ふりがな氏 名 実印 本人との続生年月日 柄（ Ｓ・Ｈ 年 月 ） 日生 住 所 〒 － TEL （ ）
（別記様式第３５号）
令和 年 月 日
公益財団法人群馬県教育文化事業団理事長 あて
私は、高等学校等に入学する前に修学に必要な準備を行うための学資が必要です。
つきましては、下記の条件を守りますので、入学予定先の区分に応じた次の入学準備貸付金を入学前に貸与されることをお願いします。
国公立進学の場合 104,000円（入学一時金50,000円+月額奨学金３ヶ月分54,000円）又は
私立進学の場合 190,000円（入学一時金100,000円+月額奨学金３ヶ月分90,000円）
上記貸付金は、奨学生採用後に貸与される奨学金の一部と相殺されるため、万一、奨学生に採用されなかったとき又は下記の条件を守れなかった場合は、上記の入学準備貸付金を直ちに全額返還することを誓約します。
また、在学学校長を経由して、本年４月に入学する高等学校等の合格通知書（写）又は入学許可証(写）等を提出しなかった場合、本願書を取り下げることに同意します。
なお、入学準備貸付金の返還に関して生ずる全ての紛争処理は、xx地方裁判所又はxx簡易裁判所を専属的合意管轄裁判所とすることに合意します。
記
【条 件】
１ 在学学校長を経由して提出する合格通知書（写）又は入学許可証(写）等に記載された高等学校等に本年４月に在学すること。
２ １の高等学校等に入学後、高等学校等の指定期限までに入学届及び誓約書・保証書を提出する
こと。
予約採用番号 中学校名 | 第 学 | 校 | ３学年 | 号 組 | |
予約採用 候補者本人 | 氏名 | 印 | |||
親権者等 | 氏名 | 印 |
私、連帯保証人は、入学前に貸与された入学準備貸付金（国公立104,000円又は私立190,000円）を借用した本人が、奨学生に採用されなかったとき又は上記条件を遵守できなかった場合は、直ちに全額返還することを連帯して保証します。
連帯保証人（親権者等） ※印鑑登録証明書添付
ふりがな氏 名 | 実印 | 本人との続生年月日 | 柄（ Ｓ・Ｈ | 年 | 月 | ） | 日生 |
住 | 所 | 〒 | － | TEL | （ | ） | |
※ ご記入いただいた情報は奨学金貸与業務（ 返還業務を含む） のみに利用いたします。