申請項目：□信用貸款 ■其他 勞工紓困貸款 案源：□客戶自洽□電話行銷□DM □員工/客戶推薦：姓名 □其他：

勞動部勞工紓困貸款專案

消費者貸款申請書

申請項目：□信用貸款 ■其他 勞工紓困貸款 案源：□客戶自洽□電話行銷□DM □員工/客戶推薦：姓名     □其他：   

申請金額：新臺幣        萬元，貸款期限： 年，資金用途： 申請日期： 年 月 日

申 請 人 資 料

基本資料

姓 名： (外籍人士請續填＊)

＊英文姓名： ＊國 籍：□本國籍□其他：

身分證字號： 生日：民國 年 月 日

＊護照號碼：

婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 子女人數：   人

學 歷：□研究所□大學□專科□高中職□其他   ，校名

縣 區鄉 村 路 戶籍地址： 市 市鎮 x 鄰 街 段 巷 弄 號 樓之

現居地址：□同上 □另列如下 ：

現居房屋：□自置(可提供權狀等證明文件) □自置(不提供證明文件)□配偶□父母□其他   □租賃/月租金   元

戶籍電話：( ) 現居電話：( ) 行動電話： Ｅ-mail ：

職業資 料

現任公 司

公司名稱： 營業項目：

統一編號：

公司電話：（ ） 分 機：

職 稱：

公司地址：

年 資：     年

年收入： 萬元

前任

(現任公司未滿半年者請加填此欄) 公司名稱： 營業項目： 職 稱：   年 資 ：   年

公司

個人貸款客戶適合度調查表

填答

智識： □識字(自填) □不識字(填答方式: □協同在場人代填答(關係:   ) □經辦詢答)

方式

語言： □國語 □閩南語 □客家語 □英語 □其他：

收支

月收入:新臺幣 萬元

月支出:新臺幣 萬元

貸款每月應繳金額：新臺幣 萬元

情形

票債信情 形

票據帳戶使用：□未開立 □正常 □一年內有退補紀錄 □退票未註銷張數： □拒絕往來戶

信用卡使用 ：□未申請 □每期全額繳清 □使用循環信用 □強制停卡 □其他

銀行貸款 ：□無借款 □履約正常 □偶有延遲，目前正常 □尚無法正常履約 □催收戶

依上列客戶填寫資料，經本行專人代為試算，加計本次申請金額，試算負債比率為 － ％。

本次申請額度加計所有銀行無擔保貸款 □是 ■否在月收入 22 倍以內。

保證人資 料

基本資 料

姓 名：

戶籍電話：( ) 現居電話：( )

身分證字號： 生日：民國 年 月 日

行動電話：

婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 子女人數：   人

與借戶關係：

縣 區鄉 村 路 戶籍地址： 市 市鎮 x 鄰 街 段 巷 弄 號 樓之

現居地址：□同上 □另列如下

職業資料

公司名稱： 營業項目：

職稱： 年資：   年; 年收入： 萬元

公司電話：（ ） 分 機：

公司地址：

致陽信商業銀行 一、以上所填資料皆屬真實。 二、本人聲明陽信商業銀行（下稱 貴行）已依個人資料保護法第 8 條第 1 項規定履行告知義務：（請擇一勾選）□告知事項已由 貴行交付本人無誤，並本人已了解其內容。□告知事項內容經 貴行向本人說明，本人已了解。 三、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理及利用(含國際傳輸)本人之個人資料，且亦授權 貴行得向前揭機構蒐集本人資料，特此聲明。 四、貴行撥款時，倘經再次查詢聯徵中心後，發現本人有其他新增核准應計入 DBR22 倍規範之授信額度，本人同意 貴行保留核貸與否之權利。(註 DBR22 倍規範係指金融機構對於債務人於全體金融機構之無擔保債務(包括信用卡、現金卡及信用貸款)歸戶後之總餘額除以平均月收入，不超過 22 倍。) 五、貴行為共同行銷建檔、揭露、轉介或交互運用之目的，得將本人之下列資料提供予 貴行之子公司、其他關係企業或與 貴行合作之公司行號，惟本人得隨時要求 貴行終止前開服務。 本人□同意 貴行得提供本人之基本資料(包括姓名、出生年月日、身分證統一編號、電話及地址等資料)予前述子公司、關係企業或與 貴行合作之公司行號。 立書人：              、        □不同意提供基本資料。 立書人：              、        本人□同意 貴行得提供本人之帳務、信用、投資及保險等其他資料予前述子公司、關係企業或與貴行合作之公司行號。 立書人：               、        □不同意提供帳務、信用、投資及保險等其他資料。 立書人：            、        六、申請人聲明提供身分證明如下：□國民身分證□健保卡□駕駛執照□護照□其他：    ，並已填妥「個人貸款客戶適合度調查表無誤」。 ●『未按時依約繳款之記錄，將登錄聯合徵信中心，而影響您未來申請其他貸款之權利』

申請人簽章

協同在場人簽章

保證人簽章

中華民國 年 月 日

中華民國 年 月 日

中華民國 年 月 日

陽信商業銀行履行個人資料保護法第八條第一項告知義務內容

親愛的客戶您好，由於個人資料之蒐集，涉及 臺端的隱私權益，陽信商業銀行股份有限公司（以下稱本行）向 臺端蒐集個人資料時，依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）第八條第一項規定，應明確告知 臺端下列事項，請 臺端詳閱：

一、蒐集之目的：

(一)業務特定目的及代號：022 外匯業務、067 信用卡、現金卡、轉帳卡或電子票證業務、082 借款戶與存款戶存借作業綜合管理、088 核貸與授信業務、106 授信業務、111 票劵業務、126 債權整貼現及收買業務、154 徵信、181 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。遵循美國海外帳戶稅收遵循法需要所為之蒐集處理及利用。

(二)共通特定目的及代號：040 行銷、059 金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用、060 金融爭議處理、

063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用、069契約、類似契約或其他法律關係管理之事務、090 消費者、客戶管理與服務、091 消費者保護、098商業與技術資訊、104帳務管理及債權交易業務、136 資(通)訊與資料庫管理、137 資通安全與管理、157 調查、統計與研究分析、182 其他諮詢與顧問服務。

二、蒐集之個人資料類別：

包括 臺端之姓名、身分證統一編號、性別、出生年月日、通訊方式、國籍、稅籍稅務資料及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容，並以本行與客戶往來之相關業務、帳戶或服務及自客戶或第三人處(例如：財團法人金融聯合徵信中心)所實際蒐集之個人資料為準。

三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(一)期間：1.特定目的存續期間。

2.依相關法令所定(例如商業會計法等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限。(以期限最長者為準)

(二)地區：「個人資料利用之對象」所列之利用對象其國內及國外所在地。

(三)對象：1.本行(含受本行委託處理事務之委外機構)。

2.依法令規定利用之機構。

3.其他業務相關之機構(例如：通匯行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡處理中心、臺灣票據交換所、財金資訊股份有限公司、信用保證機構、信用卡國際組織、收單機構暨特約商店等)。

4.依法有權機關或金融監理機關。

5.客戶所同意之對象(例如本行共同行銷或交互運用客戶資料之公司、與本行合作推廣業務之公司等)。

6.美國聯邦政府財政、稅務機關。

(四)方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。四、依據個資法第三條規定，臺端就本行保有 臺端之個人資料得行使下列權利：

(一)除有個資法第十條所規定之例外情形外，得向本行查詢、請求閱覽或請求製給複製本，惟本行依個資法第十四條規定得

酌收必要成本費用。

(二)得向本行請求補充或更正，惟依個資法施行細則第十九條規定，臺端應適當釋明其原因及事實。

(三)本行如有違反個資法規定蒐集、處理或利用 臺端之個人資料，依個資法第十一條第四項規定，臺端得向本行請求停止蒐集。

(四)依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本行請求停止處理或利用 臺端之個人資料。惟依該項但

書規定，本行因執行業務所必須並註明其爭議或經 臺端書面同意者，不在此限。

(五)依個資法第十一條第三項規定，個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，得向本行請求刪除、停止處理或利用 臺端之個人資料，惟該項但書規定，本行因執行業務所必須或經 臺端書面同意者，不在此限。

五、臺端如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，得向本行客服專線(0800053388、02-77366689)詢問、或親臨本行各營業據點查詢。

六、臺端得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟 臺端所拒絕提供之個人資料及類別，如果是辦理業務審核或作業所需之資料，本行可能無法進行必要之業務審核或作業而無法提供 臺端相關服務或無法提供較佳之服務，如 臺端不提供美國海外帳戶稅收遵循法所需個人資料並同意使用及揭露，於符合美國海外帳戶稅收遵循法或台美政府間關於美國海外帳戶稅收遵循法協議所定之扣繳條件時，本行恐須對帳戶之特定款項扣繳百分之三十之美國稅款，且如經相當期間 臺端仍不提供，本行將可能停止提供 臺端帳戶相關服務，敬請見諒。

（以上為本行依「個人資料保護法」規定，必須向您告知之事項，再次提醒您務必詳閱）

註：臺端得隨時透過本行之服務管道（如電洽本行客服專線、書面或親臨本行各營業據點等）要求停止利用 臺端相關個人資料進行行銷。