一、 依金融消費者保護法第29 條第2 項規定辦理。
二、 本金融服務業 為公平合理、迅速有效處理金融消費爭議，謹此聲明：茲就日後無法與客戶協議解決的金融消費爭議事件，同意依金融消費者保護法之爭議處理程序辦理；對於評議委員會所作本金融服務業應向金融消費者給付特定金額或財產價值之評議決定，在主管機關所核定公告之一定額度以下者，完全接受，絕無異議。
三、 如評議決定超過主管機關公告之一定額度，而金融消費者表明願意縮減該金額或財產價值至上開一定額度以下者，亦在本聲明同意範圍。
此致
財團法人金融消費評議中心
立同意書人：法定代理人：
中華民國 年 月 日