また、甲の委託する廃棄物が日本工業規格（JIS C0950）に規定する含有マーク等が付されたものである場合には、甲はその表示に関する事項を記載し、乙に情報提供する。
収入印紙
［ 収集運搬・処分用］
産業廃棄物処理委託契約書
平成 年 月 日
排出事業者（甲）
住 所 xxxxxx 0000 xx
氏 名 一般財団法人新潟県地域医療推進機構魚沼基幹病院
病院長 xx x 印
収集運搬・処分業者（乙）
住 所
氏 名 印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
乙の事業範囲
（積込み場所） （荷下ろし場所）
収集運搬業許可番号
燃え殻 | 汚 泥 | 廃 油 | 廃 酸 | 廃ｱﾙｶﾘ | 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 | ゴムくず | 金属くず | |
ガラスくず,コンクリートくず及び陶磁器くず | 鉱さい | がれき類 | ばいじん | 紙くず | 木くず | |||
繊維くず | 動植物性残さ | 動物のふん尿 | 動物の死体 | その他( ) | ||||
特別管理産業廃棄物（感染性産業廃棄物） | ||||||||
(許可都道府県政令市名) （ ） （ ）許可品目（積込み場所・荷下ろし場所に共通の許可品目のみ丸で囲む）
処分業許可番号 (許可都道府県政令市名) （ ）
上記排出事業者甲（以下「甲」という。）と収集運搬・処分業者乙（以下「乙」という。）は、甲の事業場から排出される特別管理産業廃棄物（以下「廃棄物」という。）の収集運搬及び処分に関して、次のとおり契約を締結する。甲と乙とは、本書を２通作成し、それぞれ記名押印の上、その１通を保有する。
（乙の事業範囲及び許可証の添付）
第１条 乙の事業範囲は上記及び別表１のとおりであり、乙の事業範囲を証するものとして、許可証の写しを添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は、速やかにその旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを本書に添付する。
（廃棄物の排出事業場、種類、数量、金額及びその他適正処理に必要な情報の提供）
第２条 甲が、乙に収集運搬を委託する廃棄物の排出事業場、種類、予定数量及び合計予定金額は、別表
１のとおりとする。委託する廃棄物に石綿含有産業廃棄物（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じた産業廃棄物であって、石綿をその重量の 0.1%を超えて含有するもの。ただし、特別管理産業廃棄物である廃xxxを除く。）が含まれる場合には、その旨を別表１の廃棄物の種類欄に併せて記入する。
２ 甲の委託する廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別表１別紙「廃棄物データシート
（ＷＤＳ）」のとおりとする。ただし､両者協議の上で別途、「廃棄物データシート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。
また、甲の委託する廃棄物が日本工業規格（JIS C0950）に規定する含有マーク等が付されたものである場合には、甲はその表示に関する事項を記載し、乙に情報提供する。
３ 甲は、処分を委託する廃棄物が、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条の４第１項第５号から第１１号までに規定する特別管理産業廃棄物に該当するおそれがあるときは、本契約期間内に、別表２の上欄の廃棄物について、その下欄に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検定方法」（昭和４８年環境庁告示第１３号）その他による試験を行い、分析証明書を乙に提出しなければならない。
４ 甲は、本条第２項及び第３項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表３に記載の方法により乙に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、甲と乙とであらかじめ協議の上で定めることとする。
（収集運搬・処分料金及び支払い）
第３条 甲の委託する廃棄物の収集運搬業務及び処分業務に関する契約金額（以下「契約単価」という。）は、別表１のとおりとする。ただし、これによりがたい場合は、甲乙合意の上で、１回あたりの契約単価にすることができる。
２ 甲は、産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）の写しの受領等により、乙が廃棄物を確実に運搬・処分したことを確認したときに、乙に料金を支払う。
（保管）
第４条 乙は、甲から委託された廃棄物の保管を行う場合は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和
４５年法律第１３７号。関連する政令及び省令を含む。以下「法令等」という。）に定める保管基準を遵守し、かつ、第７条第１項に定める契約期間内に確実に処分できる範囲で行う。
（マニフェスト）
第５条 甲は、廃棄物の搬出の都度、マニフェストに必要事項を記載し、Ａ（排出事業者保管）票を除いて乙に交付する。
２ 乙は、廃棄物を乙の事業場に搬入の都度、Ｂ１（収集運搬業者保管）票、Ｂ２（運搬終了）票に必要事項を記載し、Ｂ２（運搬終了）票を運搬終了日から１０日以内に甲に送付するとともにＢ１（収集運搬業者保管）票を保管する。また処分が完了したときは、乙はＣ１（処分業者保管）票及びＤ（処分終了）票に必要事項を記載した後、Ｄ（処分終了）票を処分終了日から１０日以内に甲に送付するとともに、Ｃ１（処分業者保管）票を５年間保存する。
３ 乙は、本契約に係る廃棄物の最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けたときは、甲から交付されたマニフェストのＥ（最終処分終了）票に最終処分の場所の所在地及び最終処分を終了した年月日を記入するとともに、そのマニフェストに係るすべての中間処理産業廃棄物について最終処分が適正に終了したことを確認した後、１０日以内にＥ（最終処分終了）票を甲に送付する。
４ 甲は、乙から送付されたＢ２（運搬終了）票、Ｄ（処分終了）票及びＥ（最終処分終了）票を、Ａ（排出事業者保管）票とともに５年間保存する。
（最終処分に係る情報）
第６条 当該廃棄物に係る最終処分の場所の所在地（住所、地名、施設の名称など）、最終処分の方法及び施設の処理能力は、別表１の最終処分欄のとおりとする。
２ 甲は、乙と最終処分業者等との間で交わしている処理委託契約書、マニフェスト（又は受領書等）及び許可証の写し等により、本条第１項に係る事項の確認を行うこととする。
３ 別表１に記載する最終処分の場所等に変更が生じた際は、乙は遅滞なく甲に通知し、必要な情報を本書に添付しなければならない。
（契約期間及び保存）
第７条 この契約の有効期間は、平成 28 年４月１日から平成 29 年３月 31 日までとする。
２ 甲及び乙は、契約書及び契約書に添付される書面を契約の終了後５年間保存する。
（法令等の遵守）
第８条 乙は、法令等、関係法令及び行政指導等を遵守して、廃棄物の収集運搬及び処分を行わなければならない。甲もまた、排出事業者として法令等を遵守しなければならない。
（甲の義務と責任）
第９条 甲は、乙から要求があった場合は、第２条各項によるもののみならず、収集運搬・処分を委託する廃棄物の種類、数量、性状（形状、成分、有害物質の有無及び臭気）、荷姿、取り扱う際に注意すべき事項等の必要な情報を速やかに乙に通知しなければならない。
２ 甲は、委託する廃棄物の処分に支障を生じさせるおそれのある物質が混入しないようにしなければならない。万一混入したことにより乙の業務に重大な支障を生じ、又は生ずるおそれのあるときは、乙は、
委託物の引き取りを拒むことができる。乙の業務に支障を生じた場合、甲は、処分料金の支払い義務を免れず、他に損害が生じたときは、その賠償の責にも任ずるものとする。
（乙の義務と責任）
第 10 条 乙は、甲から委託された廃棄物を、その積込み作業の開始から乙の事業場における処分の完了まで、法令等に基づき適正に処理しなければならない。この間に発生した事故については、甲の責に帰すべき場合を除き、乙が責任を負う。
２ 乙は甲から委託された業務が終了した後、直ちに業務終了報告書を作成し、甲に提出しなければならない。ただし、業務終了報告書は、マニフェストのＤ（処分終了）票をもって代えることができる。
３ 乙はやむを得ない事由があるときは、甲の了解を得て、一時業務を停止することができる。この場合、乙は甲にその事由を説明し、かつ甲における影響が最小限となるようにしなければならない。
（業務の調査等）
第 11 条 甲は、この契約に係る乙の廃棄物の処理が法令等の定めに基づき、適正に行われているかを確認するため、乙に対して、当該処理の状況に係る報告を求めることができる。
２ 甲は、乙に対し、予告無く処分施設における廃棄物の処分状況等を調査することができる。この場合、乙はその状況について適切な説明をしなければならない。
（再委託の禁止）
第 12 条 乙は、甲から委託された廃棄物の収集運搬・処分業務を他人に委託してはならない。ただし、契約期間中に収集運搬業務にあっては車両が故障した場合等、処分業務にあっては施設の故障等真にやむを得ない理由により、業務を他人に委託せざるを得ない事由が生じた場合は、乙は、法令等で定める再委託基準に従い、あらかじめ甲からの書面による承諾を得て、業務を再委託することができる。
（内容の変更）
第 13 条 甲及び乙は、契約期間、予定数量及び最終処分の場所の変更等については、甲乙協議の上で、変更内容を書面で定め、その書面を本書に添付する。
（機密保持）
第 14 条 甲及び乙は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方に係る機密事項を第三者に漏らしてはならない。
（契約の解除）
第 15 条 甲又は乙は、この契約の当事者がこの契約の条項のいずれか又は法令等の規定に違反するとき、又は甲乙の合意があったときは、この契約を解除することができる。
２ 前項の規定によりこの契約を解除するにあたって、この契約に基づき甲から引渡しを受けた廃棄物の処理を乙が完了していないときは、当該廃棄物を甲乙双方の責任で処理した後でなければこの契約は解除できない。
３ 乙は、甲が第２条各項又は第９条第 1 項の規定により提供した情報により、廃棄物の収集運搬又は処分を適正に行なうことが出来ないと判断した場合は、甲に対し、契約の変更又は解除を申し出なければならない。この場合において、甲は乙に当該廃棄物を引き渡してはならない。
４ 甲及び乙は、相手方が反社会的勢力（暴力団等）である場合又は密接な関係がある場合には、相互に催告することなく、この契約を解除することができる。
（協議）
第 16 条 甲及び乙は、この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令の定めに基づき、誠意をもって協議の上で、これを決定する。
別表１（第１条、第２条、第３条、第６条関係）
排出事業場 番号 | 排出事業場名称 | 排出事業場所在地及び連絡先 | 排出する廃棄物の種類 | ||||||
１ | |||||||||
２ | |||||||||
３ | |||||||||
排出 事業場番号 | 廃棄物の種類（廃棄物データシート番号） | 契約単価（円） | 予定数量 （日・週・月・年） | 乙の事業範囲 | 最終処分右欄の番号 | 最終処分に関する情報 | |||
収集運搬 | 処分 | 処分方法 | 処理能力又は埋立容量 | 施 設 の 所 在 地 | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ① 安定型埋立 （許可品目 ） 所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ②管理型埋立 （許可品目 ） 所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ③ （安定・管理・遮断・再生・他 ）所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | |||||
（ ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | （㎏・l・m3・ｔ） | ||||||
収集運搬・処分別の予定金額 | 円 | 円 | |||||||
契約期間中の合計予定金額 | 円 | 契約期間は第７条記載のとおり | ④ （安定・管理・遮断・再生・他 ）所在地 （住所、施設名等） 方 法 (許可番号 ) 処理能力 (許可期限 ) | ||||||
備考 委託する廃棄物に石綿含産業廃棄物（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じた産業廃棄物であって、石綿をその重量の0.1％を超えて含有するもの。ただし、特別管理産業廃棄物である廃xxxを除く。）が含まれる場合、その旨を該当する廃棄物の種類欄に記入する。 なお、石綿含有産業廃棄物に該当するものは破砕することができない。 | |||||||||
別表２（第２条、第９条関係）
廃 棄 物 の 種 類 | |||
提示する時期又は回数 |
別表３（第２条関係）
廃棄物情報に変更があった場合の情報文書〈廃棄物データシート及び分析証明書〉の伝達方法 | |||
甲の担当者所属氏名及び連絡先 | 別紙〔廃棄物データシート〕のとおり | ||
乙の担当者所属氏名 | |||
文書の伝達方法及び | □ＦＡＸ（ | － － ） | |
伝達先 | □e-mail（ | @ ） | |
（該当欄にチェック） | □郵送（〒 | - | ） |
緊急時の連絡先 | － | － （代表・直通）（内線） | |
営業時間 | ： | ～ ： | |
休業日 | |||
記入上の注意事項
１ 乙の事業範囲
(1) 許可番号欄の（ ）内には、当該許可を受けている都道府県政令市の名称を記入する。
(2) 積込み場所又は荷下ろし場所が複数の都道府県政令市にまたがる場合は、事業範囲の記入欄を必要数追加する。
(3) 許可品目のうち、特別管理産業廃棄物は、種類のみ記入する。
２ 別表１
(1) 廃棄物の種類ごとに廃棄物データシートを作成し、該当するデータシート番号を別表
１の廃棄物の種類欄の（ ）内に記入する。
(2) 委託する廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合、該当する廃棄物の種類欄に、その旨を記入する。
(3) 産業廃棄物の種類ごとに契約単価が異ならない場合は、かっこ括りで記入してもよい。
(4) 契約単価欄は、該当する単位に○印を付ける。なお、１回あたりの契約単価の場合は、
「××円／回（１８リットルポリタンク）」のように記入してもよい。
(5) 予定数量欄は、該当する単位に○印を付ける。また、予定数量は、「××～△△」のように記入しても良い。
(6) 乙の事業の範囲については、この契約に係る事項のみ記入する。産業廃棄物の種類ご との処理方法、処理能力等を記入する。処理能力には、必ず単位を明記すること。また、最終処分欄は、施設所在地、最終処分の方法及び処理能力（埋立面積、埋立容量等）を 記入する。
３ 別表２
第２条第３項の分析証明書の提示については、法令上定められているもののほか、委託する廃棄物によって必要と認められる場合に提示するものについて、記入することができる。
４ 別表３
(1) 乙の担当者は、複数記入してもよい。
(2) 文書の伝達方法を複数選択する場合は、数字等により優先順位を示す。