登録証明書 建築物環境衛生総合管理業登録証明書 建築物空気調和用ダクト清掃業登録証明書 建築物排水管清掃業登録証明書 貯水槽建築物飲料水水質検査業登録証明書 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書 浄化槽清掃業許可
		2	その他清掃	ボイラー、浄化槽、貯水槽、道路・公園・河川等の清掃
		3	廃棄物運搬処理	一般廃棄物、産業廃棄物、不用物品等の収集運搬・処理	一般廃棄物収集運搬業許可証一般廃棄物処理業許可証 産業廃棄物収集運搬業許可証産業廃棄物処分業許可証 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証 特別管理産業廃棄物処分業許可証
		4	警備・受付	警備、受付、電話交換	警備業認定証
		5	電気・冷暖房保守	電気、冷暖房、冷凍機等の保守
		6	通信施設保守	電話交換機、無線機等の保守
		7	エレベーター保守	エレベーター、エスカレーターの保守
		8	消火設備等保守	消火設備、火災報知機等の保守
		9	その他保守	機器類・設備等の保守
		10	下水道等維持管理	下水道施設、浄化槽の維持管理	浄化槽保守点検業者登録
		11	樹木保護管理	樹木、花壇等の保護管理
		12	害虫駆除	建物・樹木の害虫、ねずみ、白蟻、ゴキブリ等の駆除	建築物ねずみ昆虫等防除業登録証 明書
		13	検査測定業務	大気、水質、土壌分析、騒音レベル、臨床等の検査・測定	特定計量器販売事業届出書特定計量器製造事業届出書
		14	調査業務	世論、アンケート等の調査、商圏調査、その他調査
		15	リース	医療機械、パソコン、複写機、電子計算機、自動車、建設用 機械器具等のリース	許認可が必要な物品を取り扱う場合は各証明書を添付
		16	レンタル	医療機械、パソコン、複写機、電子計算機、自動車、仮設ハウス、建設用機械器具、寝具、樹木、清掃具等のレンタル
		17	情報関連業務	プログラム作成、システム設計、データ入力、オペレーター 派遣
		18	映画・ビデオ製作	映画、ビデオ、スライド、ＰＲ動画等の製作
		19	広告・宣伝	新聞、テレビ、ラジオ等の広告・宣伝
		20	旅行業	国内旅行、国外旅行	旅行業許可証
		21	運送業	運輸、運搬、引越、保管	一般貨物自動車運送事業の経営の許可書 貨物軽自動車運送事業経営届出書
		22	クリーニング	クリーニング、乾燥、防災、防水加工	クリーニング所検査確認済証
		23	給食業務	給食業務
		24	医療事務	医療事務
		25	写真撮影	写真撮影、航空写真
		26	デザイン	デザイン（広報物、ロゴ、その他）
		27	企画・イベント	催物会場設営、イベント・キャンペーンの企画・運営
		28	保険業	生命保険、損害保険	生命保険業免許 損害保険業免許
		29	労働者派遣業	常用型労働者派遣、登録型労働者派遣	労働者派遣事業許可証
		30	研修企画運営	研修企画、運営等
		31	企画・計画等業務	企画立案、計画策定、その他コンサルティング
		32	その他	音響、テープ起こし、その他

3-8 提出書類一覧表

◎印は必ず提出 ○印は該当する場合のみ提出

※1申請書、10代理人選任届、12誓約書以外はすべて写しで構いません

提出する書類について「申請者確認欄」にチェックを入れ、提出書類一式とあわせて提出してください。

申請に必要な書類		法人	個人	注意事項		備考欄	申請者確認欄	xx県確認欄
1	申請書（要領様式第１号）	◎	◎	全ての項目は埋まっていますか
2	製造設備額内訳 （要領様式第1号附表）	○	○	製造の請負 申請者のみ	自社が製造の請負で使用する備品ですか 金額は、現在価格（千円未満切り捨て）になっていますか
	リース残高が確認できる書類	○	○	↑でリース計上したものがある場合のみ	添付した決算書の期間におけるリース残高が確認できるものですか	リース契約の関係書類
3	履歴事項全部証明書又は 現在事項全部証明書	◎		３ヶ月以内に発行されたものですか		地方法務局
	身分証明書		◎	３ヶ月以内に発行されたものですか		各市町村
	登記されていないことの証明書等		◎	３ヶ月以内に発行されたものですか		東京法務局等
				xx被後見人、被保佐人等に該当しないことの証明書ですか
4	印鑑証明書	◎	◎	３ヶ月以内に発行されたものですか		（法人）地方法務局
						（個人）各市町村
5	労働保険に関する確認書類	◎	◎	加入義務あり	【確認書類例】 申請日直近の労働局からの領収済通知書、納付書・領収証書、口座振替結果のお知らせ、労働保険料申告書、労働保険事務組合からの領収書等	長野労働局、 労働保険事務組合等
				加入義務なし	加入義務がない理由の実態を確認できる書類が添付されていますか	申請書様式５他
6	厚生年金・健康保険に関する確認書類	◎	◎	加入義務あり	【確認書類例】 申請日直近の厚生労働省からの保険料納入告知額・領収済額通知書、納付 書・領収証書、領収済通知書、社会保険料納入証明書、健康保険組合からの領収(証)書等	xx北年金事務所、健康保険組合等
				加入義務なし	加入義務がない理由について実態を確認できる書類が添付されていますか	申請書様式５他
7	都道府県税	◎	◎	xx県に本店又は営業所等ある	xx県の県税事務所で発行する「県税につき未納の額がないこと」の証明書ですか	各都道府県県税事務所
				xx県に本店又は営業所がない	本店所在地の都道府県が発行する「都道府県税に未納の額がないこと」の証明書ですか
					税目ごとの証明書のみ発行する都道府県は、法人事業税の納税証明書ですか
				申請受付日から３ヶ月以内に発行されたものですか
	消費税及び地方消費税	◎	◎	個人	「その３（消費税を指定）」又は「その３の２」	税務署
				法人	「その３（消費税を指定）」又は「その３の３」
				国税の納税証明書の請求手続はオンライン請求もできます。 xxxx://xxx.x-xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxx_xxxxx.xxx
				申請受付日から３ヶ月以内に発行されたものですか
	個人住民税 （個人の市町村・県民税）		○	個人事業主で、xx県に住民登録がある場合のみ	住民登録のある市町村で発行する個人住民税に未納の額がないことの証明書	各市町村税務課
					申請受付日から３ヶ月以内に発行されたものですか
8	決算書 （貸借対照表、損益計算等）	◎	◎	法人：選択した事業年度の貸借対照表、損益計算ですか		申請者の決算書
				個人：選択した事業年度の所得税申告決算書等ですか
9	許認可等の証明書	○	○	許認可が必要な営業品目を申請する場合	許認可等が（申請受付日時点で）期限切れになっていま せんか	業務に関する許認可等を行う国、県等
					代理人選任届の登録している営業所の分も添付していま すか
10	代理人選任届 (申請書様式１)	○	○	支店、営業所に権限を委任する場合のみ	「営業所・代理人等一覧表」も作成していますか
11	営業所・代理人等一覧表 (申請書様式２)	○	○	・xx県に営業所がある場合 ・代理人を登録する場合	長野県内の営業所（代理人の有無を問わず）と代理人営業所等ついてのみ記載されていますか
	営業所等の所在地の確認ができる書類	○	○	↑営業所・代理人等一覧表にxx県の営業所がある場合のみ	例：営業所の所在地が明記されたパンフレットや住宅地図の写し等	申請者の関係資料
					登記事項証明書に記載されている営業所等については提出不要
12	誓約書(申請書様式３)	◎	◎	代表者の実印は「印鑑証明書」の印鑑と同じですか

【信州企業評価項目】長野県内に本店を有する事業者で、該当する場合のみ提出 ※原本の写しで可

申請に必要な書類		注意事項		発行機関・作成者等	申請者確認欄	xx県確認欄
（1）	ISO9000シリーズ認証の写し	申請受付日時点において認証を受けていますか		（一財）日本品質保証機構等
（2）	ISO14000シリーズ認証の写し	左記３つのいずれかに認証されていますか ・加点対象とする地域版環境プログラムの例：ながのエコ・サークル、塩尻環境スタンダード、xxxいいむす21等		（一財）日本品質保証機 構等
	エコアクション21の写し			（一財）持続性推進機構
	地域版環境プログラムの認証の写し			自治体（xx市、xx市、xxx広域連合等）
(3)	障がい者の雇用状況が確認できる書類	法定雇用率を達成している場合	申請日直前の６月１日現在の公共職業安定所に報告した障害者雇用状況報告書により、実雇用率が法定雇用率を上回っていることが確認できますか	申請者作成書類 （公共職業安定所様式）
		雇用状況報告書の提出義務のない事業者が障がい者を雇用している場合	障がい者雇用状況調書(申請書様式４)の障がい者雇用率が法定雇用率以上ですか	申請書様式４ （xx県HP）
(4)	・労働局に受理された一般事業主行動計画策定・変更届の写し 及び 就業規則の写し	従業員数が100人以下のみ	次世代育成支援対策推進法に基づく一般事業主行動計画を策定し、かつ、育児・介護休業法に規定する休暇制度が就業規則に規定されていますか	申請者作成書類 （労働局様式）
			育児・介護休暇の具体的な規定について明記されている部分の写しですか	申請者作成書類 （就業規則）
	｢社員の子育て応援宣言!」の登録証の写し	受付日時点において「社員の子育て応援宣言」の登録期限内ですか		xx県産業労働部労働雇用課
	公的機関が発行した育児又は介護休業取得が確認できる書類等 又は 「職場いきいきアドバンスカンパニー」の認証の写し	左記の二つのうちいずれかに認証されていますか 過去４年の間に「育児又は介護休業に関する給付金」を１ヶ月に20日以上支給しましたか 申請受付日時点において「職場いきいきアドバンスカンパニー」の認証期間内ですか		公共職業安定所等
				xx県産業労働部労働雇用課
	労働局に受理された一般事業主行動計画策定・変更届の写し	従業員数が１00人以下の場合	女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画を策定していますか	申請者作成書類 （労働局様式）
(5)	消防団協力事業所表示証の写し	自社の消防団協力事業所表示証の写し（掲示写真でも可）を添付していますか		各市町村 又は消防庁
(6)	xx県SDGs推進企業制度証明書の写し	xx県SDGs推進企業制度証明書の写しは添付していますか		xx県産業労働部産業政策課
		申請中ですか（２月中に送付）

32

記入例

令和４・５・６年度用

競争入札参加資格審査申請書

令和４・５・６年度において、xx県で行われる入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

(要領様式第１号)

9999

登録番号

〇

更新

新規

過去に当資格を取得したことがある方は「更新」に

〇印を付し登録番号を記入

長野県知事 様

01

申請区分

（該当する方に〇）

02

1234567891234

法人番号(１３桁)

03

実際の本店所在地が登記と異なる場合は、実際の本店所在地を記入

長野県xx市大字南xx幅下６９２－２ xx県庁本館１階

株式会社→（株）、有限会社→（有）等の略号を使用

ナガノケン

長野県（株）

05

04

380 - 8570

本社（店）郵便番号本社（店）住所

フリガナ

商号又は名称

申請日 令和4 年 1 月

10 日

・ 代 表 取 締 役 〇 → 登記に表記される肩書で記入

026-235-7079

使用印

押印欄

（任意）

※代表者が実印以外の印鑑で「入

札・見積・契約締結・代金請求・その他必要な手続き」を行う場合は押印してください

個

人印

社印単独の使用不可

経理 xx xx

xxxxx@xxxx.xxxxxx.xx.xx

提出した書類に関し、⻑野県からの照会に対応でき

る担当者の所属、氏名、電話（携帯でも可）、メールアドレスを記入

社印を使用する場合は、代表者の個人印と合わせて押印

ケイリ ナガノ ジロウ

の 代

実 表

印 者

実印押印欄

026-235-7079

社印

08

07

06

代表取締役 xx xx ・代表取締役社⻑ ×

代表者 役職・氏名本社（店）電話番号

代表者 印鑑

09

フリガナ

担当者 所属・氏名

10

担当者 電話番号

（日中連絡が取れる連絡先）

12

11

契約の種類	製造の請負	物件の買入れ	その他
対象となる営業品目	大分類 １～１３	大分類 １～１３	大分類 １４
申請する項目に〇	〇	〇	〇

担当者 メールアドレス

契約の種類

(複数選択可)

13

大分類

中分類

番

号 種別

番号

種別

許認可等を添付するものに

○

許認可が必要な品目は、許認可証明書

の写しを添付

14-32 テープ起こし、

データ入力

13-11

13-11,14-32を選んだ場合のみ補足情報記入

備考

14-32 、13-11の「その他」を選択した場合は、

備考欄にどのような業務を行うか簡潔に記入

営業品目区分表から「大分類」及び「中分類」の番号・種別を記載、許認可が必要な品目は有効な許認可証等の写しを添付

記入不要→

主な営業品目

大分類		中分類		許認可等を添付するものに ○
番号	種別	番号	種別
1	貴金属・工芸品	2	美 術 工 芸 品
9	印刷・出版・製本	1	一 般 印 刷
14	その他の業務	3	廃棄物運搬・処理	〇
14	その他の業務	20	旅 行 業	〇
14	その他の業務	32	そ の 他

その他

買入れ

製造の

請負

等級区分

年 ⽉ ⽇

登録⽇

登録番号

このスペースは

長野県（株） 令和４・５・６年度用

商号又は名称

設立年月日

（1～5点）

記入例

14

申請日時点で、登記事項証明書の「会社成立の年月日」から経過している年数を記入

例）申請日がR4(2022年).1.10の場合、経過している年数は申請日時点で「21年と９か月」であるので「21年」と記入

・1年未満は切り捨て

・登記事項証明書の「会社成立の年月日」を記入

要領様式第１号

21	年	設立年月日
		西暦 2000	年	4	月	1	日

・子会社の従業員等は含めない

・代表取締役は含め、短期のパート、アルバイトは含めない

30 人

15

従業員数

（2～10点）

以下 17～20 については、申請日直前の過去２事業年度から決算期を選択し、その期間の数値を記載

16

申請日 前事業年度 決算	〇
申請日 前々事業年度 決算

選択した事業年度の決算期間を記入
期首	西暦	2020	年	4	月	1	日
期末	西暦	2021	年	3	月	31	日

選択する事業年度を〇↓

事業年度

30,000

千 円

17純資産〜20製造設備額に記入する数値は、

過去２事業年度のうちいずれか（申請日の前事業年度の決算又は前々事業年度の決算）から選択で

きます。

例）申請日の前事業年度の決算を選択した場合、17純資産

〜20製造設備額には、すべて申請日の前事業年度の決算の                                                                                                                                                    数値を記入し、添付書類として、直前年度の決算書を添付してください。

3,000 千 円

17

純資産

（3～15点）

18

年間売上高

（40～60点）

19

流動資産額(A)	流動負債額(B)
40,000 千円	40,000 千円

流動比率(A/B)

（2～10点）

20

21

〔以下の項目は、長野県内に本店を有する事業者のみが対象となります〕

・「製造の請負」を申請する事業者のみが対象

・別ファイル「製造設備額 内訳」も作成が必要

千 円

6,000

※

製造設備額

（３～１５点）

目 概要

保の状況

点) 申請日におけるISO9000シリーズの認証取得

慮の状況 申請日におけるISO14000シリーズの認証取得又はエコアクション点) グラム（xxxいいむす２１等）の認証登録

信州企業評価項目

項			該当する場合〇 （必要な書類は添付）
（１）品質確 ・⻑野県内に本店を有する事業者のみが対象 (2 ・該当する項目があれば、〇をして、確認書類を添付			〇
（２）環境配 ２１もしくは地域版環境プロ (2
（３）障がい者等の雇用状況 （どちらか一方、2点）		雇用義務がある場合	申請日直前の6月1日における障がい者の法定雇用率達成
		雇用義務がない場合	申請日において障がい者を雇用
（４）労働環境の状況 (各1点)		申請日に従業員100人以下の事業者に限る	「次世代育成支援対策推進法に基づく一般事業主行動計画を策定」かつ 「育児・介護休業法に基づく休暇等制度を就業規則に規定している」
		申請日における「社員の子育て応援宣言！」の登録
		「申請日直前4年間に育児又は介護休業を20日以上取得した実績があること」又は「職場いきいきアドバンスカンパニー」の認証取得
		申請日に従業員100人以下の事業者に限る	女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画を策定していること
（５）地域貢献の状況 (2点)		申請日における消防団協力事業所表示制度の認定	〇
（６）SDGsの取組の状況 (2点)		申請日におけるxx県SDGs 推進企業制度の登録

※手引きを参照し、必要な書類を添付して提出してください

34

xx県（株） 登録番号

過去登録した

商号又は名称

記入例

申請書12「契約の種類」で「製造の請負」を申請した事業者は全員提出が必要

9999 令和４・５・６年度用

ことがある事業者のみ記入↑

(要領様式第１号附表)

製造設備額 内訳

営業品目 機 種

どちらかに〇

現在価格

４色印刷	1	〇		1,000	千円	器械装置
４色印刷	1	〇		2,000	千円	器械装置
２色印刷	1	〇		2,000	千円	器械装置
自動紙折	1		〇	1,000	千円	-
					千円

大分類 中分類

9	1
9	1
9	1
9	1

（ 製 造 設 備 名）

オフセット印刷機

（○○社製 型番○○）

オフセット印刷機

（○○社製 型番○○）

オフセット印刷機

（○○社製 型番○○）

紙折機

（○○社製 型番○○）

用途 台数

自己 リース所有

（千円未満は切捨て）

貸借対照xxの科目

13「主な営業品目」で記入した番号を記入

千円

千円

・16「事業年度」で選択した決算時の価格を記入

・リースの機器がある場合は選択した決算時のリース残高が分かる書類を添付

千円

千円

・13「主な営業品目」で「印刷・出版・製本」

(9-1,9-2,9-3,9-4)を申請する場合に記入が必要

・申請者が自社のみで行える印刷の工程を簡潔に記入

合計金額が20「製造設備額」と一致すること

千円

千円

合計 6,000 千円

営業品目「印刷・出版・製本」（９－１，９－２，９－３，９－４）を申請する場合、外注をせずに自社のみで行うことが出来る工程を記載してください。

受注→製作（版下作成・デザイン）→刷版（印刷版の出力）→印刷（オフセット印刷）→製本→納品

※注意事項

（注１） 製造で使用する自社所有の設備及びリース契約による設備が対象です。（製造に使用しない一般事務用機器等は除きます）

（注２）「営業品目 大分類・中分類」は競争入札参加資格申請書（要領様式第１号）の「13 主な営業品目」で記入した番号を記入してください。

（注３）「 現在価格」欄は選択した決算時の設備ごとの価格又はリース残高を記入してください。

（注４） リース残高がある場合は、リース残高が確認できる書類を添付してください。

（注５）「貸借対照xxの科目」は、現在価格千円未満及びリースのものは記載不要です。

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