Contract
附件1
湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表
填表日期: 年 月 日
机构名称 |
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法定代表人及联系电话 |
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取得执业或营业许可证时间 |
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机构地址 |
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工伤保险业务联系人及电话 |
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额定 床位 |
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机构类别 |
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机构性质 |
①非营利性£营利性£ ②公立£民营£ |
机构 等级 |
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基本医疗保险服务协议机构 |
是£ 否£ |
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门诊 |
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科室: 个,其中工伤特色科室: 个 |
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西药: 种,中成药: 种,草药: 种 |
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住院 |
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病区: 个,其中工伤特色病区: 个 |
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床位: 张,其中工伤特色床位: 张 |
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人员 |
临床医师(人数) |
注册护士 (人数) |
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医技人员 (人数) |
药师(人数) |
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主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
住院医师 |
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西药师 |
中药师 |
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申请前费用情况(上年度) |
门诊 |
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住院 |
辅助器具 |
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门诊 (人次) |
门诊总费用(万元) |
门诊次均费用(元) |
住院 (人次) |
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住院总费用(万元) |
住院次均费用(元) |
人均费用 (元) |
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总费用: 万元 |
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申请内容 |
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__________自愿承担湖南省_________(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险协议医疗机构,并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字: 单位 (盖章) 年 月 日 |
附件2
湖南省工伤保险服务协议康复机构申请表
填表日期: 年 月 日
机构名称 |
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法定代表人 及联系电话 |
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取得执业或营业许可证时间 |
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机构地址 |
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工伤保险业务 负责人及联系电话 |
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额定 床位 |
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机构类别 |
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机构性质 |
①非营利性£营利性£ ②公立£民营£ |
机构 等级 |
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康复用房 |
康复病区面积: ㎡,康复业务用房面积: ㎡,康复治疗室面积: ㎡, 康复功能评定室面积: ㎡,康复支具安装室面积: ㎡ |
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康复床位: 张 |
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人员配置 |
临床医师(人数) |
注册护士 (人数) |
医技人员 (人数) |
药师(人数) |
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主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
住院医师 |
西药师 |
中药师 |
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康复专业执业医师人数: 人 康复治疗师人数: 人 |
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申请前费用情况(上年度) |
门诊 |
住院 |
辅助器具 |
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门诊 (人次) |
门诊总费用(万元) |
门诊次均费用(元) |
住院 (人次) |
住院总费用(万元) |
住院次均费用(元) |
人均费用 (元) |
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总费用: 万元 |
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申请内容 |
__________自愿承担湖南省_________(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险协议康复机构,并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字: 单位 (盖章) 年 月 日 |
附件3
湖南省工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表
单位名称 |
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营业执照注册号 或执业许可证号 |
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所有制形式 |
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职工总数 |
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业务用房面积 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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单位地址 |
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申请办理人 |
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联系电话 |
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___________自愿承担湖南省_________(省本级或***市)工伤保险服务,申请成为工伤保险辅助器具配置协议机构,并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字:
单位 (xx) 年 月 日 |
附件4
医疗、康复机构主要科室设置一览表
机构名称: 填表日期: 年 月 日
科室名称 |
床位数 |
临床医师人数 |
注册护士人数 |
科室负责人 |
联系电话 |
业务范围 |
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附件5
序号 |
申报机构名称 |
地址 |
所有制形式 |
医疗机构类别 |
经营性质 |
务对象 |
注册资金 |
开放 床位 |
职工 人数 |
医院概况及主要特色 |
法定代表人及联系电话 |
市县协议机构(是、否) |
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